肺结核病的诊断 和治疗进展 广州市胸科医院谭守勇

前言  肺结核是一种肺部感染性疾病。由于 大多数患者是在院外获得，因而属于 社区获得性感染肺炎（ CAP ）一种， 它是呼吸科门诊常见的疾病。  对肺结核病及时、准确诊断，不但有 助于治愈患者、使患者早日恢复健康， 而且有助于消除传染源、减少对医务 工作者的院内感染。

前言  中国 -- 全球 个结核高负担国家之一  每年新发病占全球总数 %  每年发生活动性肺结核病人 万例  其中涂阳肺结核 万例

结核病感染率  全 国 : 44.5%  广 东 省 : 44.5%  广 州 市 : 67.4%  农 村 : 35.9%  城 镇 : 59.4%  城 市 : 55.1%  大 学 生 : 38.9% 中国防痨杂志.2002 ， 24 （ 2 ）

全国结核病死亡率（ / 万）  全 国 : — 结核病 9.8 — 结核病 9.8 — 肺结核 8.8 — 肺结核 8.8  广东省 : 4.5  广州市 : 5.5 死亡原因 死亡原因 排 位： 9 排 位： 9 全 身 衰 竭 全 身 衰 竭 心肺功能不全 81% 心肺功能不全 81% 咯 血 咯 血 中国防痨杂志.2002 ， 24 （ 2 ）

2000 年活动性肺结核患病率 中国防痨杂志.2002 ， 24 （ 2 ）

全国 3 次流调肺结核患病率（ 1/10 万）

肺结核病的临床诊断

典型肺结核临床症状  呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯 血、胸痛、呼吸困难  全身结核中毒症状：发热（常午后低 热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体 重减轻、月经失调者

典型肺结核临床症状 典型肺结核临床症状  在肺结核患者中，临床上有 14.2% 患 者无肺结核症状  在有肺结核症状患者中，只有 30.5% 患者伴有低热 中国防痨杂志.2002 ， 24 （ 2 ）

结核菌素皮肤试验  它是结核杆菌感 染的标誌。其方 法是在前臂掌侧 下 1/3 和中 1/3 结 合部皮下注射 PPD1TU 或 5TU

结核菌素皮肤试验  然后 72 小时观察其硬 结反应，无硬结或 20mm 或不 足 20mm 但有水泡、出 血坏死及淋巴管炎者为 强阳性

结核菌素皮肤试验  如 岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸 片Ｘ线正常）出现阳性者  新近阳转者  强阳性反应者 这些表示近期有结核分枝杆菌感染， 这些表示近期有结核分枝杆菌感染，即使未发现病灶，也应该作化学预防，防止发病。

结核菌素皮肤试验  假阴性的出现： ⑴结核感染变态反应前期 ⑴结核感染变态反应前期 ⑵免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、 ⑵免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、 急性传染病、发热等 急性传染病、发热等 ⑶细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、 ⑶细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、 年龄老化及糖尿病等 年龄老化及糖尿病等

结核菌素皮肤试验  假阴性的出现： ⑷营养不良的影响，如低蛋白血症等 ⑷营养不良的影响，如低蛋白血症等 ⑸结素过期或因其他质量问题 ⑸结素过期或因其他质量问题 ⑹注射技术不当或反应判断记录错误 ⑹注射技术不当或反应判断记录错误

肺结核影像学诊断  胸部 X 线表现 肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样，主要 根据肺的不同病理变化则定。结核病的基 本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死） 及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶 解形成空洞，在长期病程中，三者可以互 相伴存 肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样，主要 根据肺的不同病理变化则定。结核病的基 本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死） 及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶 解形成空洞，在长期病程中，三者可以互 相伴存

肺结核影像学诊断  可有如下特点：  多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、 后基底段  病变可局限也可多肺段侵犯  X 线影像可呈多形态表现（即同时呈 现渗出、增殖、纤维和干酪性病变）， 也可伴有钙化

肺结核影像学诊断  可伴有支气管播散灶  可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连  呈球形病灶时（结核球）直径多在 3cm 以内周围可有卫星病灶，内侧端 可有引流支气管征  病变吸收慢（一个月以内变化较小）  易合并空洞

肺结核影像学诊断  在肺结核诊断中，胸部 CT 检查可补充 X 线 检查的不足，可以用于下列情况：  结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌 的鉴别，特别 2cmn 以下单发球形病灶及 抗结核治疗下病灶继续增大者

肺结核影像学诊断  肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外 肿瘤时  多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿 瘤时  咯血病人胸片和体层正常，临床疑为 肺结核者  胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进 一步确定时

纤维支气管镜检查  纤支镜检查可引起 “ 激惹 ” 作用  在对 126 例患者纤支镜检前及纤 支镜检后 3 天痰菌检查，其痰菌 阳性率从 20.6% 提高到 43.7% 。 南华大学学报. 医学版 ， 32 （ 4 ）：

纤维支气管镜检查  通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气 管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检 查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进 行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学 检查  对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或 含气不全者进行局部用药治疗

结核病实验室检查 细菌学 细菌学 涂片染色镜法 : 灵敏度为每毫升 10 4 —10 5 条菌，属低 敏感性的方法 灵敏度为每毫升 10 4 —10 5 条菌，属低 敏感性的方法 在临床上如若初诊患者痰涂片检查连 续 2 次 (+) 或一次 (++) ，即提示肺结核 病痰菌阳性 在临床上如若初诊患者痰涂片检查连 续 2 次 (+) 或一次 (++) ，即提示肺结核 病痰菌阳性

结核病实验室检查 痰菌阳性率与痰细菌学检查频率 WHO 1979.

结核病实验室检查  假 “ 菌阴 ” 肺结核原因：  病变是封闭或开放；  病变性质和其中能够排出的菌量和排 出时间间歇；  结核分枝杆菌形态多样性；

结核病实验室检查  假 “ 菌阴 ” 肺结核原因：  个别细菌营养要求的特异性；  细菌和细菌营养代谢异质性；  细菌培养前处理对细菌活性影响；

结核病实验室检查  细菌学 痰涂片荧光显微镜检： 荧光显微镜检比一般显微镜极具有更高的 灵敏度。对于含菌量少的病例，其检出率 高于一般显微镜的检出率，且所需检查时 间少一半 荧光显微镜检比一般显微镜极具有更高的 灵敏度。对于含菌量少的病例，其检出率 高于一般显微镜的检出率，且所需检查时 间少一半

结核病实验室检查 AFB (shown in red) are tubercle bacilli

结核病实验室检查  细菌学 分离培养法 : 分离培养法 : 它是高灵敏的抗酸杆菌检出方法，灵敏度 为每毫升 10 1 ~10 3 条菌。 它是高灵敏的抗酸杆菌检出方法，灵敏度 为每毫升 10 1 ~10 3 条菌。 在固体培养基中单个结核菌形成菌落约需 培养 3 周以上的时间。培养法检查往往需要 4-8 周或更长时间，而延误临床诊断和疗效 判定 在固体培养基中单个结核菌形成菌落约需 培养 3 周以上的时间。培养法检查往往需要 4-8 周或更长时间，而延误临床诊断和疗效 判定

结核病实验室检查 Colonies of M. tuberculosis growing on media

结核病实验室检查  细菌学 分离培养法： 分离培养法： 液体培养基系统可早期检测生长的细菌， 初次分离培养阳性率一般可提高 10% 左右， 阳性报告时间缩短至 10 日左右 液体培养基系统可早期检测生长的细菌， 初次分离培养阳性率一般可提高 10% 左右， 阳性报告时间缩短至 10 日左右

结核病实验室检查  细菌学 结核菌药物敏感性检测： 对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗 3 ～ 6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后 又持续增加及复治患者应进行药物敏感性 检测。原发耐药率较高地区，有条件时初 治肺结核也可靠药物敏感性检测 对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗 3 ～ 6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后 又持续增加及复治患者应进行药物敏感性 检测。原发耐药率较高地区，有条件时初 治肺结核也可靠药物敏感性检测

结核病实验室检查  血清免疫学 通过测定人体的结核抗体及结核抗原的 一种快速简单检查技术 通过测定人体的结核抗体及结核抗原的 一种快速简单检查技术 结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结 核诊断中有价值的实验室辅助检查之一 结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结 核诊断中有价值的实验室辅助检查之一

结核病实验室检查  分子生物学 聚合酶链反应（ ） : 它具有快速、特异、灵敏和无培养 依赖性等特征 它具有快速、特异、灵敏和无培养 依赖性等特征 其临床意义的评价仍需认真的较长时 间验证 其临床意义的评价仍需认真的较长时 间验证

结核病实验室检查  噬菌体生物扩增法： 它具有快速、简便、灵敏和特异特征， 对活的结核分枝杆菌能快速检测 它具有快速、简便、灵敏和特异特征， 对活的结核分枝杆菌能快速检测 该技术尚处于实验研究阶段 该技术尚处于实验研究阶段

肺结核病的诊断 和活动性

肺结核病的几个概念  可疑肺结核： 咳嗽、咳痰 3 周以上，经抗感染治疗 无效者。 咳嗽、咳痰 3 周以上，经抗感染治疗 无效者。  菌阳肺结核病： 痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或 / 和痰结 核杆菌培养阳性的肺结核。 痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或 / 和痰结 核杆菌培养阳性的肺结核。

肺结核病的几个概念  涂阳肺结核：符合以下三项之一者 :  ①直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；  ②直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸 片显示有活动性肺结核病变；  ③直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结 核杆菌培养阳性一次。

肺结核病的几个概念  仅培阳肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗 酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗 酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。  菌阴肺结核病： 三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次 培养痰结核杆菌阴性的肺结核。 三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次 培养痰结核杆菌阴性的肺结核。

肺结核病的几个概念  未检肺结核： 没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰 结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。 没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰 结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。

菌阴肺结核的诊断 定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次 培养阴性的肺结核，其诊断标准为： １．典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现 １．典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现 ２．抗结核治疗有效 ３．临床可排除其它非结核性肺部疾患 ４． PPD （ 5TU ）强阳性；血清抗结核 ４． PPD （ 5TU ）强阳性；血清抗结核 抗体阳性 抗体阳性

菌阴肺结核的诊断 ５．痰结核菌 PCR+ 探针检测呈阳性 ５．痰结核菌 PCR+ 探针检测呈阳性 ６．肺外组织病理证实结核病变 ７． BALF 检出抗酸分支杆菌 ７． BALF 检出抗酸分支杆菌 ８．支气管或肺部组织病理证实结核病变  具备 1 ～ 6 中 3 项或 7 ～ 8 条中任何 1 项可确 诊。

咳嗽 3 周以上和 / 或咯血 可疑肺结核 三份痰标本检查 阳性结果阴性结果 抗结核治疗 无改善 有改善 完成抗生素疗程重复三次痰标本检查 阳性结果 抗结核治疗 阴性结果 胸部 X 线检查 提示肺结核不提示肺结核 进一步查找病因 抗生素试验性治疗 7-10 天

肺结核活动性  活动性 系指肺结核病变中有可逆性病 变，而不拘病变范围大小或所占肺野多 少，即需要治疗或在一定时间内可能好 转或恶化的病变。  非活动性 系指无可逆性病变，即不需 治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。

肺结核活动性  活动性与非活动性难于决定时应 列入活动性未定，可按活动性肺 结核病人处理。  非活动性肺结核病人，经 2 年观 察 X 线上无改变、痰菌持续阴性 亦无临床症状，即为痊愈。

肺结核活动性  新发现的肺结核患者，病变活动性未 定者应观察管理。  新发现的肺结核患者病变为非活动性， 但范围较广泛未正规化疗或未治疗的 患者应予以正规化疗。  新发现肺结核患者，病变范围局限， 病变为非活动性、无症状、不排菌。 观察 2 年无改变即为痊愈。

肺结核病 管理与登记

有严重合并症者经适当治疗和处理，稳定后转诊 首次发现疑似或确诊肺结核病人转诊 非结核病防治机构及医院 定点医疗机构 排除肺结核病例转回 疫情卡传报 治疗 配药 网络直报 管理卡 疗效判定 检查 网络专报 市结控 区县结控 社区 病人 肺结核病管治与登记

病例发现 有肺结核临床症状者 （咳嗽、咯痰 ≥2 周，咯血和痰血等） 各医疗预防保健机构门诊、病房 x 线胸部检查、痰涂片检查 确诊结核、可疑结核 区县结控 三联转诊单

登记报告 定点医疗机构 辖区结核病防治所 市结核病防治所 各医疗预防保健机构 核实编号报告

归口诊治 定点诊疗机构 规范化治疗管理 （化疗方案制订、实施、定期复查） 治愈 各级医疗机构 转诊排除

肺结核的治疗

肺结核病治疗原则  采用强有力的化疗药物，规律全程地用 药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给 结核病变的修复创造条件，是肺结核治 疗的基本。  当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽 已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残 留活菌将来复发可能性较大时，才使用 外科疗法。

肺结核病化疗原则 早期、 规律、 全程、 早期、 规律、 全程、 联合、 适量 联合、 适量 化疗全疗程分为两个阶段 化疗全疗程分为两个阶段 强化期 巩固期 强化期 巩固期

肺结核病化疗原则  强化期 —— 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发 —— 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发 耐药菌产生 耐药菌产生  巩固期 —— 杀死残留病灶内少数代谢低下或 —— 杀死残留病灶内少数代谢低下或 半静止状态的结核菌，防止复发 半静止状态的结核菌，防止复发

初治肺结核病化疗  初治肺结核治疗方案 ——2S （ E ） HRZ ／ 4HR ——2S （ E ） HRZ ／ 4HR ——2S （ E ） HRZ ／ 4H 3 R 3 ——2S （ E ） HRZ ／ 4H 3 R 3  如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有明 确空洞者其巩固期延长

复治肺结核病个性化治疗  直接关系的因素  患者的既往抗结核病治疗所用化疗方案  治疗时间  服药是否规律  用药过程中出现的毒副反应  既往有否排菌（药敏结果）

复治肺结核病个性化治疗  其他因素  患者的心、肝、肾等重要脏器的功能  有无糖尿病或免疫损害等重要基础疾 病  患者的家庭经济状况等

复治肺结核病个性化治疗  做到对每个患者进行宣传教育  因人而异（年龄、体重等）采取不同 组合、不同剂量化疗  因病变部位及疾病程度不同而异，采 取不同方案、不定期化疗  因不同并发症而异，选择适合患者的 最佳方案

复治肺结核病个性化治疗  因耐药与否而异，合理选择药物  遇有不良反应，随时调整方案。  必须在有临床经验专家指导下进行， 才可达到个体化的理想科学性治疗