Febre na Infância “ Manejo Prático” Doutorandos: Bruno Henrique Davi Nobre Hugo Pereira Rodrigo Garcia

Febre: Elevação anormal da temperatura corporal (tremores, sensação de frio, extremidades frias) Temperatura normal 37  0,5 0 C na região axilar ou + 0,5 0 C por via retal ou sublingual

Febre X Hipertermia Produção de pirógenos Elevação do termostato (Hipotálamo) Diminuição da perda de calor, vasoconstrição periférica, abolição da sudorese

Febre sem Sinais de Localização (FSSL) Febre com menos de 7 dias + História Clínica/Exame Físico cuidadosos não revelam a causa da febre X Febre de Origem Indeterminada (FOI) Febre maior 38,3°C > 8 dias + História Clínica/Exame Físico/Exames Laboratorias não revelam a causa da febre

Bacteremia Oculta: Definida como a presença de bactéria patogênica em cultura de sangue de paciente com febre (>38,3°C) sem foco determinado e bom estado geral.  Faixa etária Principal - 3 a 36 meses

Rev.Chil. Infectol.V4 n1.Santiago.Fev Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia

“ O objetivo principal é definir se existe um processo infeccioso localizado ou determinar se há febre com fonte indefinida.” 1º passo: história clínica e exame físico detalhados; Inicialmente: avaliação da febre em regime ambulatorial; Se a investigação ambulatorial falhar → admissão hospitalar: Revisar a história clínica e o exame físico; Checar os dados laboratoriais disponíveis; Observar a criança em um ambiente controlado.

Faixa etária da Criança Fator de Risco para IBG: RN e <3 meses 1) Características da febre: Início, duração, intensidade (°C), padrão e término; Como a febre foi mensurada; Circunstâncias específicas que antecedem o aparecimento da febre; Avaliar se criança parece doente ou desenvolve qualquer sinail ou sintoma durante o episódio febril; Se responde aos antipiréticos e de que forma; Avaliar se os sintomas constitucionais persistem após a resolução da febre; Se existe sudorese associada.

Padrão de Febre:

+ Sinais/Sintomas associados: Hiperemia conjuntival sem exsudato + alterações na cavidade oral + linfonodomegalia cervical não purulenta + exantema polimorfo + eritema palmo-plantar = doença de Kawasaki; Secreção nasal: sinusite; Queixas gastrointestinais: salmonelose, abscesso intra- abdominal, doença da arranhadura do gato hepatoesplênica ou doença inflamatória intestinal; Dor óssea ou em membros: leucemia, osteomielite ou hiperostose cortical infantil.

Epidemiologia: Contato com pessoas doentes; Exposição a animais, incluindo animais domésticos, animais domésticos na comunidade e animais selvagens; Histórico de viagens (incluindo os locais de residência) desde o nascimento: Locais visitados; Medicações profiláticas e vacinas antes da viagem; Medidas tomadas para evitar a exposição a água e alimentos contaminados; Se artefatos, pedras ou areia de outras áreas foram levados para casa; Exposição a outras pessoas com uma história recente de viagem;

Epidemiologia: Consumo de carne de caça, carne crua ou mariscos crus: brucelose, toxoplasmose, hepatite ou tularemia; História de PICA; Exposição a medicamentos e suplementos nutricionais prévios; História de procedimentos cirúrgicos.

Aparência do paciente (Avaliar sinais de toxemia); Sinais vitais; Medidas antropométricas; É necessária uma avaliação durante o quadro febril: Quão doente a criança parece estar; Determinar o efeito da febre na transpiração e nas frequências cardíaca e respiratória; Sinais ou sintomas associados, como mal-estar e mialgias. Up to date 2011: Approach to the child with fever of unknown origin

Pele e couro cabeludo: Lesões de pele; Se inicialmente não há alterações, o exame deve ser repetido outras vezes; Ausência de suor durante a febre: desidratação relacionada com diabetes insipidus, displasia ectodérmica ou disautonomia familiar. Up to date 2011: Approach to the child with fever of unknown origin

Pele e couro cabeludo: Petéquias: endocardite infecciosa, bacteremia, infecções virais e por Rickettsia; Eritema migratório em doenças transmitidas por carrapatos: doença de Lyme; Erupção macular rosa-salmão: artrite idiopática juvenil (AIJ); Eritema malar: lúpus. Up to date 2011: Approach to the child with fever of unknown origin

Pele e couro cabeludo: Lesões purpúricas: vasculites; Urticária e/ou erupção serpiginosa e eritema na região lateral das mãos e dos pés: doença do soro; Eritema nodoso: neoplasias, infecções, AIJ, lúpus, doença inflamatória intestinal; Dermatite seborréica: histiocitose. Up to date 2011: Approach to the child with fever of unknown origin

Olhos: Conjuntivite bulbar: leptospirose, doença de Kawasaki; Conjuntivite flictenular (com pequenas lesões brancas e elevadas): tuberculose; Fundoscopia anormal: tuberculose miliar, toxoplasmose, vasculites. Up to date 2011: Approach to the child with fever of unknown origin

Seios paranasais: É importante a palpação em caso de coriza persistente ou purulenta; Dor: sugere sinusite; Orofaringe : Hiperemia da faringe sem exsudato: mononucleose infecciosa causada por EBV ou CMV, toxoplasmose ou leptospirose; Abscesso dentário e outras infecções orais e faciais: sinusite, abscesso cerebral, abscesso de mediastino; Hipertrofia gengival ou inflamação e amolecimento ou perda de dentes: leucemia ou histiocitose.

Linfonodos: linfonodomegalia Características como localização, consistência, aderência a planos profundos; Tórax: Ruídos adventícos na auscuta pulmonar; Sopro cardíaco: endocardite infecciosa; Abdome: Hepato/esplenomegalia: Infecções do sistema reticuloendotelial (salmonelose, calazar, etc.); Endocardite infecciosa, malária e etc; Dor à palpação da borda hepática: abscesso hepático, doença da arranhadura do gato.

Sistema músculo-esquelético: Dor óssea: osteomielite, invasão maligna da medula óssea; Sensibilidade muscular: arboviroses, dermatomiosite ou poliarterite; Dor no músculo trapézio pode indicar abscesso subdiafragmático; Hiperatividade dos reflexos profundos: hipertireoidismo.

Genitália/Reto: Cuidadoso exame retal, da genitália externa e exame pélvico (adolescentes sexualmente ativas); Ao toque retal: Dor peri-retal ou massa = tumor ou abscesso pélvico. Up to date 2011: Approach to the child with fever of unknown origin

Para todas as crianças: Hemograma Completo VSH e PCR Hemocultura Radiografia do tórax Teste tuberculínico Eletrólitos séricos, BUN (blood urea nitrogen), creatinina, e enzimas hepáticas EPF Sorologia HIV EAS e Urocultura Suspeita de ITU: Leucocitúria > céls/mm³ ou > 10 céls/campo; Urocultura ( + ): > UFC/mL (cateterização); > UFC/mm³ (jato médio).

Inespecífico; Pode indicar processo inflamatório e/ou progressão de doença Sugerem IBG quando: PCR > 4 mg/dL; VHS > 30 mm/h. PCR → maior sensibilidade e maior VP (IBG/BO); Podem se alterar em condições não-infecciosas.

Alto risco → triagem; Baixo risco → confirmar/descartar pneumonia; Avaliar presença de infiltrados e linfadenopatia Pneumococo: alta prevalência em Bacteremia Oculta

Preditor de infecção bacteriana grave (IBG) quando: Leuco céls/mm³; ou Neut > céls/mm³; ou Bastões > 1500 céls/mm³. Trombocitose → reagente de fase aguda;

Critérios para definir risco de Infecção Bacteriana Grave: Boston Philadelphia Rochester Rochester: Identifica baixo risco em crianças 38,0°C

Aspirado de Medula Óssea ( leucemia, desordens histiocitárias e doenças hemofagocíticas); Sorologias (Sífilis, Tularemia, CMV, EBV, Brucelose, Toxo); FAN (+ de 5 anos com forte história familiar de doença reumatológica); Imunoglobulinas séricas: IgA, IgM e IgG (para crinaças com infecção persistente e recorrente) Baixas: = imunodeficiência Altas: = infecção crônica, doença autoimune

0-28 dias de Vida: Todos RN com uma temperatura retal ≥ 38 º C devem ter hemocultura, urocultura e cultura do LCR, independentemente do aspecto clínico. Radiografia de tórax - sinal ou sintoma de doença pulmonar. Devido às altas taxas de IBG (12%) e alto risco de mortalidade quando não tratada, recomenda-se antibioticoterapia empírica.

0-28 dias Antibioticoterapia: Cobertura para principais patógenos presentes nessa faixa etária: Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e outras bactérias gram negativas, Enterococcus. Listeria Esquemas usados são Ampicilina + gentamicina ou ampicilina + cefotaxima

Aciclovir Administrar em pacientes com vesículas mucocutâneas, pleocitose do LCR e convulsões (60 mg / kg / dia três vezes ao dia). Enzimas hepáticas elevadas constituem outra indicação, pois pode ser um indicador precoce do vírus herpes simplex em RN com menos de duas semanas de idade.

29-90 dias de vida: Pacientes com choro anormal ou temperaturas ≥ 38,5 º C têm um risco maior de apresentar infecção bacteriana grave: Hemocultura, urocultura e cultura do LCR; Radiografia de tórax nos que apresentam sinais de doença pulmonar (FR> 50 respirações/min, estertores, roncos, retrações, chiado, estridor, batimento de asa de nariz ou tosse). Recomenda-se que esses pacientes recebam antibioticoterapia empírica com cefotaxima ou ceftriaxona por via parenteral

29-60 dias + pleocitose no LCR ou leucocitose ≥ /microL ou ITU devem ser admitidas para o tratamento empírico parenteral com antibióticos. + Laboratório normal + RX normal: TT: Ambulatorial (caso possa reavaliado) dentro de 24 horas. O tratamento indicado é Ceftriaxona (50 mg / kg em dose única)

61-90 dias Hemograma + EAS + hemo/uroculturas + RX tórax (se sinais de doença pulmonar) Ao Leucograma: Leucócitos /microL = Necessidade de punção lombar seguido de tratamento com antibiótico parenteral até os resultados das culturas Crianças com um exame de urina anormal devem ser tratados como uma ITU

Seguimento para o tratamento ambulatorial: crianças dias que vão para casa devem ser reavaliadas dentro de 24h; Os pacientes que recebem antibióticos via parenteral na visita inicial devem retornar para uma segunda dose por via IM (por exemplo, a ceftriaxona 50 mg / kg) enquanto se aguardam os resultados da cultura. Nota: Piora do estado clínico e/ou da febre ou hemocultura/ urinocultura positiva em uma criança que permanece febril = Internamento + antb empírica: cefotaxima ou ceftriaxona,

A maioria das crianças com febre podem ter tanto uma infecção autolimitada viral ou a uma fonte identificável de infecção bacteriana. Infecções bacterianas graves que ocorrem em crianças de 3 a 36 meses de idade incluem meningite, pneumonia e infecções cutâneas focais.

Crianças com sinais vitais instáveis ​​ requerem avaliação completa de infecção grave com culturas de sangue, urina. Rx tórax: Feita em pacientes com desconforto respiratório + taquipnéia ou se leucocitose ≥ / microL. Devem ser internadas para receber antibioticoterapia parenteral

Crianças não imunizadas completamente devem ser solicitados: hemograma com diferencial EAS e cultura de urina radiografia de tórax, quando leucocitose ≥ Para aquelas com leucocitose acima de 15 mil está indicada hemocultura

Crianças devem receber antibioticoterapia parenteral enquanto espera os resultados da cultura - dose única de ceftriaxona intramuscular (50 mg / kg) Estes pacientes devem ser revistos para acompanhamento na atenção primária em 24 horas

Crianças completamente imunizadas Para meninas com menos de 24 meses de idade e meninos não circuncisados com <12 meses indica-se cultura Para meninas> 24 meses de idade, meninos não circuncidados > 12 meses e meninos circuncidados> 6 meses de idade não há uma avaliação laboratorial de rotina. Além disso, essas crianças não devem receber tratamento preventivo com antibióticos. Urocultura deve ser obtida em pacientes com história prévia de ITU, com as anomalias urogenital, febre prolongada (> 48 horas) ou achados físicos de ITU.

Seguimento clínico: Crianças com febre por + de 48 horas ou com piora clínica = reavaliação médica; Os pacientes com urocultura + = TTT de acordo com a sensibilidade; Crianças com hemocultura + = reavaliação + manejo baseado em sua apresentação clínica, persistência de febre do agente isolado

Febre sem foco dias Sem toxemia e baixo risco não Interna- HMC,UroC, LCR, ATB sim HMC,Uroc,LCR, Ceftriaxona IM, retorno 24 h Urocultura e EAS osbervar meses Toxemiasim Internar, exames antimicrobianos não Febre < 39 C- retornar em 48 h Febre> 39 c leuc >15000/mm- HMC, Uroc, Ceftriaxona IM, retorna 24 h

Faixa etária de menor risco Bacteremia Oculta < 1% Avaliação clínica e exame físico Aconselhamento da família Orientação a retornar em 48 h ou antes se sinais de piora Se toxemia ou Estado geral comprometido- iniciar investigação e tratamento

Berezin EN, Iazzetti A. Evaluation of the incidende of occult bacteremia among children with fever of unknown origin. BJID 2006;10(6): Brockmann P, Ibarra X, Silva I, et al. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24(1): Machado BM, Cardoso DM, Paulis M, et al. Fever without source: evaluation of a guideline. Pediatr 2009;85(5): UpToDate 2011: Approach to the child with fever of unknown origin; Etiologies of fever of unknown origin in children. Evaluation and management of fever in the neonate and young infant (less than three months of age) Fever without a source in children 3 to 36 months of age