우연히 발견된 폐결절환자 증례 호흡기내과 R1 최윤영/ Prof. 박명재 우연히 발견된 폐결절에 대한 환자 증례에 관해 MGR 을 시작하겠습니다 저는 발표를 맡은 레지던트 1년차 최윤영이고 모듈레이터는 박명재교수님이십니다 호흡기내과 R1 최윤영/ Prof. 박명재

주 호소 우측 어깨통증 onset ) 내원 9개월 전 환자이름: 김O경(F/53) 병록번호: 12347706 입원일자: 2013.10.28 현 병력 53/F, 2년 전 타 병원에서 우측 어깨수술 시행 한 적 있는 자로 내원 9개월 전부터 우측 어깨통증 다시 발생하여 본원 정형외과진료 후 폐 결절 발견되어 호흡기내과에 의뢰됨 53세 여자 2년전 타 병원에서 우측 어깨 수술 시행한 적 있는 자로 내원 9개월전 부터 우측 어깨통증 다시 발생하여 본원 정형외과 진료 후 폐 결절 발견되어 호흡기내과에 의뢰되었습니다

과거력 사회력 가족력 Alcohol (-) Smoke (-) DM/HTN/Tb/Hepatitis (- /- /- /-) OPHx (+) Rt. Shoulder operation 2011 사회력 Alcohol (-) Smoke (-) 가족력 None 환자 2011년도 우측 어깨수술 받은 것 외에는 특이병력 없었습니다

계통문진 Back & extremity Rt shoulder pain(+) General Febrile sensation(-) Chill(-) Fatigue(-) Headache(-) Back & extremity Rt shoulder pain(+) Skin Rash(-) Itching(-) Jaundice(-) Cardiac Chest Pain(-) Palpitations(-) Respiratory Cough(-) Sputum(-) Dyspnea(-) Hemoptysis (-) Gastrointestinal Anorexia(-) Nausea(-) Vomiting(-) Diarrhea(-) Genitourinary Flank pain(-) Dysuria(-) Urgency(-) Nervous Dizziness(-) Sensory loss(-) Motor weakness(-) 계통문진 보시겠습니다 환자 Rt. Sholuder pain 외에 Fever, chilling 등의 infection sign 호소 없었고 cough, sputum, dyspnea 등의 URI sx 도 없었습니다

신체검진 Vital sign 120/80 mmHg – 62 /min – 20 /min – 36.3 ℃ Height : 162.9 cm Weight : 62.5 kg BMI : 23.6 kg/m2 General Alert mentality Not-ill looking appearance Skin Rash (-) Striae (-) Pigmentation(-) Petechiae(-) Cyanosis(-) Chest Clear breathing sound s rale Regular heart beat s murmur Abdomen Soft & flat abdomen Td/rTd (-/-) Back&Ext. CVA Td (-/-) Pitting edema (-) Telangiectasis (-) Clubbing (-) 신체검진상에서 V/S stable 하였고 청진상 rale, wheezing 등 특이소견 없었으며 Hypoxemia 에 의한 cyanosis, clubbing 등의 소견도 없었습니다

Initial lab finding CBC Chemistry Urine analysis 5490 /uL – 12.0 g/dL – 36.8 % – 188,000 /uL (seg 66.8%) PT / INR 13.4 sec / 1.05% aPTT 37.1 sec Chemistry TB 0.42 mg/dL BUN/ Cr 20/0.6 mg/dL Prot/ Alb 8.0 / 4.1 g/dL Ca/ P/ Mg 8.7 / 3.2 / 2.0 mg/dL ALP/r-GT 77/16 IU/L Na /K /Cl 143 / 4.0 / 104 mEq/L AST/ALT 18 / 12 IU/L ESR 7 mm/hr Uric acid 3.3 mg/dL CRP <0.3 mg/dL Urine analysis pH 5.5 S.G 1.009 Glucose - / uribilinogen 0.1 mg/dL / Ketone - / protein - RBC / WBC 0~1/ 2~4 Initial lab finding 보시겠습니다 CRP <0.3 이고 WBC 5490 으로 leukocytosis 등의 infection sign 없었고 electolyte 의 imbalance 의 소견도 없었습니다

Chest X-ray Chest X-ray 보시겠습니다. cardiomegaly , CPA blunting 의 소견은 없으나 RML 에 round 하고 smooth margin 에 lobulate 한 경계를 갖는 약 2cm 가량의 solitary nodule 이 관찰되고 있었습니다

Initial EKG HR 59 로 bradycardia 이나 normal sinus rhythm 보이고 있습니다

#1. Lung nodule on RMLZ #2. Rt. Shoulder pain Initial Problems #1. Lung nodule on RMLZ #2. Rt. Shoulder pain problem list로 RML zone 에 2cm 가량의 lung nodule 이 있었고 환자의 주증상인 Rt. Shoulder pain 이 있었습니다

r/o vascular disease, less likely Initial Problems r/oTuberculosis r/o Lung cancer r/o vascular disease, less likely #1. Lung nodule on RMLZ Diagnostic plan> Chest CT, Tumor marker, PCNA Compared with previous CXR Tb-real-time PCR, AFB stain, Sputum culture Pulmonary angiography Therapeutic plan> Surgery, TB medication, Antibiotics Embolization 먼저 첫번째로 Rt 에 nodule 에 대해 먼저 원인이 될 수 있는 질환에 대해서 알아보겠습니다 Lung cancer 로서 malignant 와 benign 에 대하여 생각해 볼 수 있겠고 , tuberculosis 와 같은 infectious granuloma 도 생각해 볼 수 있겠으나 환자 fever, URI Sx 등의 임상증상 없었고 CRP 증가 또는 leukocytosis 등의 infection sign 보이지 않아 lung abscess, 그 외의 inflammation 등의 질환에 대해서도 r/o 해볼 수 있겠습니다. 또한 드문 질환이지만 vascular disease 에 대해서도 감별이 필요할 것으로 보입니다. Diagnostic plan 으로 이전 엑스레이와의 비교, chest CT 시행, tumor marker, sputum Cx 와 TB evaluation, 필요시 PCNA 등이 있겠고 Therapeutic plan 으로 surgery,TB 진단시 TB medication 복용 antibiotics 그리고 혈관 질환시 embolization 등이 있겠습니다.

r/o Adhesive capsulitis Initial Problems #2. Rt. Shoulder pain r/o OA shoulder Rt r/o Adhesive capsulitis r/o Rotator cuff Tear Diagnostic plan> Shoulder MRI with enhancement Check ROM, Bone scan, Arthrography Joint fluid Culture Therapeutic plan> Surgery, Pain control 두번째 problem 으로 우측어깨통증을 생각해 볼 수 있는데 이는 infection 의 가능성과 OA 의 가능성등을 볼 수 있겠고 Bone scan, shoulder MRI, joint fluid culture 등으로 진단해 볼 수 있고 surgery 또는 conservative care 를 할 수 있겠습니다

Clinical course Clinical course 보시겠습니다.

2011-08-04 2013-06-01 환자가 2011 년도 외부 엑스레이 가져와서 비교해 보았습니다. RML 에 2cm 의 nodule 이 이전에도 있었다는 것을 확인해 볼 수 있습니다

CHEST CT 그리하여 시행한 CT에서 RML 에 lobulate 한 경계의 enhance 되는 lesion 이 있고 이에 따라 right pulmonary artery의 dilatation 과 right inferior pulmonary vein 의 dilation이관찰되고 있습니다. 이는 single feeding artery와 drainage vessel을 갖는 Pulmionary arteriovenous malformation 으로 보여지고 있습니다. Nidus의 직경은 18 mm이며 feeding vessle의 diameter는 4 mm로 측정되고 있습니다. 그 외에 lung parenchyme에 이상소견 없습니다. 이는 한 개의 feeding artery 를 갖고 drain vein 이 있는 pulmonary arteriovenous malformation 입니다.

Pulmonary Arteriovenous malformations pulmonary arteriovenous malformation 은 폐의 동맥과 정맥이 직접적으로 연결된 혈관질환으로 right – to- left shunt 로 인하여 hypoxemia, dyspnea, cyanosis 등이 생길 수 있기에 ABGA 와 PFT 를 시행하였고 함께 말초 정맥에서 발생한 embolism 이 동맥으로 넘어갈 수 있고 이로 인하여 infaction 등이 올 수 있기에 embolization 을 시행하기로 하였습니다

Anather lab finding ABGA 7.403 – 42.0 – 89.1 – 96.3 – 25.6 pulmonary arteriovenous malformation 은 폐의 동맥과 정맥이 직접적으로 연결된 혈관질환으로 right – to- left shunt 로 인하여 hypoxemia, dyspnea, cyanosis 등이 생길 수 있기에 ABGA 와 PFT 를 시행하였고 6/3 시행한 PFT 에서 FEV1/FVC 78%, FEV1 107 FVC 112 으로 minimal obstructive pattern 을 보이고 있었습니다 6-minute walking distance test 에서는 404m 의 최소 SPO2 96% 로 normal 소견 있었습니다 ABGA 7.403 – 42.0 – 89.1 – 96.3 – 25.6

Brain MRA 말초 정맥에서 발생한 embolism 이 동맥으로 넘어갈 수 있고 이로 인하여 infaction 등이 올 수 있기에 BRAIN MRA 를 시행하였습니다 abnormal enhancement보이는 병변 관찰되지 않았고. abnormal intracranial vascular lesion 도 관찰되지 않았습니다.

그리하여 embolization 을 하기로 하였고 right pulmonary artery를 selection 하여 angiogram을 시행하였습니다. Feeding artery의 기시부를 selection 하여 amplaz plug(6mm)를 이용하여 embolization 시행함

Seldinger method를 사용하여 right femoral vein을 puncture하였음. Cobra catheter, guide wire를 insertion 하고 right pulmonary artery를 selection 하여 angiogram을 시행함. RML에 pulmonary arteriovenous malformation 소견 관찰되며 right pulmonary artery의 middle lobar branch인 single feeding artery와 drainage되는 vein이 관찰됨. Feeding artery의 기시부를 selection 하여 amplaz plug(6mm)를 이용하여 embolization 시행함.

환자 embolization 시행 후 x-ray 사진입니다.

Clinical course 6 / 1 6 / 2 10/29 10/30 11/07 TSR Rt. 전체적인 clinical course 로 2013년 6월1일우측어깨통증으로 정형외과 입원하여 시행한 initial x-ray 에서 RML 에 nodule 이 있었고 이에따라 6/2 CHEST CT 시행하였으며 환자 dyspnea 등의 임상적으로 증상호소 없어 정형외과에서의 수술전 embolization 시행하기로 하고 퇴원하였으며 2013.10.28 입원하여 10/29 embolization 시행하였고 Rt. Shouler pain 에 대하여는 bone scan 에서 Right shoulder joint의 perfusion과 blood pool이 증가하는 양상으로 right glenohumeral joint에 Arthritis 로 pain control 등의 conservative care 후 OP 계획 후 퇴원하였으며 후에 embolization 시행 후 11.05 OS 로 전과되어 2013.11.07 OA shoulder 진단하에 수술받았습니다. 11/07 TSR Rt. Conservative manage

Pulmonary Arteriovenous malformations Final diagnosis Pulmonary Arteriovenous malformations