Enclavados Endomedulares en Pseudoartrosis Diafisarias Prof. Dr. José R. Valls

Pseudoartrosis Falla definitiva y permanente de la consolidación ósea en un foco de fractura, osteotomía o artrodesis.

Pseudoartrosis Diagnóstico radiológico Se la considera establecida cuando a lo largo de tres meses no hay modificación a nivel del foco.

Tipo de Pseudoartrosis Hipertrófica Hipotrófica o Atrófica Pseudoartrosis

PSEUDOARTROSIS HIPERTRÓFICA Pseudoartrosis Poco dolor Poco dolor Extremos ensanchados Extremos ensanchados Escasa movilidad del foco Escasa movilidad del foco Mínima separación de los fragmentos Mínima separación de los fragmentos

PSEUDOARTROSIS HIPOTRÓFICA O ATRÓFICA Pseudoartrosis Poco dolor Poco dolor Extremos afinados Extremos afinados Separación interfragmentaria Separación interfragmentaria Marcada movilidad focal Marcada movilidad focal

FACTORES CAUSALES Pseudoartrosis 1) Incorrecta reducción 2) Inadecuada contención 3) Insuficiente irrigación (Pérdida del hematoma fracturario) (Pérdida del hematoma fracturario)

Pseudoartrosis FACTORES CAUSALES Interposición de tejidos blandos (fascias y/o músculos) 1) Incorrecta reducción Excesiva separación fragmentaria

Pseudoartrosis FACTORES CAUSALES Movilidad incontrolada del foco fracturario Movimientos Movimientos Angulación Rotación Lesión de Capilares Lesión de Capilares 2) Inadecuada contención

FACTORES CAUSALES Fx expuestas Fx expuestas Reducción abierta (osteosíntesis con placas y tornillos) Pseudoartrosis 3) Insuficiente irrigación (Pérdida del hematoma fracturario) Fx muy desplazadas Fx muy desplazadas

Tratamiento Pseudoartrosis Quirúrgico

Tratamiento Pseudoartrosis Quirúrgico de elección Enclavado Endomedular Rígido Placas con tornillos - Fémur - Tibia - Húmero - Cúbito - Radio

Factores reparadores Firme estabilidad Estímulobiológicoosteogénico Enclavado Endomedular Rígido Pseudoartrosis Correcta reducción + Adecuada Irrigación Focal Consolidación ósea

Correcta reducción A cielo cerrado A cielo cerrado Abordaje a distancia Abordaje a distancia Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido A cielo abierto A cielo abierto Apertura del foco Apertura del foco

Firme estabilidad Anula fuerzas antifuncionales (rotación y/o angulación) Favorece fuerzas funcionales Compresión Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido Clavo de grosor suficiente con o sin cerrojos

Compresión Longitudinal Longitudinal Uniaxial Uniaxial Intermitente Intermitente Controlada Controlada Pseudoartrosis

Estímulo biológico osteogénico Fresado endomedular Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido Aumenta estabilidad (clavo > diámetro) Aumenta estabilidad (clavo > diámetro) Aporte biológico de “viruta ósea” Aporte biológico de “viruta ósea”(autoinjerto) Aumenta vascularización perióstica reaccional

Pseudoartrosis Circulación Normal Post clavo Post fx Detalle

A cielo cerrado Hipertróficas A cielo abierto Pseudoartrosis Enclavado Endomedular Rígido Técnica Quirúrgica S/osteos. Previa C/osteos. Previa C/osteos. Previa

TRATAMIENTO Hipertróficas A cielo cerrado Abordaje mínimo a distancia. Pseudoartrosis Fresado (viruta ósea). Fresado (viruta ósea). EEM rígido. EEM rígido. Ruptura del opérculo con mecha lanceolada. Sin o con extracción de osteosíntesis previa a cielo cerrado.

Tratamiento Inicial Pseudoartrosis Técnica Quirúrgica Incruento sin osteosíntesis

E.E.M.dinámico con resección del peroné 3m Post op. Pseudo. 8m post Fx. 2a Post op. Pseudoartrosis

E.E.M.dinámico Fx inicial 6 m Post op. Pseudo. Pseudo. 7 m Trat. inc.

Fx inicial 6m Post op. Pseudo. 40 d Post E.E.M estático + Fresado 4m Post op.

Pre operatorio Post op

2 m Post op 3 m Post op

1 año Post op 2 años Post op

4 años Post op

5 años Post op

Osteosíntesis previa Extracción a cielo cerrado Pseudoartrosis Técnica Quirúrgica

10 m Post op. E.E.M. estático 11 m Post revisión

Pseudoartrosis Pseudo. 1 a Post cirugía 6 m Post revisión dinámica

Pseudoartrosis Fx inicial E.E.M. elástico Clavos rotos Clavos angulados

Pseudoartrosis Extracción osteosíntesis

Post E.E.M. estático

1 a Post op.

Pre op. Bifocal Post op. 3m Post op.

5 m Post E.E.M. dinámico

1 semana Post op.

1 año Post op.

Pseudoartrosis 3 m Post revisión a cielo cerrado Placa angulada y rota

TRATAMIENTO Hipertróficas A cielo abierto Reducción abierta Cierre herida focal EEM convencional Pseudoartrosis Extracción de osteosíntesis

Fx inicial Osteosíntesis Falla osteosíntesis Retiro osteosíntesis 7 m Post E.E.M dinámico Pseudoartrosis

Fx inicial Osteosíntesis Ruptura de clavo 3 m Post op. Revisión a cielo abierto E.E.M. dinámico 1 a Post op. Pseudoartrosis

Ruptura de osteosíntesis 1 a. Post revisión a cielo abierto a cielo abierto y E.E.M. dinámico Pseudoartrosis

TRATAMIENTO Pseudoartrosis Hipotróficas o Atróficas E.E. Medular Sin osteos. previa Sin osteos. previa Con osteos. previa Con osteos. previa Con injerto óseo Con injerto óseo

Injerto óseo Libre de cresta ilíaca Libre de cresta ilíaca Vascularizado Vascularizado Pseudoartrosis Por fresado Por fresado

Pseudo. 6m Post Fx E.E.M. dinámico 11m Post op.

Fx inicial 5 m Post Fx Pseudo.

Post op. E.E.M. estático + fresado 7 m Post op.

Pseudoartrosis 5 m Post op. 24 m Post op. Post op. + injerto libre injerto libre 5m Post Fx Con injerto libre

7a Post revisión Pre op. E.E. elástico 5m Post op. Post revisión + injerto libre

Pseudoartrosis Pseudo. Post op. + injerto libre 2a Post op. Con injerto libre

Pseudo. Post op. + injerto libre 5 m Post op. 8 m Post op. Pseudoartrosis Con diastasis e injerto

Pseudoartrosis Fx expuesta con pérdida de sustancia Fx inicial Osteodesis temporaria

Pseudoartrosis 13 m Post op. E.E.M. + injerto vascularizado del peroné

Conclusiones Cirugía preferente a cielo cerrado sin apertura del foco. Mínimos abordajes quirúrgicos a distancia. Mínimos abordajes quirúrgicos a distancia. Firme estabilidad dada por el grosor del clavo y el empleo de cerrojos distales y/o proximales. Estímulo osteogénico por viruta del fresado. Estímulo osteogénico por viruta del fresado.

Conclusiones Apertura del foco solo para extraer algunas osteosíntesis y/o colocar injertos óseos en pseudoartrosis atróficas o con pérdida de sustancia. Movilidad y carga precoz evitando rigideces articulares y atrofias musculares en E.E.M. dinámicos. Menor índice de complicaciones (infecciones y falta de consolidación). Menor índice de complicaciones (infecciones y falta de consolidación).

MuchasGracias