Гнійно-запальні захворювання черевної порожнини у дітей. Лекція №2 Гнійно-запальні захворювання черевної порожнини у дітей.

Гострий апендицит та перитоніт у дітей

Клінічна анатомія Середня довжина 8-10 cм (коливання 2-20 cм) З’являється на 5-му місяці гестації Кровопостачання:a.appendicularis (від a.ileocolica) Венозний відтік: верхня брижова в. системи v.portae. Місце сходження teniae coli є орінтиром для визначення основи відростка

АФО черевної порожнини у дітей Мобільний ілеоцекальний кут Нервові сплетення мають ембріональний характер, їх диференціювання завершується аж до 14 років У новонароджених апендикс має форму конуса без чіткої межі із сліпою кишкою. Апендикулярний клапан нерідко відсутній Низькі пластичні властивості очеревини Висока всмоктувальна здатність очеревини

Сальник тонкий, бідний жировою клітковиною, короткий, до 7-ми річного віку опускається у здухвинну ділянку, що обмежує його участь в адгезивному процесі, у випадку перитоніту цю функцію виконує тонка кишка, що посилює явища злукового динамічного ілеуса.

Будова стінки апендикса: 1- слизова (містить лімфатичні фолікули, які з’являються у віці понад 1 місяць, їх кількість поступово зростає до трьох років. 2a – внутрішній м’зовий шар (циркулярний ) 2b - зовнішній м’зовий шар (поздовжній, дериват taenia coli) 3 – серозна оболонка 4 - mesoappendix 4 2a 2b 1 3

Клініко-морфологічна класифікація апендициту Клініко-морфологічна класифікація апендициту Простий (катаральний) апендицит. Флегмонозний апендицит. Гангренозний апендицит. Перфоративний апендицит.

Простий (катаральний) апендицит. На даній стадії виникають локальні зміни. Відросток гіперемований, набряк стінки у дистальному відділі, визначається ін’єкція поверхневих судин.

Флегмонозний апендицит Відросток збільшений в об’ємі, виражений набряк його стінки та брижі, на поверхні петехії, застійні судини, фібринозно-гнійні нашарування. В черевній порожнині є випіт, прозорий або злегка мутний

Гангренозний апендицит Тромбоз дрібних артерій та вен брудно-зелені або темно-червоні ділянки змертвіння. Ще до розриву відростка виникає багато мікроперфорацій, Кількість випоту в черевній порожнині збільшується, він набуває неприємного запаху

Перфоративний апендицит Прогресусуюча ішемія спричинює перфорацію стінки органа Перфоративний отвір локалізується по вільному краю, де найгірше кровопостачання. Випіт в черевній порожнині гнійний, мутний, із неприємним запахом.

Вік: Апендицит може виникати у будь-якому віці Вік: Апендицит може виникати у будь-якому віці. Середній вік у дітей 6 – 10 років. Рідко виникає у новонароджених, зазвичай діагностується після перфорації. Діти молодшого віку мають високий ризик перфорації, частота якої досягає 50-85%. Стать: Співвідношення хлопчики/дівчатка в середньому 2:1.

Бактеріальна флора апендициту Гострий апендицит є аутоінфекційним захворюванням, що викликається полімікробною флорою товстої кишки Bacteroides fragilis: грам-негативний, облігатний анаероб. Escherichia coli, грам-негативний, факультативний анаероб. Інші анаероби: Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella і Clostridium

Розміщення верхівки апендикса: Типове: точка McBurney (2/3 відстані між пупком і spina iliaca anterior superior) Нетипова локалізація: Ретроцекальний – 74 %; Тазовий – 21 %; Медіальний – 1 – 5 %; Латеральний – 5%; У правому підребір’ї – 2%; Лівобічний – рідко

Класичні клінічні симптоми апендициту (їх поєднання не перевищує 60% випадків) Біль у навколопупковій чи епігастральній ділянці, що переміщується у праву здухвинну ділянку Нудота, блювота Анорексія Абдомінальний біль передує блювоті Субфібрильна температура

Апендицит у грудних (2% випадків) і новонароджених (рідко) дітей Сонливість або неспокій дитини; Здуття живота, Наростаюча блювота з домішками жовчі, Ректальне дослідження в окремих випадках дозволяє виявити локальний біль і інфільтрат гіперемія і набряк черевної стінки напруження м’язів передньої черевної стінки виражене у всіх відділах

Патогномонічні симптоми апендициту Кашлевий симптом (симптом Dunphy): посилення болю у правій здухвинній ділянці при покашлюванні, Щоткіна-Блюмберга (у старших дітей) Симптом дозованої порівняльної перкусії (у малих дітей аналогічний симптому Щоткіна-Блюмберга)Симптом Шуринка Симптом “ручки, ніжки”

Симптом Роузінга біль у правій здухвинній ділянці при пальпації у лівій здухвинній ділянці

Ретроцекальний апендицит При ходьбі виражений поперековий лордоз, у положенні лежачи дещо зігнуте праве стегно Посилення болю при положенні на лівому боці (psoas симптом) і при внутрішній ротації стегна (напруження m. obturatorius)

Ректальне обстеження проводиться у всіх випадках, найбільш інформативним є при тазовому розміщенні відростка

Ознаки деструктивного апендициту Тривалість захворювання з прогресуванням симптомів понад 36 год повторне блювання чи діарея, здуття живота, ослаблення перистальтики, розлита болючість передньої черевної стінки при пальпації, у правій здухвинній ділянці – м’зовий дефанс, висока температура, лейкоцитоз

Лабораторне обстеження Загальний аналіз крові: Лейкоцитоз у 70-90% пацієнтів. Характерний нейтрофільний зсув вліво, кількість юних форм не перевищує 10 % У недоношених частіше лейкопенія Загальний аналіз сечі: промірна лейкоцитурія у випадку, коли запалений відросток прилягає до сечового міхура або сечоводу. Виявлення у хлопчиків10 – 15 лейкоцитів у полі зору, у дівчаток – 20 – 30 свідчить про інфекцію сечових шляхів. Рівень хоріонічного гонадотропіну в сечі (у дівчат-підлітків для виключення позаматкової вагітності)

Диференційний діагноз Інфекційні захворювання, при яких біль у животі найчастіше пов’язаний із спазмом кишечника або його парезом, збільшенням печінки і селезінки, мезентеріальних лімфовузлів (продром вірусного гепатиту, сальмонельоз, ботулізм, дизентерія, лептоспіроз, аденовірусна інфекція, геморагічні гарячки тощо); Харчова токсикоінфекція, Правобічна плевропневмонія Інвагінація Дивертикул Меккеля Хвороба Крона Інфекція сечових шляхів

Місцеві ускладнення апендициту: Апендикулярний інфільтрат Апендикулярний абсцес Апендикулярний перитоніт

Клініка апендикулярного інфільтрату На 3 – 5-ий день від появи перших симптомів апендициту, біль в животі зменшується, утримуються явища інтоксикації, фібрильна температура. Живіт дещо здутий, у диханні відстає права половина. У перші дні - помірне напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини непостійні. Пальпаторно -у правій здухвинній ділянці щільний, різко болючий, обмежено рухомий утвір без чітких меж, різних розмірі Ректально: інфільтрація і болючість правої стінки прямої кишки, іноді ущільнення. У периферичній крові: лейкоцитоз в межах 12 – 15 х 109/л, нейтрофільний зсув вліво і прискорення ШОЕ.

Ознаки формування абсцесу висока температура тіла, гектичними коливаннями температурної кривої, блювання, посилення болю в животі, наростання симптомів подразнення очеревини. живіт здутий, асиметричний за рахунок вибухання його правої половини, можлива гіперемія шкіри. Пальпаторно: - різкий біль в ділянці інфільтрату та флюктуація. У загальному аналізі: крові наростає лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво.

Лікування апендициту Апендектомія: відкрита (класична) та лапароскопічна Антибактеріальна терапія Посиндромна терапія

Переваги лапароскопічної апендектомії зменшення післяопераційного болю, зниження ризику інфікування рани, зменшення терміну перебування дитини у стаціонарі Кращий косметичний ефект

Недоліки лапароскопічної апендектомії Збільшення часу проведення операції Вища вартість Існують протипокази: злуки, променева або хіміотерапія, важка портальна гіпертензія, коагулопатії

“Відкрита” апендектомія: перев’язка брижі апендикса

Відсічення апендикса

Занурення кукси апендикса кисетним швом

Занурена кукса апендикса

Лігатурний метод апендектомії

Класифікація перитоніту За етіологією: інфекційний (мікробний); асептичний (ферментний, хімічний тощо). За механізмом виникнення: первинний вторинний третинний

Клінічні форми перитоніту: відмежований; розлитий (невідмежований). Стадії відмежованого перитоніту: інфільтрат рихлий (несформований); інфільтрат щільний (сформований); Абсцес: Абсцес який дренується або з’єднується з черевною порожниною; ізольований абсцес.

Стадії невідмежованого перитоніту місцевий (характеризується наявністю запальних змін в анатомічній ділянці, що відповідає розміщенню причинного органу (фактора)); розлитий (запальні зміни виявляються в ділянках, анатомічно суміжних з ділянкою розміщення причинного органу (фактора)); загальний (розповсюдження запалення на анатомічно несуміжні ділянки, ознаки паралітичного ілеуса)

Фази перитоніту (згідно класифікації К. С Фази перитоніту (згідно класифікації К.С.Симоняна (1983) із доповненнями клініко-лабораторних ознак, запропонованих узгоджувальною конференцією наукових товариств ряду країн (Чікаго, 1991) Реактивна Токсична Термінальна (зворотна і незворотна)

Реактивна фаза перитоніту порушення моторно-евакуаторної і травної функції шлунково-кишкового тракту; підвищення функцій систем кровообігу і дихання в межах їх функціональних резервів; відсутність ознак порушення обміну речовин (метаболізму); відсутність функціональних порушень центральної нервової системи.

Токсична фаза порушення гемодинаміки і системи дихання внаслідок гіповолемії, дегідратації, централізації кровообігу, зниження вентиляційного об’єму легень; пригнічення функції шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки,внаслідок порушення органної мікроциркуляції; токсико-гіпоксична енцефалопатія, яка проявляється збудженням або церебральною депресією; зміни метаболізму проявляються клініко-лабораторними симптомами субстратно-енергетичного, теплового, гідроіонного дисбалансу, зміною осмолярності, показників кислотно-основного стану.

Термінальна фаза генералізовані розлади гемодинаміки (центральної і мікроциркуляторної) і порушення системи гомеостазу; порушення функції системи дихання; виключення шлунково-кишкового тракту із процесів життєзабезпечення, ниркова, печінкова недостатність, пригнічення загальної та місцевої імунної реактивності; повна дискредитація метаболізму на фоні порушення механізмів регуляції обміну речовин; ураження центральної нервової системи, зміни психіки хворого.

Класифікація перитоніту новонароджених І. За етіологічною ознакою: Перфоративний Неперфоративний ІІ. За часом виникнення: Пренатальний Постнатальний ІІІ. За характером випоту у черевній порожнині Фіброадгезивний Фібринозно-гнійний Фібринозно-гнійний, каловий.

Лікування перитоніту Діагноз перитоніту є показом до невідкладного оперативного втручання. Тривалість передопераційної підготовки визначається індивідуально у кожному клінічному випадку. Вона повинна бути максимально короткою, особливо у дітей із групи ризику, і залежить від глибини вітальних порушень.

Лікування в п/о періоді: 1.Підвищене положення в ліжку; 2.Корекція водно-електролітного обміну; 3.А/Б терапія; 4.Ліквідація парезу кишок; 5.Фізіотерапевтичні процедури(з 3 доби) Взяття на диспансерний облік.