Kelompok 2a Ahmad Fahrozi Anggi dwi prasetyo Ester venny junita simanjuntak Muhammad tarmizi Nela dita sari Novita amelia Pratama adharianto putra Reza nita pertiwi Rita lia dahlia Tutor : dr. Retno Putri

PECAH KETUBAN

Kasus 3 Pecah Ketuban Seorang wanita berusia 26 tahun G2A1P0 datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan nyeri perut hilang timbul dan keluar cairan dari jalan lahir sejak 7 jam yang lalu. Cairan keluar tiba-tiba, berwarna jernih dan tidak berbau. Keluhan tidak disertai keluar darah dan lendir. Gerakan anak masih dirasakan. Penderita lupa HPHT tapi menurut pengakuan umur kehamilannya sudah 9 bulan. Selama kehamilan, penderita kontrol ke Puskesmas sebanyak 4x, Pemeriksaan vital sign dalam batas normal, pada Leopold I : teraba bagian lunak; Leopold II : tahanan terbesar teraba di sebelah kanan; Leopold III : teraba bagian bulat, keras lenting, Leopold IV : divergen, masuk PAP (pintu atas panggul) 4/5, Tinggi Fundus Uteri (TFU): 36 cm, His: 2 x /10 menit, DJJ : (144 x/menit). VT: Pembukaan (Φ) 2 cm, ketuban (-), jernih, teraba kepala sutura sagitalis melintang, penurunan Hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat janin. Dokter menyampaikan bahwa pasien harus dirawat untuk observasi dan memberikan profilaksis.

STEP 1 His : kontraksi ritmik dari otot uterus Hodge: suatu garis khayal dalam panggul untuk mengetahui seberapa jauh bagian terbawah janin masuk ke PAP. Hodge 1 : dari promontorium sampai simpisis pubis Profilaksis : pengobatan yang dimaksudkan untuk mencegah kondisi yang tidak diinginkan.

STEP 2 1.Begaimana mekanisme terjadinya kontraksi saat melahirkan ? 2.Pada pemeriksaan hodge apa saja yang dinilai ? 3.Bagaimana cara mengetahui cairann ketuban berdasarkan komposisinya ? 4.Bagaimana mekanisme persalinan normal? 5.Bagaimana mekanisme keluarnya cairan jernih tidak berbau pada pasien ? 6.Apa tanda tanda inpartu ? 7.Apa yang menyebabkan nyeri hilang timbul pada pasien ? 8.Jika pasien menolak untuk tidak dirawat bagaimana resikonya ? 9.Apa indikasi rawat inap ? 10.Pengobatan profilaksis apa yang diberikan pada pasien ? 11.Bagaimana proses pecah ketuban terlalu cepat ? 12.Kapan waktu normal pecahnya ketuban saat kehamilan ? 13.Apa yang menyebabkan ketuban pecah terlalu dini ? 14.Pa kemungkinan diagnosis pada kasus ? 15.Bolehkah dilakukan VT sat ketuban sudah pecah ? 16.Bagaimana penanganan ketuban pecah dini ? 17.Apabila ketuban pecah sebelum waktunya apa yang harus dilakukan sebagai dokter ? 18.Bagaimana mencegah ketuban pecah dini ? 19.Kapan seseorang dikatakan ketuban pecah dini ?

Step 3 BRAINSTORMING

KEHAMILAN TANDA-TANDA INPARTU PEMFIS FAKTOR RESIKO EARLY RUPTURE MEMBRAN DAN PREMATURE RUPTURE MEMBRAN PECAH KETUBAN DINI PECAH KETUBAN DINI KALA I KALA II KALA III KALA IV KALA I KALA II KALA III KALA IV KALA DALAM PERSALINAN INDIKASI KONTRAINDIKASI INDIKASI KONTRAINDIKASI PROSES PERSALINAN POWER PASSANGER PASSAGE POWER PASSANGER PASSAGE TFU LEOPOD MASUK PAP 4/5 VT INSPEKULO HODGE TFU LEOPOD MASUK PAP 4/5 VT INSPEKULO HODGE PRINSIP TATALAKSANA PATOGENESIS STEP V

STEP 5 Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan: 1.Mendeteksi dan menjelaskan tanda-tanda inpartu 2.Menginterprestasikan hasil pemeriksaan fisik ibu hamil meliputi : tinggi fundus uteri, leopod,masuknya PAP 4/5, hasil VT dan bidang hodge. 3.Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan inspekulo dan VT pada ibu hamil. 4.Menjelaskan proses dan tahapan yang terjadi kala I,II,II dalam persalinan. 5.Menjelaskan 3 hal dalam persalinan : power, passanger, passage. 6.Perbedaan persalinan primigravida dan multigravida. 7.Mendiagnosis ketuban pecah dini 8.Menjelaskan saat normalnya pecah ketuban dalam kehamilan 9.Membedakan klasifikasi ketuban pecah dini 10.Faktor resiko dan patogenesis terjadinya pecah ketuban dini 11.Prinsip tatalaksana ketuban pecah dini

Tanda tanda inpartu 1.Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2.Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3.Dapat disertai pecah ketuban. 4.Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan

Leopold ILeopold IILeopold III Leopold IV Pemeriksaan Leopold

Tinggi Fundus Uteri Usia kehamilanTinggi fundus uteri minggu24-25 cm diatas simpisis 28 minggu26,7 cm diatas simpisis 30 minggu29,5-30 cm diatas simpisis 32 minggu29,5-30 cm diatas simpisis 34 minggu31 cm diatas simpisis 36 minggu32 cm diatas simpisis 38 minggu33 cm diatas simpisis 40 minggu37,7 cm diatas simpisis

Bidang Hodge Tujuan : untuk menentukan sampai di mana bagian terendah janin turun ke dalam panggul pada persalinan Hodge Ibidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan promontorium. Hodge II bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis. Hodge IIIbidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Hodge IVbidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os koksigeus.

Vaginal Toucher Indikasi Dalam Persalinan Umum: Pemeriksaan luar idak jelas Khusus: – Evaluasi kemajuan persalinan – Akan melakukan tindakan – Ketuban pecah – Bagian terbawah janin belum masuk PAP

Kontraindikasi – Infeksi pada daerah vulva – Kecurigaan adanya plasenta previa – Sebelum pemberian protap MgSo4 pada pasien dengan Pre eklamsia/Eklamsia – Pecah ketuban pada usia kehamilan kurang dari 36mg

Inspekulo Tujuan  diagnostik dan terapi Menilai – tanda-tanda infeksi – visualisasi vagina dan serviks uteri (porsio) – biopsi, Pap’s smear – pasang cabut IUD – kauterisasi – kuretase

Kala dalam persalinan KALAKETERANGAN Kala I Fase laten Fase aktif Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm Pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung7-8 jam. Berlangsung 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: a.Priode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm b.Priode dilatasi maksimal : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm c.Priode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap Kala IIKala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his, ditambah kekuatan mengedan hingga janin keluar. Kala IIIWaktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri Kala IVMulai dari lahir sampai 1 jam

Faktor yang berperan Power  terdiri dari kekuatan ibu melakukan kontraksi Passage  jalan lahir Passanger  janin dan plasenta

Perbedaan Primigravida Dan Multigravida Primigravidamultigravida Durasi kala Kala I Kala II Kala IV 13 jam 1 jam ½ jam 7 jam ½ jam ¼ jam Pada Kala IServiks mendatar dulu, baru dilatasiMendatar dan membuka bisa bersamaan Pemeriksaan VTPorsio runcing dan tertutup, serviks licin dan bulat tidak dapat dilalui oleh satu ujung jari Porsio tumpul terbagi bibir depan belakang Porsio dapat dibuka dengan satu jari

KETUBAN PECAH DINI

Klasifikasi PROM Pecahnya ketuban sebelum onset persalinan pada atau >37 minggu. PPROMPecahnya ketuban sebelum usia kehamilan 37 minggu ( mg). SPROMPecahnya ketuban setelah atau dengan dimulainya persalinan Prolonged ROMPecahnya ketuban yang terjadi >24 jam dan sebelum dimulainya proses persalinan. Normal pecah ketuban  kantung ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II saat pembukaan lengkap pada proses persalinan.

Histologi Korion 1. Lapisan seluler 2. Lapisa retikular padat 3. Pseudo basement membrane 4. Trofoblas Amnion 1. Lapisan seluler 2. Lapisan membran basalis 3. Stratum kompaktum 4. Stratum fibroblas 5. Stratum Spongiosum

ETIOLOGI Belum diketahui FAKTOR PREDISPOSISI Ibu – Infeksi genitalia – Serviks inkompeten – Kehamilan praterm Janin Gamelli Hidramnion

Patogenesis -Patofisiologi

ETIOLOGI- FAKTOR RESIKO Defisiensi vitamin C Infksi genital Mengaktifkan mediator inflamasi Pembentukan kolagen berkurang Ketuban pedah dini Transpor 0 2 menurun Gangguan DJJ Kolagen menipis Penguraian kolagen pada lapisan korion dan amnion Berefek keuterus Memicu kontraksi uterus Prostaglandin Lapisan selaput amnion dan korion menipis Mudah pecah Efek ke amnion dan korion NYERI Keluar cairan Banyak Sedikit MMP-TIMP

DIAGNOSIS 1)Anamnesis :  pasien dengan KPD merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan berwarna putih jernih, keruh, hijau, atau kecoklatan sedikit- sedikit atau sekaligus banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir  K.U dapat disertai demam jika ada infeksi  pasien tidak sedang dalam masa persalinan  tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus  riwayat umur kehamilan > 20 minggu 2)Pemeriksaan fisik : - Palpasi abdomen  didapatkan uterus lunak dan tidak adanya nyeri tekan

3)Pemeriksaan dengan spekulum untuk mengambil sampel cairan ketuban diforniks post  kultur & pemeriksaan bakteriologis 3 tanda penting yang berkaitan dengan kpd : 1. Pooling : kumpulan cairan amnion pd fornix posterior 2. Nitrazine test : kertas nitrazin merah akan jadi biru 3. Ferning : cairan dari fornix posterior ditempatkan pada objek glass dan didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun pakis.

4)Pemeriksaan dalam untuk menentukan penipisan dan dilatasi serviks 5)Pemeriksaan penunjang Pem. Leukosit darah bila meningkat > /mm  ada infeksi USG  menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan, letak janin, letak plasenta, dan jumlah air ketuban Kardiotokografi  untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin secara dini. Amniosintesis  untuk mengetahui rasio lesitin-sfingomielin dan fosfatidilsterol yang berguna untuk mengevaluasi kematangan paru dan janin

Algoritma Tatalaksana Ketuban Pecah Dini Algoritma Tatalaksana Ketuban Pecah Dini

Tatalaksana Konservatif Rawat di RS Beri antibiotik (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin atau metronidazole 2x500 mg selama 7 hari) Umur kehamilan : <32-34 mg = dirawat selama air ketuban masih keluar/sampai air ketuban tidak keluar lagi mg = belum in partu, infeksi (-), tes busa (-) -> beri deksamethasone, observasi tanda infeksi & keadaan janin. Terminasi di kehamilan 37 mg mg = sudah inpartu, infeksi (-) -> beri salbutamol, deksamethasone & induksi sesudah 24 jam mg = infeksi (+) -> antibiotik & induksi nilai tanda infeksi usia kehamilan mg beri steroid -> betamethasone 12 mg/hari dosis tunggal i.m -> 2 hari, deksamethasone i.m 5mg/6 jam -> 4x Aktif kehamilan > 37 mg -> induksi oksitosin ->gagal -> SC Bisa diberi misoprostol 50 µg intravaginal / 6 jam, max. 4x ada tanda infeksi -> antibiotik dosis tinggi & persalinan dikhiri jika : a.Skor pelvik lakukan pematangan serviks, lalu induksi -> gagal -> SC b.Skor pelvik >5 -> induksi, partus pervaginam

Kesimpulan Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-tanda kehamilan dimana etiologi pada kasus ini belum diketahui namun faktor predisposisi yang banyak mempengaruhinya yaitu 65% akibat infeksi.

Referensi Emedicine medscape Prawirohardjo, sarwono Ilmu Kandungan. PT. bina pustaka sarwono prawirohardjo : jakarta. Obstetri williams eds.23 : Jakarta. EGC