MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO – ESOFAGEO (MRGE) UN COMPLESSO DI SINTOMI E DI LESIONI ESOFAGEE, ENDOSCOPICHE ED ISTOLOGICHE CAUSATE DALLA RISALITA NEL LUME ESOFAGEO DI MATERIALE DI PROVENIENZA ENDOGASTRICA.

MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO CON ESOFAGITE SENZA ESOFAGITE NERD ESOFAGO IPERSENSIBILE

CAUSE DI REFLUSSO GASTROESOFAGEO Condizioni anatomiche - ernia jatale Malattie sistemiche - collagenopatie, amiloidosi, diabete, disordini endocrini e metabolici Farmaci - broncodilatatori, miolitici, anticolinergici e progesterone Abusi dietetico voluttuari - caffè, the, cioccolato, alcool, menta lipidi e CO2 Pressione endogastrica - obesità, ascite e lesioni organiche Interventi chirurgici - miotomia

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MRGE SINTOMI TIPICI SINTOMI ATIPICI COMPLICANZE PIROSI RIGURGITO ESOFAGEI EXTRAESOFAGEI ESOFAGEE EXTRAESOFAGEE DISFAGIA ODINOFAGIA DOLORE TORACICO TOSSE CRONICA RAUCEDINE ASMA GLOBO EPIGASTRALGIA INSONNIA ESOFAGITE ULCERA PEPTICA EMORRAGIA STENOSI BRACHIESOF. BARRETT CARCINOMA EROSIONI DENTALI OTITE MEDIA FARINGITE LARINGITE CARCINOMA LARINGE POLMONITE FIBROSI INTERSTIZIALE

TEST DIAGNOSTICI NELLA MRGE Esofagogastroduodenoscopia Rx esofago stomaco Ph – Metria/24h con indici sintomatici Test di Bernstein Scintigrafia esofagea Manometria esofagea PPI test

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Esame di prima scelta per la diagnosi di esofagite, della sua gravità e delle complicanze (ulcera, stenosi, metaplasia di Barrett e cracinoma). Un’endoscopia negativa non esclude la presenza di MRGE. Permette il prelievo bioptico. Permette di monitorare l’efficacia della terapia medica e chirurgica sulla base di parametri oggettivamente documentabili.

INDICAZIONI ALLA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA NEI PAZIENTI CON MRGE Esclusione delle neoplasie esofagee nei pazienti con sintomi di allarme: DISFAGIA - CALO PONDERALE – ANEMIA Pazienti con sintomi tipici o atipici che non rispondono al trattamento ex-iuvantibus o recidivano alla sua sospensione. Sintomi di lunga durata non ancora indagati in soggetto con età > 45 anni. Follow-up delle complicanze.

RADIOLOGIA Ruolo limitato nella diagnosi del reflusso G –E. Manovra di Valsalva (Test provocativo) evidenzia il reflusso nel 25 – 71 % dei pazienti sintomatici ma anche nel 20% dei controlli. Studio accurato della regione esofago – gastrica, ernia jatale (dimensioni, riducibilità) e paraesofagea. Per la diagnosi di esofagite specificità alta (86 – 98%), sensibilità relativa al grado di esofagite. Tecnica migliore per definire la sede e l’estensione delle stenosi esofagee. Esame di scelta nel paziente disfagico.

SCINTIGRAFIA ESOFAGEA Può dimostrare il reflusso. Radioattività nel torace indicativa di aspirazione. Impiegata per la diagnosi di asma secondaria a reflusso soprattutto nei bambini. Utilità limitata dal carattere intermittente del reflusso e dall’esposizione alla radioattività.

TEST DI PERFUSIONE ACIDA (BERNSTEIN) Valuta la sensibilità esofagea all’acido. Determina l’origine esofagea del dolore toracico. Ampiamente impiegato nel passato, nell’attuale pratica clinica è stato superato dalla ph – metria esofagea con il calcolo degli indici sintomatici.

PH-METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE Valuta l’esposizione della mucosa esofagea all’acido nell’arco di 24 ore. Consente di stabilire la distribuzione temporale degli episodi di reflusso in rapporto a diversi periodi della giornata. Consente la correlazione tra sintomi e l’evento reflusso. Test gold standard per la diagnosi di MRGE (sensibilità 79 – 95%, specificità 85 – 100%).

INDICAZIONI CLINICHE ALLA PH-METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE Sintomi atipici di reflusso. Mancata risposta alla terapia medica. Valutazione pre e post chirurgia antireflusso

MANOMETRIA ESOFAGEA Valuta l’attività funzionale dell’esofago (tono basale del LES e capacità peristaltica del corpo esofageo) Non utile per la diagnosi di SRGE. Necessaria nella valutazione preoperatoria dei pazienti candidati alla terapia chirurgica (aiuta la scelta dell’ intervento chirurgico individuando ad esempio la presenza di grave compromissione della peristalsi) e quindi migliorare i risultati post-operatori.

ESOFAGO DI BARRETT DEFINIZIONE E’ la presenza di epitelio colonnare con metaplasia nell’esofago distale oltre 3 cm dalla giunzione esofago gastrica. Recentemente si si è proposto di considerare come EdB tutte le forme in cui è presente metaplasia di tipo intestinale anche se sotto i 3 cm (la sola a rischio di cancerizzazione) pertanto si distingue: EdB corto: presenza di metaplasia intestinale specializzata per una lunghezza inferiore ai 3 cm dalla giunzione esofago gastrica. EdB lungo: supera i 3 cm di lunghezza dalla giunzione esofago gastrica.

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLE MRGE MISURE GENERALI: - modificare abitudini di vita, - evitare farmaci che riducono la pressione del LES, - evitare farmaci con azione lesiva sulla mucosa esofagea. FARMACI: - procinetici - antiacidi - antisecretori INTERVENTO CHIRURGICO

MISURE GENERALI PER LA RIDUZIONE DEL REFLUSSO Riduzione alimentare dei grassi Riduzione del peso corporeo Alzare la testata del letto di circa 10 cm per diminuire il reflusso notturno Pasti piccoli e regolari Corretta masticazione dei cibi ( controllo che la dentatura sia in regola ) Aspettare 3 ore dall’ultimo pasto prima di coricarsi Evitare bevande calde e alcolici prima di andare a dormire Evitare di assumere bevande gasate e troppi liquidi ai pasti Sostituire ed evitare farmaci che riducono la pressione del LES (FANS, nitrati, antidepressivi,calcio-antagonisti, teofillina) Sospensione dei farmaci che danneggiano la mucosa esofagea (potassio a lento rilascio, tetracicline, Sali di ferro, FANS, alendronato) Sospensione del fumo di sigaretta Evitare l’attività fisica intensa (specie dopo i pasti).