邵逸夫医院内分泌科 王 国兴

 患者，女性， 77 岁  主诉：四肢乏力、纳差一月余  有糖尿病高血压等病史， 5 年前有洛美沙星导 致严重药疹史  门诊化验：血钙 1.08mmol/L ，磷： 1.47mmol/L ，血镁正常，血白蛋白 39g/L  体检 Trousseau 阳性 如何处理？

 甲状旁腺功能  维生素 D 代谢  肾功能  肠道吸收功能  药物  其他激素：甲状腺 GH 肾上腺  肿瘤

 高钙血症 (hypercalcemia) 是指血清离子钙浓度 的异常升高，血清总钙浓度高于 2.6mmo1/L 即为高钙血症。  病因有两大类： PTH 依赖性和非 PTH 依赖性高 钙血症。

 PTH 依赖性高钙血症，占 90% 以上 原发性甲状旁腺功能亢进 恶性肿瘤 PTH-rP 分泌增高 肿瘤骨转移 TNF- α 、白介素等 多发性骨髓瘤 Multiple myeloma

 非 PTH 依赖性高钙血症 维生素 D 中毒 Vit D intoxication 结节病 Sarcoidosis 其他肉芽肿性疾病 Granulomatous disease 1 α- 羟化酶活性增强 噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics 肾功能衰竭 Renal failure 甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism 肢端肥大症 Acromegaly 长期的制动 Immobilization / 失重 Agravity 乳 ( 钙 ) 碱综合症 Milk(Calcium)-alkali syndrome

 与补钙或含钙的制酸药过量有关  钙碱综合征被认为是目前因高钙血症住院的常见原 因之一，为高钙血症的第三大病因，是严重高血钙 的第二大病因  分三期：急性期的特征是易激动、眩晕、淡漠、头 痛、乏力、肌痛和呕吐；中间期为 “Cope 综合征 ” ，包 括急性期症状和结膜炎；慢性期 即 Burnett 综合征， 以软组织钙化为特征，包括结膜炎、带状角膜病、 肌肉骨骼沉积和肾钙质沉着症 Patel AM, Adeseun GA, Goldfarb S. Calcium-alkali syndrome in the modern era. Calcium-alkali syndrome in the modern era. Nutrients Nov 27;5(12):

 不同疾病所致的高钙血症有各自原发病的临床表现  消化系：食欲不振、恶心、呕吐为最常见，伴有体 重减轻，便秘、腹胀、腹痛。高钙血症时胃酸和胃 蛋白酶分泌均增加  泌尿系：高钙血症时，肾浓缩能力降低同时有溶质 性利尿，病人有多尿、烦渴、多饮。长期高尿钙可 致肾钙盐沉着而发生肾结石，钙化性肾功能不全， 进而发展为尿毒症。

 神经系：可损害神经传导，轻者情绪低沉。记忆力 减退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者 有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、低张力、低反射、深 腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。  心血管系：高钙血症可增强心脏收缩，影响心脏传 导，有心动过速或心动过缓，心律紊乱，传导阻滞， 心电图示 Q-T 间期缩短， T 波增宽，血压轻度增高，易 发生洋地黄中毒。

 骨骼：甲状旁腺功能亢进者可有骨痛、畸形、 病理性骨折。  钙沉着于组织器官：眼的钙沉着多见于前房、 球结膜和角膜，为一种白色的微细结晶沉着， 急速发生时球结膜充血、角膜混浊。钙也可沉 着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织 等。

 血钙 >2.6mmol/L.  PTH 水平  查找原发病

治 疗  病因治疗 如恶性肿瘤治疗 结节病、维生素 D 中毒：糖皮质激素  降血钙治疗 低钙饮食 补液、利尿 降钙素 双膦酸盐

 血清白蛋白浓度正常时，血钙低于 2.2mmol/L 时称为低钙血症。  低白蛋白血症时血总钙纠正公式： 正常白蛋白以 40g/L 为参照 白蛋白每降低 10g/L ，则实际的血钙 = 测定的 血钙值 +0.2mmol/L*(40- 实际白蛋白值）

 甲状旁腺功能减退  维生素 D 代谢障碍  肾小管疾病  肾脏衰竭  镁缺乏  急性胰腺炎  药物

症状与血钙降低的速度有关  神经肌肉表现：肌痉挛、指 / 趾麻木、呼吸暂 停。烦躁、抑郁、认知能力减退 搐搦是严重低钙血症的特征  心血管系统：心律不齐心脏传导阻滞。低钙血 症典型 ECG 示 QTc 和 ST 段延长。

 骨骼与皮肤、软组织： 骨痛、骨折、骨畸形（根据病因不同） 皮肤干燥，鳞状脱落，指甲脆和发粗糙

 低钙血症可根据总血浆钙＜ 2.2mmol/L 而诊断。  PTH 、肾功能等

 急性严重低钙血症搐搦：静脉注射钙盐，可用 10% 葡萄糖酸钙 10ml 静脉推注，大于 10 分钟。 但持续仅仅数小时，需重新注射或添加持续 滴注  慢性低钙血症： 口服钙制剂 普通维生素 D 或活性维生素 D

 指血磷低于 0.8mmol/L(2.5mg/dl)

 肠道吸收不足 摄入不足 呕吐、腹泻 氢氧化铝 维生素 D 缺乏 其他

 肾丢失 甲状旁腺功能亢进 肾脏疾病 肾小管缺陷 酒精中毒 利尿药 肾上腺皮质激素 酸中毒 其他

 细胞外转移入细胞内 高度营养不良时进食 呼碱 败血症 急性痛风 胰岛素治疗 维生素 D 缺乏 降钙素治疗等

 严重烧伤  严重失血  大量出汗  急性胰腺炎

 代谢性脑病：激动、神志障碍、木僵、昏迷  肌无力、肌溶解  长期低磷血症可导致低磷佝偻病 / 骨软化

 血磷 <0.8mmol/L  尿磷测定  25 羟维生素 D  PTH  尿液分析

 病因治疗是关键  食物补充：奶、鱼  磷制剂：口服 g/D 静脉 2.5mg/kg 6 小时 中性磷溶液  轻度低磷血症：维生素 D 补充

 指血磷＞ 1. 45mmol ／ L （ 4.5mg ／ dl ）

 肾排磷减少 肾功能衰竭 甲状旁腺功能减退 假性甲状旁腺功能减退 二膦酸盐治疗 肝素应用

 肠吸收增加 含磷酸盐泻剂或灌肠液 维生素 D 过量 肉芽肿病

 转移至细胞外 酸中毒 胰岛素不足 肌溶解 肿瘤溶解 严重创伤 血小板过多 严重高脂血症

 高磷本身无特殊临床表现

 根据血磷 >1.45mmol/L

 针对病因  增加磷排泄：输入盐水 乙酰唑胺  减少肠吸收：碳酸钙  慢性高磷：透析

实验室检查及辅助检查 血 PTH ng/L( 正常 15-65) 25 羟维生素 D 9.7nmol/L ( 正常值大于 75 ） 24h 尿钙 0.6mmol/24h （正常值 ） 24h 尿磷 0.12mmol/24h ( 正常值 22-48) 24h 尿镁 0.68mmol/24h （正常值 ） 肝肾功能正常 甲状腺旁腺 B 超：左侧甲状腺下方多发低回声结节 考虑甲状旁腺来源 头颅 CT 未见异常

诊断：低钙血症 原发性甲旁减 自身免疫性？ 维生素 D 缺乏 处理： 0.9%NS 500ml+10% 葡萄糖酸钙 50ml IG qd*3 天后停用 钙尔奇 D 1# bid ，骨化三醇 0.25ug bid 5 天后复查血钙 2 次正常后出院

 王吉耀主编，《内科学》 8 年制，人民卫生出 版社， 2005  陈灏珠，林果为主编，《实用内科学》 13 版， 人民卫生出版社， 2009  Wilson et al, Williams textbook of endocrinology.11th edition,2011  陈家伦主编，《临床内分泌学》，上海科学技 术出版社， 2011

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