MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON I diverticoli del colon sono estroflessioni di mucosa e sottomucosa attraverso le piccole lacune muscolari,che permettono il passaggio dei vasi alla sottomucosa La sua incidenza aumenta con l’età (il 50% dei soggetti ultrasessantenni ne sono portatori) L’incidenza è maggiore nei paesi industrializzati, forse in rapporto ad una dieta priva di scorie

FISIOPATOLOGIA pulsioni in zone di ingresso dei vasi Alterazione della motilità: formazione di onde non propulsive, che creano concamerazioni ad alta pressione

FISIOPATOLOGIA Tale alterazione della motilità è causa anche dell’ipertrofia della muscolare, che consegue al costante stato di ipertono cui è sottoposta.

FISIOPATOLOGIA Il sigma è il tratto di colon maggiormente interessato da tale patologia in quanto qui, per il minor diametro del lume, la pressione endoluminale raggiunge i picchi maggiori Legge di Laplace P=T/R

ANATOMIA PATOLOGICA Struttura: sono formati da mucosa,sottomucosa e sierosa e sono in stretta relazione con il vaso della rispettiva lacuna vascolare. Al loro interno è contenuto un fecalita. Sede: si formano tra la tenia mesenterica e l’antimesenterica. Il tratto maggiormente interessato è il sigma Tonaca muscolare: appare sempre ispessita per ipertrofia

DIVERTICOLOSI DEL SIGMA

ISPESSIMENTO PARIETALE IN DUE SEGMENTI DI SIGMA AFFETTI DA DIVERTICOLITE

STORIA CLINICA Bisogna distinguere le seguenti fasi della malattia:  Malattia diverticolare non complicata  Malattia diverticolare complicata:  Diverticolite  Perforazione  Stenosi  Fistolizzazione  Emorragia

MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA I SEGNI E I SINTOMI DI TALE SINDROME SONO DOVUTI NON ALLA PRESENZA DEI DIVERTICOLI MA ALLA SOTTOSTANTE ALTERAZIONE DELLA MOTILITA’ COLICA. Alterazioni dell’alvo: stipsi alternata a diarrea Dolori in fossa iliaca sinistra di lieve entità e che regrediscono con l’emissione di gas e feci Mancano i segni dell’infiammazione Questo stadio della malattia non è di pertinenza chirurgica

DIVERTICOLITE È una reazione infiammatoria pericolica dovuta alla microperforazione di uno o più diverticoli Anatomia patologica: a seguito della perforazione il grasso pericolico va incontro ad infiammazione con formazione di piccoli ascessi. Evoluzione: A)Guarigione (i tempi di guarigione sono di 3-6mesi) B)Recidive C)Evoluzione verso gli altri tipi di complicanze (più frequentemente la fistolizzazione)

DIVERTICOLITE QUADRO CLINICO Dolore: Tipo: è un dolore di tipo somatico, qualitativamente simile a quello dell’appendicite (appendicite sinistra) Sede: fossa iliaca sinistra, ipogastrio Peculiarità: refrattario agli antispastici, solitamente assunti dai pazienti per la loro malattia diverticolare. Febbre e leucocitosi Sono sempre costanti, ad eccezione che in pazienti anziani e anergici. Alvo È inizialmente pervio e spesso è presente diarrea e tenesmo. Sintomi vescicali Disuria, pollachiuria, stranguria. Sono espressione del coinvolgimento vescicale da parte del processo peridiverticolitico

DIVERTICOLITE ESAME OBIETTIVO Ispezione: Il paziente è per lo più in buone condizioni generali..Palpazione: - Contrattura di difesa all’emiaddome sinistro, - È presente dolorabilità con manovra di Blumberg positiva. La palpazione di una massa mobile e dolente in fossa iliaca sinistra denuncia lo sviluppo di un piastrone perisigmoideo. Percussione: timpanismo plessico Auscultazione: peristalsi torpida o assente Esplorazione rettale: reazione flogistica del pavimento pelvico o massa pelvica infiammatoria

DIVERTICOLITE MANIFESTAZIONI EXTRADDOMINALI DELLA DIVERTICOLITE DermatologicheGinecologiche Pyoderma gangrenosumFistola colo-uterina Annessite UrinarieGenitali Ostruzione ureteraleEpididimite Fistola colo-ureteralePneumoscroto Tessuti molliNeurologiche Artriti setticheFistola colo-epidurale Fascite necrotizzanteAscessi cerebrali PerinealeVascolare Gangrena di FournierTrombosi della vena femorale Fistole analiTrombosi mesenterica Fistola colo-venosa

DIVERTICOLITE ESAMI STRUMENTALI Rx diretta addome: mostra livelli idroaerei da ileo paralitico Clisma opaco a bassa pressione con gastrografin: può evidenziare le microperforazioni, causa della diverticolite Ecografia: può mettere in evidenza raccolte ascessuali pericoliche TC addome-pelvi: mette in evidenza l’ispessimento della parete colica e del grasso pericolico Esami ematochimici: leucocitosi NEUTROFILA Colon-scopia: da eseguire dopo 3-4 settimane dall’episodio acuto

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica: Endoscopia in Diverticolosi

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica: Endoscopia in Diverticolite

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica: TC La TC può mettere in evidenza i seguenti reperti con una sensibilità del 97%: -Presenza di diverticoli -Infiltrazione infiammatoria del grasso pericolico -Ispessimento della parete colica (>4mm) -Raccolte fluide pericoliche -Ascessi pelvici -Peritonite diffusa o saccata -Fistole tra sigma ed organi limitrofi

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica: TC Diverticolite Fistola colo-vescicale in pz con diverticolite

DIVERTICOLITE TERAPIA BISOGNA DISTINGUERE I SEGUENTI CASI: 1.Primo episodio: in genere la sintomatologia regredisce dopo la somministrazione di antibiotici (metronidazolo-cotrimoxazolo) e digiuno 2.Recidive: in questi casi vi è un rischio maggiore di evoluzione verso una complicanza più grave; c’è quindi indicazione all’intervento chirurgico (almeno il 20% dei casi)

DIVERTICOLITE INTERVENTO CHIRURGICO Viene di solito eseguito in regime di elezione dopo preparazione del colon e profilassi antibiotica: RESEZIONE CON ANASTOMOSI IN UN SOLO TEMPO

PERFORAZIONE QUANDO UN DIVERTICOLO SI PERFORA IL CONTENUTO FECALE ENTRA IN PERITONEO CON TUTTA LA SUA CARICA BATTERICA. IN RELAZIONE AL FATTO SE LA PERFORAZIONE VIENE COPERTA O MENO DAGLI ORGANI VICINI SI HA: PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA ASCESSO PERITONITE PURULENTA PERITONITE FECALOIDE

PERFORAZIONE I vari gradi della perforazione vengono classificati con il sistema di Hinchey: I stadio: ascesso pericolico II stadio: ascesso pelvico III stadio: peritonite diffusa purulenta IV stadio: peritonite diffusa fecaloide

PERFORAZIONE COPERTA (Hinchey I-II) QUADRO CLINICO: il paziente presenta: - febbre persistente- leucocitosi - ileo adinamico prolungato Quasi sempre il dolore è assente in quanto la perforazione viene coperta da strutture prive di innnervazione dolorifica come l’omento. A volte è invece presente una persistente dolenzia in fossa iliaca sinistra. DIAGNOSI STRUMENTALE: ecografia e TC

IMMAGINE TC DI UN ASCESSO PELVICO

PERFORAZIONE LIBERA (Hinchey III-IV) QUADRO CLINICO: il paziente presenta Dolore, localizzato in fossa iliaca sinistra, a comparsa acuta, di tipo continuo; il quale si diffonde poi a tutto l’addome Segni generali della sepsi e poi dello shock settico Ileo adinamico (chiusura dell’alvo, nausea e vomito) ESAME OBIETTIVO: Ispezione: addome ipomobile Palpazione: dolorabilità localizzata precocemente in fossa iliaca sinistra, che si propaga poi a tutto l’addome; addome teso;Blumberg positivo. Auscultazione: addome silente Percussione: ipertimpanismo plessico; scomparsa dell’aia di ottusità epatica.

PERFORAZIONE LIBERA (Hinchey III-IV) DIAGNOSI STRUMENTALE Esami ematochimici: leucocitosi Rx diretta addome: falce d’aria sottodiaframmatica Eco addome: liquido in cavità addominale

PERFORAZIONI DI COLON - TERAPIA La terapia è sempre chirurgica ed eseguita in regime d’urgenza. Le problematiche legate alla scelta dell’intervento da eseguire sono le seguenti: -Il colon non è “preparato” in sede preoperatoria(?) -Vi è contaminazione batterica del cavo peritoneale Vi è in letteratura ancora un dibattito aperto su quale intervento da eseguire. Comunque,per ragioni di sicurezza, la maggior parte degli autori consigliano il seguente atteggiamento: Hinchey I-II: resezione ed anastomosi in un solo tempo + ileostomia di protezione Hinchey III-IV: procedura di Hartmann o resezione-anastomosi e ileostomia di protezione Anastomosi a rischio

PERFORAZIONI DI COLON - TERAPIA Procedura di Hartmann Resezione e anastomosi in tempo unico

PERFORAZIONI DI COLON - TERAPIA Resezione con anastomosi e ileostomia di protezione

PERFORAZIONI DI COLON - TERAPIA Risultati delle varie opzioni chirurgiche La sicurezza nel postoperatorio della procedura di Hartmann si contrappone all’elevata morbilità dell’intervento di ricanalizzazione ed al basso tasso di ricanalizzazioni. Sembrerebbe quindi più sicuro eseguire una resezione con anastomosi in un solo tempo con eventuale ileostomia o trasversostomia di protezione. La conversione di tali stomie è gravata da una minore morbilità in quanto non si ritorna ad operare nel precedente campo operatorio. Tasso di conversione post-Hartmann: 20-50% Deiscenze anastomotiche in conversione post-Hartmann: 4-16% Mortalità in conversione post-Hartmann: 0-2%

PERFORAZIONI DI COLON - TERAPIA Risultati delle varie opzioni chirurgiche Comunque la maggior parte degli autori asserisce che,nonostante tali dati, la procedura di Hartmann rimane nei loro istituti la metodica di scelta in tutti i pazienti in condizioni generali scadenti. Quindi la scelta terapeutica nella perforazione di diverticoli del colon viene generalmente eseguita in relazione a due fattori: -Stato locale della malattia (stadiato con il sistema di Hinchey) -Stato sistemico della malattia (stadiato con il sistema di Mannheim)

Ascesso Diverticolare Pezzo operatorio

Pezzo operatorio: PERFORAZIONE

STENOSI DEL COLON FISIOPATOLOGIA: ripetuti episodi diverticolitici determinano una risposta infiammatoria cronica della parete colica, che a seguito di processi fibrotici diviene stenotica. QUADRO CLINICO: è il quadro dell’occlusione intestinale a localizzazione colica, difficilmente differenziabile da quella da tumore: Dolore peristalticoVomito tardivo Alvo chiuso a feci e gasDistensione addominale DIAGNOSI STRUMENTALE: Rx diretta addome: livelliClisma opaco: stenosi

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Stenosi Diverticolare del Sigma Clisma Colon

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Stenosi Diverticolare del Sigma Pezzo Operatorio

STENOSI DEL COLON -TERAPIA Il paziente giunge all’osservazione medica per una sindrome occlusiva. In relazione al grado di occlusione l’intervento può essere eseguito in emergenza o in regime semi-elettivo. Le problematiche legate alla scelta terapeutica sono le seguenti: -Presenza di una grossa carica batterica e fecale a monte dell’ostruzione colica -Disparità di calibro tra il colon sovrastenotico e sottostenotico -Impossibilità di eseguire una preparazione preoperatoria del segmento sovrastenotico(?) Le possibilità terapeutiche suggerite in bibliografia sono: -Procedura di Hartmann -Resezione ed anastomosi in un solo tempo con preparazione del colon intraoperatoria secondo Dudley -Colectomia totale con ileo-retto anastomosi -Resezione ed anastomosi in un solo tempo con ileostomia di protezione

LAVAGGIO INTRAOPERATORIO DEL COLON secondo Dudley

FISTOLIZZAZIONE È l’evoluzione di un ascesso pericolico che fa aderire tra loro il colon e gli organi vicini, al punto da divenire comunicanti. Gli organi interessati sono: Vescica Utero Vagina Tenue Parete addominale Fecaluria Infezione ricorrenti pneumaturia Materiale fecale e gas dalla vagina Diarrea intermittente, malassorbimento Fistola cutanea

FISTOLIZZAZIONE DIAGNOSI: clisma opaco TC addome TERAPIA: 1.Diversione intestinale provvisoria e successiva resezione 2.Resezione in un solo tempo

EMORRAGIA Può manifestarsi nel 15% dei soggetti con diverticolosi ed in genere l’età media è superiore ai 65 anni. La mortalità è del 20% È spesso un’emorragia massiva ma autolimitantesi nel 70-95% dei casi. Sono necessarie una media di 4 unità di sangue ad episodio. La recidiva è presente nel 25% dei casi CAUSA: erosione dei vasi intramurali adiacenti al colletto del diverticolo per traumatismo cronico da parte del fecalita

EMORRAGIA QUADRO CLINICO: emissione di sangue rosso vivo non accompagnato a dolore se non da un leggero dolore peristaltico DIAGNOSI: 1.Esplorazione rettale 2.Colonscopia (spesso sufficiente a identificare la sede del sanguinamento) 3.Arteriografia 4.Scintigrafia (raramente necessaria)

EMORRAGIA - TERAPIA Embolizzazione superselettiva Il suo impiego, iniziato nel 1972 da Rosch, annovera 139 casi riportati in letteratura. Nell’85% dei casi l’emorragia è stata bloccata. Nel 12% dei casi però la procedura è stata complicata dalla perforazione del segmento ischemizzato e nell’11% vi è stato un nuovo episodio di sanguinamento. Indicazione: pazienti con condizioni generali che controindicano l’intervento chirurgico Chirurgia La resezione segmentaria del tratto colico sanguinante è a tutt’oggi la procedura di scelta. L’intervento chirurgico mirato va eseguito una volta stabilita la sede del sanguinamento. Se risulta impossibile identificare la sede dell’emorragia a causa della presenza di shock, che controindica l’esecuzione della colonscopia, o perché l’endoscopista non fornisce dati certi sulla sua sede sussiste l’indicazione all’esecuzione di una colectomia totale con ileo-retto anastomosi

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica: Endoscopia in Sanguinamento da Diverticoli

MALATTIA DIVERTICOLARE E LAPAROSCOPIA In laparoscopia è possibile eseguire tutte le procedure chirurgiche fin qui descritte. Vantaggi: -Ridotta morbilità -Ridotta ospedalizzazione -Pronta ripresa delle attività quotidiane