신장 내과 R2 서정호 Case conference

김 O 원 (F/26) adm : adm via ER C.C ) abdominal pain o/s)1day P.I ) 97 년부터 Lupus nephritis (type IV) 로 본원 소아과에서 calcort(Bethamethasone), Cyclosporin 복용하였고 수차례 MPD pulse therapy 받았음 년 5 월부터 신기능 악화되어 혈액 투석 받다가 2001 년 12 월 신기능 좋아져서 투석 중단함. 이후에도 여러 차례 general edema 를 주소로 입원하여 MPD pulse therapy 받았음 년 1 월 general edema 를 주소로 입원하여 이뇨제 및 cyclophosphamide pulse therapy 받았으나 신기능 나빠져 1 월 13 일부터 복막 투석 시작함. 1.5 % 1000cc 하루 네 번 투석하며 몸무게 증가하지 않고 oral intake 증가하며 특별한 문제 없었으나 였으나 내원 일 주일 전부터 복막액 배액 잘 안 되고, 배 부른 증상 있었음. 이후 2-3 일후부터 약간씩 숨찬 증상 있었음. 내원 하루 전부터 fever, chilling, abdominal pain 있으며 숨찬 증상 심해져 응급실 경유 입원함.

Medical History PMHx) HTN (+): 97 년,madipine 10mg bid, carvedilol 12.5mg bid DM (-) / Hepatitis / Tuberculosis (- / -/- ) Op Hx (-): 2000 년 THR, Rt d/t septic hip 2000 년 AVF op. (Brachiocephalic) at 본원 외과 2001 년 AVF closure PHx) alcohol / smoking (- / -) FHx) DM LN 으로 사망

Review of System Review of System G/A) fever/chill(++/++) weight gain(-) ENT) sore throat(-) respiratory) cough / sputum(+/-) : dyspnea 와 동시에 생김 dyspnea (+) : 복막액 배액 잘 안되면서 시작되었고 내원 하루전 복통 생기며 더 심해짐. 왼쪽으로 누우면 나아짐 G/I) abdominal pain : Diffuse, A/N/V/D/C(+/-/-/-/-) Renal ) dysuria(-) 하루 소변량 : 1000cc 정도 frequency(-)

Physical Examination Physical Examination 1. General acutely ill appearance moon face 2. Chest Decreased breathing sound on Rt lower lung field Decreased vocal fremitus on Rt lower lung Regular heart beat without murmur 3. Abdomen Direct and rebound tenderness on whole abdomen No abdominal edema or hernia Abdominal striae(++) no pericatheter leakage or erytematous change 4. Extremity Pretibial pitting edema (++/++) V/S) 140/80 mmHg - 116/min - 22/min –38 º c

Impression #1 CAPD peritonitis #2 Pleural effusion (Rt>Lt) R/O CAPD leakage to Rt pleural space #3 CAPD flow disturbance #4 ESRD on CAPD d/t Lupus Nephritis (typeIV) #5 Iatrogenic Cushing’s syndrome

Plan 1.Diagnostic Plan Peritosol Differential count and Culture Diagnostic thoracentesis Simple abdomen 2.Therapeutic Plan Empircal antibiotics and Antibiotics specific to pathogen Surgical repair, Pleurodesis CAPD 중단 고려

Laboratory finding CBC/DC) /mm g/dl –25.7 % - 120k (Seg 92%) MCV: 88 fl MCHC: 33.8 pg Chemistry) T.B/D.B 1.1 / 0.2 mg/dL T. Pro/ALB 4.3 / 2.3 g/dL AST/ALT 20 / 10 U/L GGT/ALP 40 / 40 U/L Glc 148 mg/dL Ca / P 8.1 / 4.5 mg/ dL Bun/Cr 73 / 5.8 mg/dL Na/K/Cl 133 / 5.0 / 96 mmol/L Mg 2.5 mg/dL Uric acid 6.9 mg/dL LD/CK 819 / 20 U/L Urine Analysis) Urine Analysis) RBC: 10-29/HPF, WBC: 0-1/HPF, pH:7.5, Prot: 100mg/dL, OB(+-), urobilinogen : 0.1 mg/dL, Leucocyte(+-), Nitirite(-) RBC: 10-29/HPF, WBC: 0-1/HPF, pH:7.5, Prot: 100mg/dL, OB(+-), urobilinogen : 0.1 mg/dL, Leucocyte(+-), Nitirite(-) Keton(-) Anti ds DNA: 40 IU/ml(NL:<7 IU/mL) C3/C4: 44/6.5 mg/dL (NL: / 15-45)

Chest X-ray( )

Chest X-ray ( )

Simple abdomen( )

Thora and Paracentesis ( ) ThoracentesisPeritosol RBC(/mm 2 ) 2170 WBC(/mm 2 ) Neutrophil(%)7982 Lymphocyte(%)68 Monocyte(%)1510 Protein(mg/dL) Glucose(mg/dL) pH Amylase9 LD(U/L)79

Lab finding Empirical Antibiotics Cefazolin 1g / day IP Ceftazidime 1g / day IP Peritosol gram stain: Gr(+) cocci Peritosol culture: MRSA( ) Vancomycin 1g q 4days IV Pleural fluid : Gram stain, Culture (-/-) Blood culture(-)

Peritosol Differential Count WBC ( /mm 2 ) Neutrophil (%) Cefazolin 1g/day Ceftazidime 1g/day Vancomycin 1g q 4days

Chest X-ray( )

99m Tc scan( )

Chest X-ray( )

Repositioning

Simple abdomen( )