Le développement psychomoteur de l’enfant A. TAIMI, M. SCHMUCK

L’enfant n’est pas un petit adulte

Développement psychomoteur L’activité motrice de l’enfant est un instrument fondamental pour conquérir son univers. Interaction complexe entre le moteur et le psychisme C’est l’action qui aide l’intelligence à se construire Le dialogue tonique précède le dialogue verbal Maturation et apprentissage sont indissociables

Les 4 domaines du développement Dvpmt moteur: Acquisition de la marche Dvpmt cognitif : motricité fine Dvpmt langagier : 1er mot à 1 an Dvpmt social : pointer du doigt

Lois du dvpt psychomoteur Facteurs d’acquisition de la fonction motrice Myélinisation : début à 4 mois de grossesse pour se terminer à 2 ans , les derniers centres myélinisés sont : les c. du langages, de la gnosie (connaissance) et de la praxie Etablissement des relations inter neuronales qui nécessite des processus métaboliques, électriques et enzymatiques Organisation de l’activité électrique qui aboutit à la différenciation d’une activité à l’état de veille et de sommeil vers 9 mois

Bases physiopathologiques du dvpt psychomoteur Système sous corticospinal : Système inférieur Issu du tronc cérébral : noyaux du toit, formation réticulée, noyaux vestibulaires Rôle : maintien de la posture et fonction antigravitaire Myélinisation précoce : 24 à 34 sem. de gestation et en direction ascendante Système corticospinal : Système supérieur Issu des zones motrices du cortex et des noyaux gris centraux Rôle : motricité fine, contrôle du tonus postural Myélinisation tardive : 32 semaines de gestation à 2 ans

Lois de l’évolution motrice Différenciation : d’une motricité globale, involontaire à une motricité volontaire et fine Variabilité dans le temps avec alternance progression et stagnation Progression céphalo – caudale, au niveau de l’axe (tenue de tête – position assise puis debout) Progression proximo - distale au niveau des membres : contrôle du bras puis de la main puis des doigts

Facteurs influant le dpm Facteurs génétiques (ou héréditaires) (innés) : la qualité de la potentialité cérébro - motrice l’évolution plus ou moins rapide de la maturation du système nerveux Facteurs environnementaux (acquis) : la qualité du développement cognitif et affectif la qualité des informations extéroceptives et proprioceptives la richesse des expériences motrices en fonction de la nature du milieu où elles se déroulent

Les grandes étapes du développement Naissance Réflexes archaïques : Moro Marche automatique Succion Grasping …. Hypertonie des membres et hypotonie de l’axe Préhension : Grasping

Evolution de la motricité Disparition progressive des réflexes archaïques Régression puis disparition de l’hypertonie des membres avec une période d’hypotonie physiologique entre 9 et 18 mois Acquisition progressive de la posture puis stabilisation motrice permettant la marche

Calendrier de la motricité de 0 à 3 ans Tenue de tête : 1 à 3 mois, pathologique si > 4 mois Appui sur avant bras, tête relevée à 90° : 4 mois Tenue assise : 7 à 9 mois, pathologique si > 9 mois Marche à 4 pattes : 9 mois Marche : 12 à 16 mois, pathologique si > 18 mois 2 ans : lance une balle, monte les escaliers sans alterner les pieds 3 ans : saute en avant, tient sur un pied

Calendrier de la motricité fine de 0 à 3 ans Préhension palmaire au contact : 3 à 4 mois Préhension volontaire (attrape les objets) : 5 à 6 mois Utilisation de la pince pouce – index : 9 - 12 mois, pathologique si > 15 mois Empile les cubes 21 à 24 mois

Calendrier de l’acquisition du langage de 0 à 3 ans 2 mois : Vocalisation 4 mois : rire aux éclats, Gazouillis 6 mois : Lallations 9 mois : Syllabes redoublées, 12 mois : 2 mots significatifs 18 mois : Jargon mature, 7 – 10 mots 24 mois : Phrase à 2 mots 3 ans : Phrases à 3 mots, utilise « je, moi, tu »

Calendrier de l’éveil de 0 à 3 ans 2 mois : Sourire dirigé non électif, intérêt à l’entourage 4 mois : Tape et palpe les objets, intérêt à l’activité des personnes 6 mois : reconnaît le biberon, porte à la bouche, demande et échange avec l’adulte 9 mois : Angoisse à la séparation maternelle et recherche de communication avec l’entourage 12 mois : fait bravo, au revoir

Développement sensoriel Vision Regard accroché et suivi oculaire dès le 1er mois Poursuite du regard à 180° dès le 3ème mois Exploration de l’espace à partir de 5 mois Audition : Sensibilité aux sons aigus dès la naissance. Dépistage systématique ?

Buts de l’examen clinique Orientation diagnostique Recherche de l’anomalie prédominante Atteinte motrice Mouvements anormaux Troubles de la communication et/ou du comportement Retard mental … Evolution dans le temps Hypothèses diagnostiques Orientation et accompagnement thérapeutiques

Situation à risque Prématurité : S. moteurs prédominants Lésion du cerveau en développement (LPV, Porencéphalie…) Manifestation motrice prédominante (Hémiplégie,diplégie, quadriplégie) Formes cliniques F. spastique : hypertonie des membres, ROT vifs F. dyskinétiques : rigidité, mouvements anormaux F. ataxique : hypotonie, titubation, dysmétrie Troubles de la motricité fine Retard de la position assise, +/- gêne à la marche Strabisme précoce « Intelligence » préservée

Situation à risque Anoxie périnatale chez un enfant à terme Lésions plutôt corticales Epilepsie Manifestations motrices dominées par l’hypotonie Retard mental de degré variable Mauvais pronostic

S. Prédominants : Troubles du comportement Observation clinique (1) Enfant de 7 mois amené aux urgences pédiatriques pour constipation Pas d’antécédents médicaux particuliers Papa psychologue, maman sans emploi Examen clinique normal Appel de l’interne pour « comportement bizarre »

Observation clinique (1) Signes cliniques Bébé « craintif » Examen neuro. objectif normal Communication pauvre avec les parents Evitement du regard Absence de langage, cris +++ Stéréotypie : mouvements fins et répétés des doigts devant les yeux Suspicion de troubles envahissants du développement

Observation clinique (1) Bilan métabolique normal Caryotype normal X fragile négatif Avis pédopsychiatrique : Ok pour la suspicion diagnostique et début de la prise en charge Après plusieurs Cs génétiques : recherche de l’anomalie génétique du syndrome de RETT + Prise en charge : kiné puis pédopsychiatrie

Mouvements anormaux et régression PM Observation clinique (2) 6 mois Motif de la consultation : Régression des acquisitions psycho – motrices Anamnèse : Mouvements brusques et brefs des MS de type spasme Examen neurologique objectif : normal Examen ORL et Ophtalmique : N Suspicion d’une origine épileptique

Mouvements anormaux et régression PM Observation clinique (2) EEG : Hypsarythmie Diagnostic = Syndrome de West Ttt : Sabril IRM cérébrale : N Evolution favorable, recul de 3 ans Développement mental ultérieur ?

Retard mental prédominant Observation clinique (3) Ophélie T 12 mois Motif de CS : Retard global du dvpt Examen Clinique : Hypotonie Retard de motricité fine ROT : RAS Proposition d’une surveillance après quelques séances de rééducation motrice

Retard mental prédominant Observation clinique (3) À 15 mois : Pas de progression Bilan : EEG N Bilan métabolique N Caryotype : anomalie du chromosome 22 Prise en charge : CAMSP

Enquête étiologique Très très souvent négative Batterie d’examen : Ionogramme, transaminases, enzymes musculaires EEG Examens ORL Examen ophtalmo Bilan métabolique selon l’orientation clinique Caryotype, X fragile, IRM cérébrale … selon la clinique et surtout en fonction de l’évolution

Orientations thérapeutiques Rééducation psychomotrice par des kinés Bilan orthophonique si les troubles de langages sont prédominants Orientation vers des structures spécialisées CAMSP Service de pédopsychiatrie SESSD – APF pour les handicaps moteurs et les polyhandicaps Surtout accompagnement des parents

CONCLUSION Variabilité des enfants Les normes ne sont que des repères Certains enfants peuvent avoir un développement « dissocié »: en retard pour la marche, mais parlant très bien.. Certains signes peu spécifiques peuvent disparaître Intérêt +++ de répéter les examens Inquiétude si persistance ou aggravation des symptômes Prudence dans l’annonce des diagnostics

Merci pour votre attention