Especificidades das Negociações na Saúde ProfªMeiriele Tavares

Conceitos e nomenclaturas adotadas: Rede credenciada: conjunto de prestadores que compõe a rede de serviços de uma operadora de plano de saúde; Prestadores: hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e demais profissionais diretamente relacionados com a prestação de serviços médicos e assistenciais com as operadoras de plano de saúde; Prestadores pessoa física:médicos e/ou demais profissionais que realizam serviços e te, os seus ganhos financeiros pagos diretamente pelas operadoras de plano de saúde;

Conceitos e nomenclaturas adotadas: Prestadores pessoa jurídica: empresas de prestação de serviços médicos e assistenciais que prestam serviços para as operadoras de plano de saúde; Estabelecimento de saúde: mesmo que prestador jurídico; quando não especificado o tipo de estabelecimento de saúde, considera-se qualquer um, ou seja, hospital, clínica ou laboratório; Operadora de plano de saúde: toda e qualquer empresa que atue na comercialização de panos e seguros de assistência à saúde.

Conceitos e nomenclaturas adotadas: O sistema de saúde privado ou suplementar é uma rede complexa integrada das seguintes:operadoras de plano de saúde, prestadores jurídicos e físicos, clientes e fornecedores de materiais, medicamentos e equipamentos e o governo. Tais partes necessitam estar em sintonia, inclusive com as determinações legais, pois são interdependentes em suas relações.

Conceitos e nomenclaturas adotadas: Cada um desses componentes possui responsabilidades e competências diante do sistema de saúde privado, tais como: – Operadoras de planos de saúde: empresas responsáveis por organizar e comercializar os produtos – planos de saúde – que geram os pagamentos dos serviços médico-assistenciais. São responsáveis por intermediar as relações entre os clientes e a rede credenciada. – Prestadores jurídicos: (Hospitais, clínicas e laboratórios) são responsáveis por prestarem serviços médico-assistenciais aos clientes compradores de contratos de planos de saúde das operadoras.

Conceitos e nomenclaturas adotadas: – Prestadores físicos: geralmente são compostos por médicos, mas também encontramos alguns profissionais como fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, nutricionista entre outros contratados diretamente pela operadora para a prestação de serviços. – Clientes: são os pagadores dos serviços contratados por intermédio das operadoras. – Fornecedores de materiais e medicamentos: empresas responsáveis por comercializar todos os insumos que são agregados à prestação de serviços médico-assistenciais.

Conceitos e nomenclaturas adotadas: – Fornecedores de equipamentos: empresas responsáveis pela comercialização dos equipamentos médico-assistenciais para a rede credenciada. – Governo/Agência: Tem função de regular as ações do sistema de saúde privado (Em tramite passar para o legislativo) – Sindicatos e Associações de classe: têm como função intermediar interesses das classes representativas perante as necessidades de mercado governamentais.

Analisando o complexo da saúde como um sistema, percebemos o efeito dominó de suas relações sendo as partes interdependentes. CLIENTE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PRESTADORES PESSOA FÍSICA PRESTADORES JURÍDICOS SINDICATOS E ASSOCIAÇÕES DE CLASSE

Negociação em saúde Os profissionais que atuam na área de gestão na saúde convivem no seu cotidiano com negociações contínuas, não apenas nas relações entre as operadores de plano de saúde e a rede credenciada, mas nas suas atividades cotidianas. Na área da saúde, muitas vezes, percebemos que as negociações entre as operadoras de planos de saúde/odontológicos e a rede credenciada são tumultuadas, levando a um desgaste nas relações, e a sensação de insatisfação das partes de torna uma característica comum nessa área.

Movimentos na negociação É NECESSÁRIO TER... PARA CHEGAR A... VISANDO ALCANÇAR... FLEXIBILIDADE ACORDO OBJETIVOS CONTROLE DE EMOÇÃO ÉTICA PRINCÍPIOS COMPROMISSO RELACIONAMENTO DURADOURO CAPACIDADE DE CESSÃO

As negociações na saúde são complexas, principalmente quando envolvem a saúde suplementar, tendo em vista que ela sofre a intervenção direta de uma lei específica e de uma agência governamental regulatória. Em muitas dessas as partes envolvidas possuem interesses conflitantes, apesar de estarem numa relação de codependência. As operadoras necessitam da rede de serviços para atenderem aos requisitos contratuais comercializados aos seus clientes, enquanto a rede de serviços necessita dos clientes finais das operadoras dos planos de saúde.

A divergência dessa negociação: – Rede de serviço – novas formas para aumento da receita; – Operadoras – formas de redução dos custos assistênciais; As operadoras são pressionadas pelo aumento de novos atendimentos no rol de procedimentos definidos pela ANS, acarretando aumento de custos sem quem eles possam ser repassados para o consumidor. Por outro lado, mesmo que as operadoras sejam liberadas para repassar esses custos ao beneficiário, este não terá como pagar pelos serviços mais caros.

A rede de serviços é pressionada pelo aumento financeiro contínuo não regulamentado dos materiais, medicamentos e equipamentos além da concorrência e evolução técnico- científica que aponta para melhores práticas e resolutividade dos atendimentos. USUÁRIOS FONTES PAGADORAS REGULAMENTAÇÃO FORNECEDORES DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS HOSPITAIS, CLÍNICAS, LABORATÓRIOS PROFISSINAIS DE SAÚDE

As especificidades Planejamento das Negociações na Saúde – As relações da rede credenciada com as operadores e seguradoras de plano de saúde são estabelecidas a partir das negociações realizadas entre ambas – de um lado a fonte pagadora e do outro o recebedor dos pagamentos dos serviços prestados. – Modelo de ficha de Negociação (Para uso da Operadora de Plano de Saúde):

Data da Negociação: ______/______/______ Identificação do Recurso Nome do prestador: _________________________________________ Localidade do Prestador: _____________________________________ É um recurso já credenciado? ( )Sim ( ) Não Quem efetuou o credenciamento:______________________________ Tempo de credenciamento do Recurso:__________________________ Código do Prestador: ________________________________________ Profissionais de contato do recurso Nome do profissionalCargoTem poder de Decisão ( ) Sim ( ) Não Histórico da última negociação Data da última negociação: ___/___/___ Acordos realizados:__________________________________________ __________________________________________________________ Metas para negociação Situação ideal:_______________________________________________ Mínimo aceitável:____________________________________________

Diagnóstico do Contexto População de usuários na região/cidade:_____________________________________ Quantidade de Prestadores que realizam o mesmo serviço na região/cidade:_______ Principais concorrentes do prestador na região/cidade:_________________________ ______________________________________________________________________ Valores Gastos com esse grupo de prestadores: Nos últimos 12 meses:____________________________________________________ Nos últimos 6 meses:_____________________________________________________ Índice de suficiência da rede:______________________________________________ Diagnóstico qualitativo do prestador Principais elogios dos clientes externos:______________________________________ Principais elogios dos clientes internos:_______________________________________ Principais reclamações dos clientes externos:__________________________________ Principais reclamações dos clientes internos:__________________________________ Diagnóstico quantitativo do prestador Descrição6 últimos meses (do ano corrente) 6 meses (do ano anterior – mesmo período) Faturamento Glosas Acertos de glosas Tempo de permanência (hospital) Custo por usuário Quantidade de Atendimentos

Partes do formulário Identificação do prestador: Conhecer a outra parte do processo de negociação – Pano de Fundo. Profissionais de contato: A pessoa com quem estamos negociando possui poder de decisão?Autoridade maiores evitam o primeiro contato. Histórico da última negociação:Cenário de possíveis tendências. Metas para a negociação: Margem de flexibilidade Diagnóstico do contexto: Poder de negociação da operadora ou do prestador é conhecido pela análise da situação de concorrência em relação à oferta de serviços na especialidade que está sendo negociada.

Partes do formulário Diagnóstico qualitativo do prestador: Informações referentes a qualidade do serviço prestado. Diagnóstico quantitativo do prestador: informações financeiras e quantitativas dos serviços realizados nos últimos meses.

Para uso da Rede Credenciada Data da Negociação: ______/______/______ Identificação do Recurso Nome da Operadora: ______________________________________________________ Percentual de faturamento sobre o faturamento total do serviço____________________ É considerado um plano de saúde de alto impacto para empresa?( )Sim ( ) Não Quem efetuou o credenciamento:______________________________ Tempo de credenciamento com a Operadora:__________________________ Código da Operadora: ________________________________________ Profissionais de contato do recurso Nome do profissionalCargoTem poder de Decisão ( ) Sim ( ) Não Histórico da última negociação Data da última negociação: ___/___/___ Acordos realizados:__________________________________________ __________________________________________________________ Metas para negociação Situação ideal:_______________________________________________ Mínimo aceitável:____________________________________________

Perfil do contrato do plano de saúde Perfil da população atendida neste plano de saúde:____________________________ _____________________________________________________________________ Principais procedimentos realizados para este plano de saúde:________________________________________________________________________________________ Quantidade/média de internações (ou outros serviços):________________________ Quantidade/média de exames:____________________________________________ Quantidade/média de consultas:___________________________________________ Quantidade/média de internações de UTI:___________________________________ Valor médio das internações (ou outros serviços):_____________________________ Tempo médio de permanência:____________________________________________ Tabelas de materiais e medicamentos utilizadas:______________________________ Quantidade de leitos credenciados:________________________________________ Especialidades credenciadas:___________________________________________________________________________________________________________________ Valores ganhos com este plano de saúde: Nos últimos 12 meses:__________________________________________________ Nos últimos 6 meses:___________________________________________________ Qualidade do processo de autorização de procedimentos______________________ Qualidade do processo de auditoria de enfermagem___________________________

Qualidade do processo de auditoria médica_____________________________________ Principais reclamações – dificuldades com esta operadora de plano de saúde _____________________________________________________________________ Principais elogios a esta operadora de plano de saúde:____________________________ ________________________________________________________________________ Diagnóstico global da operadora de plano de saúde Descrição6 últimos meses (do ano corrente) 6 meses (do ano anterior) – mesmo período. Faturamento Glosas Acertos de glosas

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Os principais tipos de contratos de prestação de serviços na saúde envolvem uma ou mais das modalidades de contratação (free for service, diárias globais, capitação ou pacotes). Para cada realidade de negociação sugere-se uma ou outra modalidade. O importante é chegar a um acordo contratual em que ambas as partes se sintam contempladas, sempre prevalecendo a relação ganha-ganha.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Vale ressaltar que todas as negociações na saúde devem ser acompanhadas pelos profissionais envolvidos, tais como administrador, médico, enfermagem e um advogado. Compete a cada profissional contribuir com as observações inerentes às suas áreas. As modalidades mais usuais encontradas no mercado de saúde são:

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Free for service – Modelo mais usual no mercado. – Refere-se as tabelas de serviços, de materiais e medicamentos contratadas com a operadora de plano de saúde. – Foco da negociação: Tudo que estiver previsto no contrato pode ser cobrado. – A conta é estruturada conforme os acontecimentos ocorridos durante a estadia do cliente dentro do serviço de saúde.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Vantagens do Free for service para a rede credenciada: – Pode incluir nas cobranças todos os serviços realizados, desde que estejam definidos no contrato sem um limite preestabelecido; – O risco é transferido na sua totalidade para a operadora do plano de saúde que não consegue controlar seus custos assistenciais de forma proativa.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Desvantagens do Free for service para a rede credenciada: – A cobrança fica com alta vulnerabilidade para geração de glosas, tendo em vista que a auditoria médica e de enfermagem pode realizar contestações dos fatos realizados, mesmo que estejam descritos no prontuário.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Percepção do Free for service para a rede credenciada: – Tem gerado grandes problemáticas para as operadoras de plano de saúde, pois foge dela o controle dos custos assistenciais. – Para controlar essa modalidade contratual, as operadoras costumam utilizar auditorias de enfermagem e médicas.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Diárias globais – Considerada uma tendência na área da saúde. – Compartilha riscos entre operadora de plano de saúde e o serviço contratado. Vantagens das diárias globais para o serviço credenciado – No ato da negociação é possível incluir todos os itens considerados essenciais ao atendimento de um cliente dentro do serviço.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Desvantagens das diárias globais para o serviço credenciado – O serviço de saúde necessitará ter um melhor controle de seus custos, tendo em vista que os valores negociados não serão alterados. – As exceções deverão ter justificativa médica e aceitação da auditoria. Percepção das diárias globais para a operadora do plano de saúde ‾Facilita o controle dos custos assistenciais – possível previsão dos custos.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Capitação – Risco compartilhado entre a operadora e o serviço de saúde. – A operadora usa como referência o custo médio de uma carteira de clientes e repassa esse valor fixo para o serviço contratado. – Compete ao serviço realizar o gerenciamento do recurso com os atendimentos para essa carteira de clientes.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Vantagens da capitação para o serviço credenciado – Recebe um valor fixo independente do número de atendimento, cabendo a ele o gerenciamento. – Com esse valor fixo o serviço pode fazer uma administração de fluxo de caixa mais estável em sua organização. Desvantagens da capitação para o serviço credenciado – Dificuldade em ter um bom recurso de gestão sobre a carteira de clientes.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Percepção da capitação para a Operadora de plano de saúde – Para as operadoras essa modalidade facilita o controle dos custos assistenciais, evitando ocorrer sinistros fora do previsto.

NEGOCIAÇÃO MODELOS DE REMUNERAÇÃO CAPITATION Custo dos procedimentos hospitalares + incidência de casos FEE-FOR-SERVICE Custo da produção dos processos de trabalho PACOTE Custo da produção dos processos de trabalho + protocolos

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Pacotes – Uma das estratégias de negociações entre operadoras de planos de saúde e rede credenciada. – Para o prestador médico-assistencial muitas vezes é interessante não negociar por pacotes e sim manter a negociação free for service pelo fato de que a maior parte dos prestadores ainda não possui controle de seus custos. – Durante a negociação deve-se ficar atento aos reais custos atuais dos procedimentos que estão sendo negociados. Portanto, tenha em mãos relatórios de custos: diárias, taxas e serviços, além de relatórios dos custos por procedimento.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Pacotes – Analise o impacto dessa negociação no corpo clínico – A administração do recurso credenciado deve ficar preparada para as mudanças de posturas necessárias para implementação de pacotes, pois haverá alteração no processo de autorização, cobrança, acompanhamento de custos internos, de padronização e de conduta médica. – Uma das formas de viabilizar esse tipo de negociação é estabelecendo protocolos dos procedimentos clínicos e cirúrgicos aprovados em assembléia geral do corpo clínico e técnico.

Tipos de Negociações entre a Rede Credenciada e as Operadoras de Planos de Saúde Pacotes – Também é importante que sejam padronizados os conceitos e as formas de cobranças de diárias, taxas e serviços hospitalares.

Médico Envolvimento com custo Utilização Racional dos recursos disponíveis Acompanhamento de protocolos previamente definidos Equipes médicas em sinergia e conscientizadas Hospital Enfoque nos custos em detrimento do faturamento Conciliar custos e alta qualidade Desenvolver uma base de informações estatísticas e gerenciais a fim de acompanhar os custos incorridos e fornecer subsídios para tomada de decisão com a direção e área médica Desenvolver planos de treinamento constante para conscientização e envolvimento de toda equipe e o staff médico no processo de custos e qualidade -----Parceria Operadora Primazia pela qualidade de atendimento Controle estatístico e geração de informações confiáveis para tomada de decisões Mudança no enfoque do auditor médico Melhores condições de planejamento Estimular o envolvimento e a participação do médico A mudança de postura nas Negociações por Pacotes

Pontos Fracos Perda do referencial do custo do procedimento, senão houver acompanhamento adequado das contas hospitalares. Atenção para não negociar “pacote” com risco de complicação por conta do hospital. Saber negociar o “pacote”, caso sejam procedimento de maior complexidade, evitando perdas para o hospital. Esclarecer nos contratos todos os itens que fazem parte da negociação, para não gerar dúvidas futuras. Pontos Fortes Redução de tempo para conferência de todos os itens da conta hospitalar. Maior controle dos valores a serem recebidos de cada convênio. Não ocorrência de glosas. Menor desgaste entre o prestador e o convênio. Reavaliação a cada período de três a seis meses, com o convênio, para confirmar parceria. Hospital

Pontos Fracos Se a negociação não for bem feita, gerará dúvidas, dificultando o diálogo entre os parceiros (convênio e hospital). Risco de ocorrerem liberações para eventos desnecessários. Custos mais elevados, caso os exemplos para a confecção do pacote não reflitam a realidade de mercado. Custos mais elevados do que os realmente praticados, caso a negociação não seja bem ajustada. Reavaliar o custo do pacote a cada período preestabelecido para acompanhar os valores reais de cada procedimento. Pontos Fortes Menor tempo despendido para análise das faturas dos credenciados. Maior tempo disponível para analisar as internações mais complexas. Maior tempo para analisar os relatórios de análises e, assim, conhecer o perfil de cada serviço credenciado. Operadora

Composição do custo do pacote – itens que podem ser incluídos Estabelecer quantidades, valores e percentuais de valores para cada um dos itens a seguir: Diárias de enfermaria e apto: para cada pacote negociado deve-se definir o tempo médio de permanência; Taxa de sala dentro do Centro Cirúrgico; Taxa de sala fora do CC: hemodinâmica, ortopedia, oftalmologia, hemodiálise, endoscopia, ambulatorial, quimio e radioterapia; Taxa de serviços; Taxa de equipamentos; Medicamentos padronizados; Materiais padronizados; SADT – diretamente relacionados com procedimentos e padronizados; Exame histopatológico da peça cirúrgica; Corpo clínico participativo; Definir custos do hospital, da unidade de enfermagem (centro de lucro), do procedimento; Custos + Impostos + Contribuições Sociais + Lucro = Preço Final. Útil para as futuras negociações

Composição do custo do pacote – itens que são excluídos UTI Urgência/Emerg ência Complicações ou intercorrências relacionada ou não ao procedimento, longa permanência Cirurgias simultâneas Cirurgias Múltiplas Próteses e órteses Materiais de alto custo ou fora da padronização Medicamentos de alto custo ou fora da padronização SADT de alto custo ou fora da padronização Honorários médicos

Por fim, para definir o preço de cada um dos pacotes negociados, é fundamental ter: PREÇO Organização e informação de custos Protocolo: definição dos itens do procedimento Excluir toda e qualquer complicação ou intercorrência

Exemplo: Pacotes dos procedimentos Médico- Hospitalares DescriçãoQuantidadeCusto Unitário Custo Total ImpostoLucroValor Final Diárias Taxas de Sala Taxa fora de sala Materiais Medicamentos Equipamentos Taxa de Serviços Subtotal Gases Medicinais SADT Honorários médicos Total Geral