GI endoscopy conference Fellow. Chae jungmin

Case 1 - Stomach

Case 1 11667309 (M/69) 이 O 용 69세 남자 2012년 4월 hematuria 주소로 URO opd 방문하여 abd sono 시행, 우측 신장에 nodular echogenic mass 있어 CT 촬영하였고 신장에 mass 없었으나 gastric SMT 있어 IG opd refer 됨. 당시 gastric GIST 진단받고 f/u 중으로 surveillance EGD 시행위해 IG opd 내원 Alcohol/Smoking (-/-) DM/HTN/Tb/hepatitis (-/+/-/-) 8년전 진단 Past medical history OP Hx (+) 2011년 total thyroidectomy d/t PTC

Abd sono – 2012.04.05 0.7cm-sized echogenic nodular lesion in medulle of RK : DDx. renal cyst with internal debri papillary necrosis calyceal diverticulum with internal debri

Abd CT – 2012.04.17

Abd CT – 2012.04.17 2.8 x 1.5cm sized

Abd CT – 2012.04.17

EGD – 2012.04.30

EGD – 2012.04.30 2.5cm

Question What will you do next? Biopsy Endoscopic follow up EUS EUS-FNA PET-CT

EUS – 2012.05.25 2.1 X 0.9cm sized

EGD – 2013.10.24 4.5cm

EGD – 2012.04.30 vs 2013.10.24

Abd CT – 2013.10.24 6.4 x 3.3cm sized

Abd CT – 2013.10.24

Abd CT- serial images

Abd CT- serial images

Final Diagnosis R/O gastric GIST, high risk

Review – SMT SMT (subepithelial tumor) Incidence: 0.36~0.89% in screening upper endoscopy Incidence is increasing with age Forcep examination: rolling sign, pillow sign, cushion sign GIST is most common

EUS findings Korean J Gastroenterol 2010;56:341-345

EUS accuracy Gastrointest Endosc 2010;71:722-727

1996 ~ 2003년 삼성 서울병원 건강검진 104159명 EGD에서 SMT 발견 → 252명 >1cm → EUS 시행 Mean age: 53세 Mean size: 8.9mm

Results Mean interval: 59개월

Case 2 - Stomach

Case 2 12064537 (M/55) 두 O 성 Adm. 2013-11-07 55세 남자 건강검진상 시행한 upper endoscopy에서 active ulcer 소견 보여 further evaluation 및 management 위해 입원 Past medical history : DM/HTN/Tb/hepatitis (-/+/-/-) OP history: (-) Alcohol/ Smoking (-/-)

Case 2 신체검진 : 171.2cm/66.1kg, BMI 22.6kg/m2 두 O 성 Adm. 2013-11-07 신체검진 : 171.2cm/66.1kg, BMI 22.6kg/m2 CBC/DC : 5,690 /μL– 15.2 g/dL – 44.1 % - 232k /μL (57.8%) Prot/alb: 7.0/4.1 g/dL, TB: 1.13 mg/dL, BUN/Cr: 13/0.8 mg/dL, AST/ALT: 30/31 U/L, ALP/GGT: 43/67 U/L, CRP: < 0.3 mg/dL Tumor marker : CA 19-9: 72.85U/mL, CEA: 4.3 ng/mL

EGD – 2013.11.07

Bx: chronic gastritis with intestinal metaplasia EGD – 2013.11.07 Bx: chronic gastritis with intestinal metaplasia

EGD – 2013.11.08

EGD – 2013.11.08

EGD – 2013.11.08

Microscopic examination

Microscopic examination

Stomach CT (2013.11.08) Stomach wall 두꺼워진 사진

Stomach CT (2013.11.08)

Diagnosis AGC, Borrmann type III

Review – gastric ulcer Benign gastric ulcer의 life cycle H1- 백태 소실되면서 재생상피와 점막주름의 집중 H2- 궤양의 축소가 현저하며 재생상피와 점막주름의 집중이 현저 S1- 적색반흔, 붉은색 재생상피, 점막주름의 집중이 반흔의 중심 S2- 백색반흔, 주변 점막과 거의 같은 색조 제 48회 소화기내시경 세미나, 이시형

Benign vs malignant ulcer 제 48회 소화기내시경 세미나, 이시형

Life cycle of early gastric cancer 제 48회 소화기내시경 세미나, 이시형

Biopsy in gastric ulcer 병변을 정확히 관찰 필요시 indigocarmine, methylene blue, NBI 등을 사용 조직검체량을 높이면 정확도가 높아진다 정확한 위치에서 생검 실시 일반적으로 가장자리 4곳, 궤양저 2곳 궤양저에 요철, 과립모양, 결절모양, 변연이 불규칙하거나 부정형일 경우 우선적으로 조직검사 시행 출혈의 혈류 방향을 고려하여 시행 조기위암은 형태에 따라 조직검사 시행 IIc: 가장자리와 함몰부위 III: 가장자리 치료 후 반드시 추적 내시경검사와 조직검사 시행

Case 3 - Stomach

Case 3 11596002 (M/72) 권 O 한 Opd: 2013-11-05 72세 남자 2011년 11월 위궤양으로 IG opd 내원하여 Mx 받았던 자로 이후 f/u loss 되었다가 2013년 8월 산업내시경상에서 다시 위궤양 소견 보여 IG opd 내원함 Past medical history DM/HTN/TB/Hepatitis(-/+/-/-) Angina Hx (+) 2004년 PCI 후 clopidogrel 복용 중 OP Hx (-) Alcohol(+)-소주 2-3병, 주 5-6회/Smoking(-) 신체검진 : 165cm/68kg, BMI 25kg/m2 CBC/DC : 8,920 /μL– 11.9 g/dL – 31.6 % - 322k /μL

EGD – 2009.01.16 Epigastric pain CLO (-), Bx: gastritis

EGD – 2011.11.29 CLO (-), Bx: ulcer

EGD – 2012.01.31 8주 PPI 복용 후 Bx: gastritis

EGD – 2013.08.27 CLO (-), Bx: gastritis

EGD – 2013.11.05 8주 PPI 복용 후 Bx: gastritis

EGD – serial images 2011.11월 2012.01월 2013.08월 2013.11월

Final diagnosis R/O ectopic pancreas with ulceration R/O refractory gastric ulcer

Ectopic pancreas Korean J Gastrointest Endosc 1999;19:739-746

Ulcer on ectopic pancreas Cases Journal 2008;1:249

Case 4 - Colon

Case 4 12257140 (M/67) 박 O 용 Opd: 2013-10-07 67세 남자 2012년 3월 rectal bleeding 의심되어 시행한 colonoscopy에서 S-colon cancer발견되어 LAR 시행, mid T-colon에서 LST 발견되어 EMR 시행했던 자로 surveillance colonoscopy 시행 위해 IG opd 내원함 Past medical history DM/HTN/TB/Hepatitis(-/+/-/-) OP Hx (+) LAR d/t S-colon cancer (2012.03.13) Alcohol(+)- social/ Smoking(+)- 30 pack/year 신체검진 : 163cm/45kg, BMI 16.9kg/m2 No specific findings in ROS and P/Ex

CFS – 2012.03.02

CFS – 2012.03.05

Bx: tubular adenoma with low grade dysplasia CFS – 2012.03.05 Bx: tubular adenoma with low grade dysplasia

CFS – 2012.10.09

Bx: chronic inflammation CFS – 2012.10.09 Bx: chronic inflammation

Bx: tubular adenoma with low grade dysplasia CFS – 2013.10.29 Bx: tubular adenoma with low grade dysplasia

Final diagnosis Remnant colonic adenoma after EMR

Interval cancer Possible reasons of interval cancer Missed during earlier colonoscopy Newly developed fast-growing cancers Result from an incompletely resected lesions Gastroenterology 2013;144:74-80

Incomplete resection rate Gastroenterology 2013;144:74-80

Incomplete resection rate Gastroenterology 2013;144:74-80

Treatment of remnant adenoma Diathermic snare fulguration Delayed electrocoagulation Injection-assisted polypectomy Nd:YAG laser APC ablation Endoscopy 2003;35 (3):212-218

Treatment of remnant adenoma Endoscopy 2003;35 (3):212-218

Treatment of remnant adenoma Endoscopy 2003;35 (3):212-218