DAVID P. GREEN, MD ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ОБЗОР ЗА 40 ЛЕТ

ABRAHAM COLLES конечность после некоторого восстановительного периода снова приобретет полный объем движений, и будет полностью избавлена от боли......конечность после некоторого восстановительного периода снова приобретет полный объем движений, и будет полностью избавлена от боли... Colles ОШИБАЛСЯ!

НЕ ВСЕ ТАКИЕ ПЕРЕЛОМЫ ИМЕЮТ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости - это обычная травма, но далеко не всегда простая! Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости - это обычная травма, но далеко не всегда простая!

Много методов лечения ? Закрытая репозиция ЗРФС Наружная фиксация Артроско пическая репозици я ОРВФ ОРНФ Костная пластика

Методы лечения Какой выбрать? Какой выбрать? Один и тот же метод лечения не может (или не должен) быть использован при лечении всех переломов

УСТАРЕВШАЯ КОНЦЕПЦИЯ Сначала попробуйте закрытую репозицию, и, если не получилось, выполните открытую репозицию Сначала попробуйте закрытую репозицию, и, если не получилось, выполните открытую репозицию Выберите то, что вы считаете ЛУЧШИМ МЕТОДОМ для лечения данного конкретного перелома, и сделайте это сначала!

Общие принципы лечения ипроблемы

Принцип №1 В основном, результаты зеркально отражают восстановление анатомического строения В основном, результаты зеркально отражают восстановление анатомического строения Некачественная репозиция = плохой результат (В большинстве случаев)

ПРИНЦИП №2 Постарайтесь восстановить анатомию Постарайтесь восстановить анатомию Восстановление длины НАИБОЛЕЕ важно

ПРИНЦИП №3 Выберите самый простой метод, который поможет вам достичь успеха Выберите самый простой метод, который поможет вам достичь успеха

Проблема №1 Самым обычным осложнением является ТУГОПОДВИЖНОСТЬ! Это самая распространенная форма RSD!

ПРЕДУПРЕДИТЬ ЛЕГЧЕ,ЧЕМ ЛЕЧИТЬ Ранние движения в свободных суставах (через 3 дня ) Проверка возможных причин боли, которые легко устранить

Ранние осложнения, которые легко устранить Слишком тесные гипс или повязка Острый синдром карпального канала Выраженный отек Инфекция

Отдаленные осложнения У большинства больных с отдаленными осложнениями самой серьезной вляется проблема дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) У большинства больных с отдаленными осложнениями самой серьезной вляется проблема дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) Боль по локтевой поверхности лучезапястного сустава Боль по локтевой поверхности лучезапястного сустава Трудности в восстановлении супинации Трудности в восстановлении супинации

Проблема ДЛЛС в отдаленном периоде Обычно это результат недостаточного восстановления длины лучевой кости Обычно это результат недостаточного восстановления длины лучевой кости Даже несколько миллиметров имеют значение Даже несколько миллиметров имеют значение

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Легко достичь репозиции...

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ...но почти невозможно удержать

Обычный результат Минимальное смещение в гипсе 1 неделя Пока хорошо

Заключительный результат 6 недель День травмы Слишком Слишком поздно! поздно!

ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА Я не использую закрытую репозицию и гипсовую иммобилизацию для переломов со смещением Я не использую закрытую репозицию и гипсовую иммобилизацию для переломов со смещением

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ФИКСАЦИЯ СПИЦАМИ

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ЧРЕСКОЖНАЯ ФИКСАЦИЯ СПИЦАМИ Предпочтительно для внесуставных переломов со смещением Предпочтительно для внесуставных переломов со смещением Существует несколько разных методик

Техника KAPANDJI Спица используется для репозиции отломков

Техника KAPANDJI

Техника KAPANDJI ЛИТЕРАТУРА KAPANDJI KAPANDJI Ann.Chir. 30:903, 1976 Ann.Chir. 30:903, 1976 Ann. Chir Main 6:57, 1987 Ann. Chir Main 6:57, 1987 TRUMBLE et al TRUMBLE et al JHS 23A:381, 1998 JHS 23A:381, 1998

ТЕХНИКА ЗАКРЫТОЙ ФИКСАЦИИ СПИЦАМИ Я предпочитаю закрытую репозицию и фиксацию спицами ПОСЛЕ репозиции отломков Я предпочитаю закрытую репозицию и фиксацию спицами ПОСЛЕ репозиции отломков

40-летний преподаватель колледжа, теннисист

Метод лечения - закрытая репозиция, фиксация спицами

Требуется иммобилизация в течение 6 недель Окно в местах проведения спиц

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Сначала - репозицияСначала - репозиция Используйте спицы Киршнера 1,6 ммИспользуйте спицы Киршнера 1,6 мм 3 спицы проходят через 2 кортикальных слоя3 спицы проходят через 2 кортикальных слоя Тест удаления спицТест удаления спиц (“PINCH” TEST) (“PINCH” TEST) Наличие ЭОПаНаличие ЭОПа

Выполнение закрытой репозиции

Определение точек введения спиц введения спиц

Углы, под которыми вводятся спицы в 2-х проекциях

ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА Идеальное показание для закрытой репозиции и фиксации спицами - это внесуставные переломы у молодых людей с хорошим состоянием костной ткани Идеальное показание для закрытой репозиции и фиксации спицами - это внесуставные переломы у молодых людей с хорошим состоянием костной ткани

Тест удаления спиц 3 недели 4 недели

НЕДОСТАТОЧНО ПРОЧНАЯ ФИКСАЦИЯ Отрицательный результат означает, что следует снова ввести спицы или изменить метод Отрицательный результат означает, что следует снова ввести спицы или изменить метод

ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ С ДЕФИЦИТОМ КОСТНОЙ МАССЫ Фиксация спицами чаще приводит к неудовлетворительным результатам, Фиксация спицами чаще приводит к неудовлетворительным результатам, в данном случае не является методом выбора. Необходимо приступить к следующему методу лечения

Наружная фиксация

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ Подходит для лечения внесуставных переломов при остеопорозе и для многооскольчатых переломов Подходит для лечения внесуставных переломов при остеопорозе и для многооскольчатых переломов

ИСТОРИЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ Первое применение спиц,стержней и гипсовой иммобилизации Первое применение спиц,стержней и гипсовой иммобилизации Behler (1929) Behler (1929) Множество вариантов вариантов

ИСТОРИЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ ROGER ANDERSON ROGER ANDERSON (Seattle, WA), 1933 (Seattle, WA), 1933 “Робот для лечения переломов” “Робот для лечения переломов” “Автоматическая шина” “Автоматическая шина” (сначала были предложены для переломов большеберцовой кости) для переломов большеберцовой кости)

ИСТОРИЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ Аппараты с рамкой, 1944 Аппараты с рамкой, 1944 Вышли из массового употребления из-за проблем с каналами

Далеко не каждая фирма представляет аппараты наружной фиксации!

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ Много аппаратов и методик Много аппаратов и методик Используйте то, что что работает у ВАС!

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ. МОИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ Аппарат “Agee WristJack” -- для большинства больныхАппарат “Agee WristJack” -- для большинства больных стержни и гипс - для остальных пациентовстержни и гипс - для остальных пациентов

ДЛЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Идеальная конгруэнтность необязательна, но... Идеальная конгруэнтность необязательна, но... восстановление длины лучевой кости необходимо !

ПРЕИМУЩЕСТВА СТЕРЖНЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПСОВОЙ ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ Сохранение длины лучевой костиСохранение длины лучевой кости Полный объем движений пальцев кисти и локтевого суставаПолный объем движений пальцев кисти и локтевого сустава Недорогой методНедорогой метод

СТЕРЖНИ В СОЧЕТАНИИ С ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ Впервые Впервые JBJS JBJS до сих пор используется в разных модификациях до сих пор используется в разных модификациях Повязка из стекловолокна

10-15 кратное противовытяжение Стерильные зажимы для пальцев Фиксатор плеча

Дистальный стержень Нет отличий по сравнению с техникой, описанной в статье Нет отличий по сравнению с техникой, описанной в статье 1975 года 1975 года

3/32” (2.4 mm) штифты Штеймана (спогиозные) Полный объем движений 1 пальца 4кортикальныхслоя

Часть штифта возвышается над кожей над кожей

СТЕРЖНИ В СОЧЕТАНИИ С ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ МОДИФИКАЦИИ ПРОВЕДЕНИЕ СТЕРЖНЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ ПРОВЕДЕНИЕ СТЕРЖНЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СТЕРЖЕНЬ Доступ к кости Высверливание отверстия отверстия для стержня

Стерильные повязки в местах выхода стержней

Материал для иммобилизации накладывается толстым слоем То же самое в дистальной области в дистальной области

Вытяжение сохраняется до момента закрепления закрепления повязки повязки Зажимы для пальцев держатся до высыхания повязки

Ладонь полностью освобождается от повязки Сохраняетсяполный объем движения объем движения пальцев пальцев...а также локоть и плечо

ПРЕКЛОННЫЙ ВОЗРАСТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ

Стержни в сочетании с иммобилизацией Для некоторых пациентов - это более подходящий метод, чем аппараты наружной фиксации Для некоторых пациентов - это более подходящий метод, чем аппараты наружной фиксации

Стержни в сочетании с иммобилизацией ЭТО ДЕЙСТВИТЕЛЬНО РАБОТАЕТ при правильном использовании

Выбор метода наружной фиксации Используйте тот метод, который работает у вас – но сначала обязательно изучите его! Используйте тот метод, который работает у вас – но сначала обязательно изучите его!

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ Идеальный метод для лечения открытых переломов с загрязнением тканей Идеальный метод для лечения открытых переломов с загрязнением тканей

48 часов. Рост Serratia Открытая репозиция 3 раза Раны оставлены открытыми

3 года после операции.

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ Избегайте чрезмерной дистракции! Избегайте чрезмерной дистракции!

Чрезмерная дистракция (перерастяжение) ?замедленноесращение Несросшийся перелом перелом Осторожнее!

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ Лучший способ фиксации многооскольчатых переломов для вас - фиксировать с теми ограничениями, которые ВЫ сами определите которые ВЫ сами определите

ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА 1. Многооскольчатые и открытые переломы с загрязненными ранами - Wrist Jack 2. Пожилые больные - стержни в сочетании с иммобилизацией

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ВНУТРЕННЯЯ ФИКСАЦИЯ (ОРВФ)

ORIF (ОРВФ) ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОНГРУЭНТНОСТИ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ - ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОНГРУЭНТНОСТИ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРЕИМУЩЕСТВО - раннее начало движений

ORIF (ОРВФ) Главная проблема - Главная проблема - это нелегко! это нелегко!

ИСТОРИЯ ОРВФ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Непрерывное усовершенствование в течение нескольких десятилетий......но очень мало инновационных идей

AO Forte(Zimmer) Wright “Pi”Synthes Какая ошибка у всех этих пластин?

Эти пластины копируют друг друга 1. Все это - вариации на одну и ту же тему 2. В них не учитываются осбенности линий перелома и строение лучевой кости! 3. Мы продолжаем повторять те же ошибки

ИННОВАЦИИ Две новые концепции последнего десятилетия: Две новые концепции последнего десятилетия: Rob Medoff (Trimed) Jorge Orbay (Hand Innovations)

ТЕХНИКА MEDOFF Первый действительно инновационный метод за последние 40 лет Первый действительно инновационный метод за последние 40 лет

ПОДХОД - “СПЕЦИФИЧНЫЙ ДЛЯ КАЖДОГО ФРАГМЕНТА” Понимание “индивидуальности” перелома Учитываются особенности каждого фрагмента Фиксирован каждый фрагмент

ROBERT MEDOFF Хирург -ортопед с базовой подготовкой по физике Его техника основана на биомеханичесих принципах

Здесь твердый Здесь твердый кортикальный слой кортикальный слой Здесь тонкая метафизарная кость Погружение в рыхлую кость

Улучшенный биомеханический подход Спицы Киршнера- такие же, как при закрытой репозиции и фиксации спицами “ Лучевая пластина со стержнями” обеспечивает опору для кортикального слоя, предотвращает оседание

ТЕХНИКА MEDOFF Ключевая концепция- Ключевая концепция- “специфичность для каждого фрагмента” “специфичность для каждого фрагмента” Его главное достижение - позволить нам синтезировать такие переломы более точно и аккуратно

Лучевая колонна Локтевой угол ( “ die punch ” ) Ладоннаяповерхность Дорсальная стенка “” “ специфичность для каждого фрагмента ”

ТЕХНИКА MEDOFF Технические особенности Технические особенности

ДОЛГИЙ ПУТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ начался с простого

ДОЛГИЙ ПУТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ “Если вы не фиксируете переломы, которые не нуждаются в остеосинтезе, то у вас не будет достаточного опыта, чтобы оперировать те переломы, для которых это необходимо”. “Если вы не фиксируете переломы, которые не нуждаются в остеосинтезе, то у вас не будет достаточного опыта, чтобы оперировать те переломы, для которых это необходимо”. Martin Allgower Martin Allgower основатель AO основатель AO

“Простой” случай Локтевая колонна “die punch” Пациент 54 лет Лучевая колонна

Пластина со спицами с лучевой стороны Пластина со спицами с локтевой стороны

Техника ORBAY Пластина с угловой стабилизацией (ладонная) с блокирующими винтами Пластина с угловой стабилизацией (ладонная) с блокирующими винтами Hand Innovations Ладонная пластина, разработанная для тыльных переломов

Техника ORBAY Приобрела популярность в США Приобрела популярность в США Разработано множество подобных пластин Разработано множество подобных пластин

Будущее Возможна комбинация техники Medoff и Orbay

Костная пластика

При лечении многооскольчатых переломов в большинстве случаев требуется костная пластика При лечении многооскольчатых переломов в большинстве случаев требуется костная пластика (По мнению Diego Fernandez (По мнению Diego Fernandez - во всех случаях) - во всех случаях)

Аутопластика - лучший способ Гребень подвздошной кости - очень болезненная область

Бугристость GERDY’S X Линия сустава

Аллопластика - хороший способ, следующий после аутопластики Заморозженные лиофилизированные трансплантаты Заморозженные лиофилизированные трансплантаты Стерилизованные облучением Стерилизованные облучением Различных размеров и формы

Альтернатива костной пластике? В идеале В идеале Остеогенные клетки Остеогенные клетки Остеоиндуктивная ткань Остеоиндуктивная ткань Остеокондуктивная ткань Остеокондуктивная ткань Структурная интеграция Структурная интеграция Идеальный вариант не существует

Альтернатива костной пластике В США - много разных видов. В США - много разных видов. Очень дорого Очень дорого

The · Hand · Center of · San · Antonio