Malaria Dr. Masood Ziaee Professor of Infectious Diseases
علل اساسي گسترش بيماري مالاريا در سالهاي اخير: افزايش مقاومت انگل مالاريا به داروهاي ضد مالاريا افزايش مقاومت پشه آنوفل نسبت به حشره كش ها تغييرات اكولوژيك و آب و هوايي در كره زمين افزايش مسافرت هاي بين المللي به مناطق مالاريا خيز
این بیماری بوسيله ي : آنوفل ماده (خونخوار) منتقل مي گردد.
در این بیماری گلبول های سرخ تحت هجوم قرار می گیرند. گلبول انگل زده
در ايران 7 گونه آنوفل ناقل مالاريا وجود دارد ناقل بيماري مالاريا: پشه آنوفل ماده ( به طول 3 تا 10ميليمتر ) (Female Anopheles sp. mosquito) در ايران 7 گونه آنوفل ناقل مالاريا وجود دارد
آنوفل ماده طي 2تا 3 روز صد تخم ميگذارد و براي هربار تخمگذاري نياز به خونخواري دارد. آنوفل هاي نر از شيره گياهي تغذيه نموده و در انتقال مالاريا نقشي ندارند.
درجه ي حرارت مناسب براي رشد پشه؟ بين 16 و 30 درجه ي سانتي گراد
رطوبت مناسب براي رشد پشه؟ رطوبت 60%
ارتفاع مناسب براي رشد پشه؟ زير 2000 متر
زمان مناسب براي گزش پشه؟ غروب آفتاب سپيده ي صبح
عادت تخم ريزي؟
آب هاي جاري A.Fluviatilis
آب هاي شور A.Sandaicus
چاه چشمه قنات مخازن آب A.Stephensi
ناقل بيماري مالاريا: پشه هاي آنوفل در اكثر كشورهاي مناطق معتدله و حاره و هرجا كه زيستگاه مناسب لاروي وجود دارد يافت ميشوند .اين پشه ها در شب فعال و خونخواري كرده و در عرض روز در مناطق تاريك و مرطوب مخفي ميشوند . پشه هاي آنوفل مناطق روستائي را ترجيح ميدهند ولي اين حشرات قادرند در طي يك شب چندين كيلومتر پرواز نموده و در شهرها در داخل چاه، كانالها و حوضچه هاي آب تخمگذاري نمايند .
مراحل زندگي پلاسموديوم عامل بيماري مالاريا در كبد ( خارج گلبولي) 6تا 16 روز 1 - شيزوگوني ( غير جنسي) در بدن انسان 8 تا 19 روز تشكيل هيپنوزوئيت تنها در ويواكس و اواله در خون ( داخل گلبولي) 48تا 72 ساعت تشكيل شيزو نت خوني و يا گامتوسيت 2 - اسپروگوني ( جنسي) در بدن پشه ناقل 8 تا 30 روز در معده مياني پشه 8 تا 30 روز
ااسيست اسپورزوئيت ااكينت زايگوت خونخواري آنوفل چرخه ي حياتي در بدن پشه گامتوسيت ماده زايگوت خونخواري آنوفل گامتوسيت نر ااسيست اسپورزوئيت ااكينت
چرخه ي حياتي انگل مالاريا در بدن انسان
Life Cycle
براي ايجاد عفونت تعداد 10 انگل لازم است. براي ايجاد عفونت تعداد 10 انگل لازم است.
وقتي در هر سي سي خون سه گامتوسيت وجود داشته باشد. چه موقع خون عفونت زاست؟ وقتي در هر سي سي خون سه گامتوسيت وجود داشته باشد.
سیربالینی
علائم بيماري مالاريا : دوره نهفتگي ( كمون ) تعريف : از زمان ورود اسپروزوئيت به بدن تا زمان ايجاد اولين علامت بيماري بستگي به نوع انگل، روش انتقال و سابقه ايمني فرد دارد. در روش انتقال خون و يا سوزن آلوده اين دوره كوتاهتر و در افراد نيمه ايمن طولاني تر است. فالسي پاروم = متوسط 12 تا 14 روز حداكثر يكسال ويواكس و اواله = 14 تا 60 روز حداكثر چند سال مالاريه = حدود 35 روز حداكثر چند سال
بيماري به صورت حملات پريوديك ايجاد مي شود و چهار مرحله دارد. Cold Stage Hot Stage Sweating Stage Chronic Stage
علائم بيماري مالاريا : علائم عمومي اوليه احساس ناخوشي درد عضلاني تب خفيف تا متوسط نامنظم احساس ناخوشي درد عضلاني سستي و خستگي سر درد احساس سردي درد شكمي و استفراغ
مرحله اول ( لرز ) : علائم بيماري مالاريا : علائم حمله كلاسيك مرحله اول ( لرز ) : لرز بحدي شديد است كه حتي تختخواب بيمار هم تكان ميخورد . خشكي پوست كبودي انتهاي دست و پاها از اختصاصات اين مرحله است. نبض سريع ولي چندان پر نيست. ممكن است بيمار دچار سردرد حالت تهوع و استفراغ شود . اين مرحله ممكن است 15 دقيقه تا يكساعت و گاه دو ساعت به طول انجامد .
لرز شديد به علت آزاد شدن مروزوئیت ها و رنگدانه ها در خون
مرحله دوم ( تب ) : علائم بيماري مالاريا : علائم حمله كلاسيك علائم بيماري مالاريا : مرحله دوم ( تب ) : پس از قطع لرز، بيمار دچار تب شده و احساس حرارت مينمايد . تب ممكن است تا 41 درجه سانتيگراد يا بالاتر افزايش يابد و همراه با آن سرخي و احتقاق صورت و چشم، خشكي پوست ، نبض تند، سردرد، خشكي زياد، عطش ،تهوع و گاه استفراغ ديده ميشود . مدت اين مرحله در حدود 8 ساعت به طول مي انجامد.
به علت واکنش بدن در مقابل لرز تب بالا به علت واکنش بدن در مقابل لرز
مرحله سوم (تعريق) : علائم بيماري مالاريا : علائم حمله كلاسيك علائم بيماري مالاريا : مرحله سوم (تعريق) : بيمار به سرعت دچار تعريق شديد ميگردد. تعريق ابتدا از صورت و دستها شروع ميشود و سپس از كليه منافذ بدن انجام ميگيرد، به نحوي كه لباسها و ملحفه خيس و مرطوب ميشود. اين مرحله بطور معمول يك تا 5 ساعت بطول مي انجامد .
علائم بيماري مالاريا: علائم بين حملات علائم بين حملات علائم بيماري مالاريا: در اين مرحله بيمار كم و بيش به حالت عادي برگشته و ميل به كار و انجام زندگي عادي مينمايد. بيمار تاحدي رنگ پريده ضعيف و ناراحت بنظر ميرسد .اشتهاي او كم شده است . طول دوره بين حملات فالسي پاروم = متوسط 12 ساعت ويواكس و اواله = 36 ساعت مالاريه = 60 ساعت
علائم بيماري مالارياي بدخيم: علائم بيماري مالارياي بدخيم: بزرگي طحال سقط جنين لاغري خونريزي زير پوستي كاهش هوشياري و تشنج يرقان
عوارض بيماري مالارياي بدخيم: - مالارياي مغزي : علائم : اختلال هوشياري ، تشنج ، كوما شدت علائم وابسته به : ويرولانس انگل ، پاسخ ايمني ميزبان ، فاصله زماني شروع علائم و آغاز درمان مرگ و مير : بدون درمان 100% ، با درمان 15 تا 20% ميزان ناتواني : 10تا 20%
- نارسايي كليه : عوارض بيماري مالارياي بدخيم: عوارض بيماري مالارياي بدخيم: - نارسايي كليه : علائم : اوليگوري ، آنوري ، هموگلوبينوري علل: هيپوولمي ، هموليز ،هيپوكسي ناشي از كم خوني و اختلالات مويرگي - ادم ريوي و سندرم ديسترس تنفسي بالغين : شايع در زنان حامله و نادر در اطفال علائم : تنگي نفس شديد و سيانوز علل : تخريب گلبولهاي قرمز در ريه و افزايش نشط عروقي ريه در اثر ترشح سايتوكين ها ميزان مرگ و مير : 15%
عوارض بيماري مالارياي بدخيم: عوارض بيماري مالارياي بدخيم: - هيپوگليسمي : علائم : تعريق ، كاهش هوشياري علل: كاهش ذخيره گليكوژن كبدي، مصرف گلوكوز توسط انگل در خون، اثر TNF آلفا ، مصرف كينين - كم خوني و خونريزي: علائم : رنگ پريدگي شديد ، خونمردگي در پوست ، خونريزي هاي ريز زير جلدي، خونريزي گوارشي
عوارض ديگر بيماري مالاريا : - پارگي طحال: شايع در مالارياي ويواكس علائم : درد ناگهاني شكمي ، ايجاد شوك و خونريزي داخلي علت: بزرگي طحال بر اثر فعاليت سيستم ايمني شايع در پلاسموديوم مالاريه علائم : ادم ، فشارخون ، پروتئينوري علت : ايجاد كمپلكس ايمني - سندرم نفروتيك: شايع در مالارياي ويواكس و اواله علت : ايجاد هيپنوزوئيت كبدي - عود:
ميزان پارازيتمي در انواع مالاريا : مالارياي ويواكس و اوواله 1 تا 2 درصد مالارياي فالسي پاروم بيش از 50 درصد مالارياي مالاريه كمتر از يك درصد
بيماريزايي انگل مالاريا : تمام انواع انگل هاي مالاريا از پروتئين هاي داخل گلبول قرمز تغذيه ميكنند. لذا موجب كم خوني ميشوند. اين انگل از گليكوليز بي هوازي گلوكوز به اسيد لاكتيك انرژي توليد ميكنند. لذا موجب هيپوگليسمي و اسيدوز لاكتيك ميشود. ايجاد كمپلكس ايمني موجب عوارض مربوطه نظير سندرم نفروتيك ( در نوع مالاريه) خواهد شد.
پاتوژنز و سير باليني مالاريا پاتوژنز و سير باليني مالاريا
هيپوكسي و هيپوگليسمي بافتي عوارض مغزي، كليوي و ريوي بيماريزايي در مالارياي سخت ( فالسي پاروم) تهاجم به گلبولهاي قرمز كم خوني مروزوئيت تروفوزوئيت پاره شدن شيزونت TNF اثرات فيزيكي انگل بر روي گلبول قرمز ايجاد Knob بر روي سطح گلبول قرمز و چسبيدن به جدار اندتليوم عروق و از دست دادن خاصيت انعطاف پذيري انسداد عروق كوچك تب و هيپوگليسمي اثرات متابوليك انگل هيپوگليسمي اسيدوز لاكتيك هيپوكسي و هيپوگليسمي بافتي عوارض مغزي، كليوي و ريوي
هموليز گلبول هاي آلوده به انگل هموليز گلبول هاي غير آلوده علل ايجاد كم خوني در مالارياي سخت هموليز گلبول هاي آلوده به انگل هموليز گلبول هاي غير آلوده مصرف هموگلوبين توسط انگل افزايش فعاليت طحال و سيستم رتيكولواندوتليال اثرات مهاري TNF بر روي مغز استخوان اختلال در اريتروپويزيز كاهش سطح اريتروپويتين سرم عوامل ژنتيك ميزبان
عوارض مالاریا
مالارياي مغزي
D.I.C
عواملی که در وخامت مالاریای فالسی پاروم دخالت دارند : سرکوب ایمنی اسپلنکتومی بارداری شدت پارازیتمی
مخزن و منبع؟
بيماران مبتلابه ويژه كودكان2تا9 ساله
شمپانزه ي آفريقايي
فالكون ها نيز به يك نوع مالاريا مبتلا مي شوند.
منبع: خون آلوده
راه هاي انتقال مالاريا كدامند؟ راه هاي انتقال مالاريا كدامند؟
نيش پشه ي آنوفل
ترانس فيوژن خون
انتقال از مادر به جنين
مسافرين به مناطق آلوده
افراد حساس در مقابل ابتلا
كودكان در مناطق آندميك
زنان باردار به ويژه زنان اول زا
افرادی که جراحی شده اند مبتلایان به سرکوب ایمنی دافی مثبت ها مبتلایان به سیکل سل آنمیا مبتلایان به سوء تغذیه کسانی که اسپلنکتومی شده اند واجدین گروه خونی آ
افراد مقاوم در مقابل ابتلا
موارد بیماری در گروه خونی اُ کمتر است. o موارد بیماری در گروه خونی اُ کمتر است.
مبتلايان به هموگلوبينوپاتي ها نوزادان دافي منفي ها مبتلايان به هموگلوبينوپاتي ها مقاومت به مالاريا
علل مقاومت نوزادان چيست؟
پوشاندن نوزاد وجود هموگلوبين جنيني انتقال ایمونوگلوبولین جی از مادر تغذیه با شیر مادر
كنترل مالاريا
پيشگيري و كنترل بيماري مالاريا از نظر ابتلا و مرگ و مير پيشگيري و كنترل بيماري مالاريا از نظر ابتلا و مرگ و مير
اهداف راهكار RBM : افزايش ميزان بيماريابي فعال و غير فعال بويژه در مناطق با انتقال بالا افزايش بهبود كيفي بيماريابي اعم از فعال و غير فعال در مناطق مختلف كشور درمان فوري و مناسب بيماران كشف شده قابل دسترسي به ميزان 100% كاهش موارد انتقال به ميزان 95% سال قبل در مناطق اپيدميك افزايش ميزان آگاهي جامعه و كاركنان بهداشتي با استفاده از روشهاي آموزسي متنوع افزايش آمادگي نظام بهداشتي براي پيش بيني اپيدمي مالاريا و مهار آن
درمان دقيق و بموقع و كامل موارد مثبت كشف شده به ميزان 100% تشويق و ترغيب مردم جهت استقبال از درمان آموزش كاركنان در كاربرد درست دستورالعمل درمان كشوري
( بالاتر از 75% مكانها) صورت گيرد. ب – سم پاشي ابقايي با حشره كشهاي مورد تاييد كميته كشوري با در نظر گرفتن صرفه و صلاح اقتصادي كشور سمپاشي ابقايي بايستي بر اساس سياست كاهش حجم عمليات سمپاشي همراه با افزايش كيفيت و سطح پوشش مكاني مناسب ( بالاتر از 75% مكانها) صورت گيرد. در مواقع افزايش وفور آنوفل بويژه آنوفلهاي برون زي و طغيان يا اپيدمي بيماري ميتوان از روش مه پاشي استفاده نمود.
سم پاشي
ج – بكارگيري حفاظت هاي فردي در مقابل پشه ها : ترغيب مردم به استفاده از وسايل و مواد دور كننده حشرات در هنگام خواب
استفاده از مواد دافع حشرات (Replants)
پشه بند كه مي توان آنرا آغشته به پرمترين كرد. اثر ابقایی : 6 تا 12 ماه استفاده از پشه بند كه مي توان آنرا آغشته به پرمترين كرد. اثر ابقایی : 6 تا 12 ماه
خیساندن پشه بند در20 لیتر پرمترين1تا2 درصد به مدت 1 دقیقه خیساندن پشه بند در20 لیتر پرمترين1تا2 درصد به مدت 1 دقیقه
در یک مطالعه در چین ، دو میلیون پشه بند آغشته به سم در چند استان توزیع شد و بروز مالاریا در بین استفاده کنندگان پشه بند تا 87% کاهش یافت. همین برنامه در ویتنام برای 4 هزار نفر اجرا شد و بروز تا 80% کاهش یافت.
ج – بكارگيري حفاظت هاي فردي در مقابل پشه ها : ترغيب مردم به استفاده از توري روي پنجره منازل
د – مبارزه با لارو ناقل بيماري مالاريا : د – مبارزه با لارو ناقل بيماري مالاريا : مبارزه بيولوژيك : استفاده از ماهي لارو خوار از جمله ماهي گامبوزيا استفاده از باسيل لاروخوار (Bacillus thuringiensis) براي بركه هايي كه بعنوان مخازن آب آشاميدني استفاده ميشود. مبارزه شيميايي با استفاده از مواد لارو كش موجود منحصراً در شهرها
استفاده از ماهي گامبوزيا براي مبارزه با لارو هاي آنو فل
گياه دافع آنوفل؟ اوكاليپتوس
توسعه ي شبكه ي آبياري و زهكشي
د – مبارزه با لارو ناقل بيماري مالاريا : د – مبارزه با لارو ناقل بيماري مالاريا : مبارزه مكانيكي : جاري سازي آبهاي راكد از طريق زهكشي و كانال كشي پر كردن گودالها شناسايي دقيق نوع، تعداد و محل قرارگيري لانه هاي لاروي تا محل زندگي مردم تشويق و ترغيب مردم جهت از بين بردن لانه هاي لاروي
اماكن مستعد براي زاد و ولد آنوفل بهسازي اماكن مستعد براي زاد و ولد آنوفل
پالايش خون
روش های ژنتیکی به کارگیری ژن های مخرب بر هم زدن نسبت جمعیتی پشه ها عقیم کردن پشه ها و....
شيميوپروفيلاكسي با كلروكين
استفاده از مفلوكين در موارد مقاوم
Spf66 vaccine واكسيناسيون مالاريا Or:Pfs 25 Vaccine
به امید دیدار