Anæmi under graviditet og efter fødsel Udredning og behandling - Evidensvurdering ved GRADE

Disposition Baggrund, definition, afgrænsning Inddeling af guideline Gennemgang af udvalgte PICO’er 2

Jernfysiologi Optag Iltbærende Enzymer For meget jern er toksisk Jerndepot Ferritin er et godt mål Hæmoglobin falder sent Milman, Ann Hematol

Jernbehov hos en 55 kg kvinde Bothwell, Am J Clin Nutr 2000 Netto mg 4

Definition & prævalens i Danmark Lave jerndepoterFerritin < 30 ug/L Jernmangel Ferritin < 15 ug/L Anæmigrænser hos gravide Prægravid og 1.trimesterHb < 6,8 mmol/L 2. og 3. trimesterHb < 6,5 mmol/L PostpartumHb < 6,2 mmol/L Jernstatus i den fertile population i Danmark 6 % har SF< 15 ug/l 28 % har SF> 70 ugl/L,sufficient til en graviditet 1,7% har Heriditær hæmokromatose 5

Konsekvenser af jernmangel/anæmi Mor Træthed Muskelssvaghed/uro Øget optag af bl.a. bly Temperatur regulering Hjertebanken Svimmelhed Hud-og hårgener Barn Hjerne enzymer SGA Jernmangel neonatalt 6

ID og IDA i 1. trimester: Diagnostik og behandling (PICO 1+2) PAlle gravide i 1.trimester IMåling af Hb og/eller SF i 1.trimester CIngen screening/screening ved kliniske symptomer OAnæmi eller jernmangel PAlle gravide i 1. trimester IRutinemæssig behandling med jern CIngen rutinemæssig behandling med jern OVigtige bivirkninger 7

Internationale guidelines Ingen screening US Preventive Task Force Symptombaseret screening SST Jernholdig kost og screening med Hb i 2.trimester Storbritannien Screening ved første lægebesøg & individualiseret jerntilskud Sverige 8

Bivirkninger ved jernbehandling Gastrointestinale gener: ”Forbigående, ikke-alvorlige” (USPTF) ”Ikke-signifikant øget risiko” (Cochrane) ”Ingen forskel i bivirkninger” (Jafarbegloo) Potentielt farligt for hæmokromatose pt. Enkelt RCT (Ziaei) øget risiko for gest. hypertension og SGA hvis Hb> 8,2 9

Individualiseret jernbehandling + Sufficient jerntilskud Tidlig behandlingsstart Ingen overbehandling Større compliance Økonomisk gevinst ved mindre forbrug - Svar og rådgivning Omkostning ved analysen 10

Kliniske rekommendationer God klinisk praksis at screene med Hb+SF i 1. trimester Svag anbefaling imod rutinemæssig behandling med jern 11

Forslag til individualiseret jernbehandling Screening Hb & SF 1. trimester Hb > 6,8 SF > 70 Kost rig på jern Hb > 6,8 SF Jern profylakse 40 mg dgl Hb > 6,8 SF < 30 Øget profylakse mg dgl Hb < 6,8 SF > 70 Kost rig på jern Årsager til anæmi? Hb > 6,8 SF > 100 Inflammation? (CRP) Hæmo- kromatose? SF < 15 Jern 100 mg dgl Follow-up efter 2 uger 12

ID og IDA i 2. og 3. trimester: Diagnostik (PICO 3-6) God klinisk praksis anbefalinger Ingen studier fundet Behandlingsstudier foreligger Manglende transparens i kliniske guidelines 13

Anbefalinger PICO 3 Hb < 6,5mmol/L bør suppleres med ferritinmåling PICO 4 Screening for anæmi i GA 28 blandt højrisiko gravide PICO 5a Kontrol af hb og ferritin 2-4 uger efter opstart af jernbehandling PICO 5b Behandlingsrespons og fravær af anæmisymptomer - kontrol af hb og ferritin hver 8. uge 14

Anbefalinger PICO 6 Hb < 5,3 mmol/L – tilvækstscanning i GA 28 Evidens for, at svær anæmi giver øget risiko for SGA, IUGR og præterm fødsel Anbefalingen giver mulighed for at identificere fostre med IUGR/SGA og sikre relevant overvågning og opfølgning 15

ID og IDA i 2. og 3. trimester: Diagnostik God klinisk praksis anbefalinger Ingen studier fundet Behandlingsstudier foreligger Manglende transparens i kliniske guidelines

Anbefalinger PICO 3 Hb < 6,5mmol/L bør suppleres med ferritinmåling forud for behandling med jern √ PICO 4 Screening for anæmi i GA 28 blandt højrisiko gravide √ PICO 5a Kontrol af hb og ferritin 2-4 uger efter opstart af jernbehandling √ PICO 5b Behandlingsrespons og fravær af anæmisymptomer - kontrol af hb og ferritin hver 8. uge √

Anbefalinger PICO 6 Hb < 5,3 mmol/L – tilvækstscanning i GA 28 √ Evidens for, at svær anæmi giver øget risiko for SGA, IUGR og præterm fødsel Anbefalingen giver mulighed for at identificere fostre med IUGR/SGA og sikre relevant overvågning og opfølgning

ID og IDA i 2. og 3. trimester: Oral eller parenteral jern – PICO 9 Litteratur 1 guideline, 1 Cochrane-review med 5 RCT ́er og 321 kvinder og 1 GRADE-baseret review med 6 studier og 576 kvinder. Anbefaling Der er svag/betinget anbefaling for IV jern frem for oral jern, hvis kvinden har svært ved at optage oral jern eller har svære gastrointestinale bivirkninger. 19

Anæmi i 2. og 3. trimester: Skal man skifte til parenteral jern ved behandlingssvigt – Pico 10 Litteratur 1 guideline - British Society of Hematology Anbefaling Det er god praksis at tilbyde kvinder, som ikke responderer på oral behandling, parenteral behandling. 20

Anæmi i 2. og 3. trimester: Skal gravide med svær anæmi have parenteral behandling – Pico 11 Litteratur 1 Guideline: British Society of Hematology 1 Cochrane review Anbefaling Det er god praksis at behandle gravide kvinder med svær anæmi (hæmoglobin <4,3 mmol/l) i tredje trimester med IV-jern. 21

ID og IDA post partum: Diagnostik - PICO Anbefalinger - god klinisk praksis PICO Ingen screening med Hb og ferritin ved PPH <1000mL √ PICO 14 Kontrol af Hb ved symptomer på svær anæmi √ PICO 15 Kontrol af Hb ved PPH ≥ 1000mL √

ID og IDA post partum: Behandling (PICO 16-19) Effektmål: Bedring af anæmisymptomer, effekt på Hb stigning Skadelig effekt = alvorlige - og andre bivirkninger BEHANDLINGSTRATEGI: Oral jern IV jern eller oral jern? IV jern + oral jern Blodtransfusion EVIDENS: God klinisk praksis Cochrane review / utilstrækkelig evidens fra RCT 23

Anbefalinger ORAL JERN PICO 16: Det er god praksis at tilbyde oral jernbehandling til barslende kvinder med symptomgivende anæmi √ IV JERN PICO 17: Der er svag/betinget anbefaling imod brugen af IV jern frem for oral jern ved post partum jernmangelanæmi↓ 24

Anbefalinger IV JERN + ORAL JERN PICO 18: Der er svag/betinget anbefaling imod anvendelse af IV jern efterfulgt af oral jern ↓ BLODTRANSFUSION PICO 19: Der er svag/betinget anbefaling for blodtransfusion ved svær og symptomgivende anæmi ↑ 25

Diskussionspunkter Jernbehandling iht. hgb og ferritin? Hb 6,5? PP ikke iv-jern 26

Samfundsøkonomisk betragtning gravide tager 40mg jern uge (0,9kr DDD) 9.45 mio kr årligt Hb & SF (22 kr pr. stk) 1,1 mio kr årligt Jernbehandling SF> mio kr årligt SF mio kr årligt SF <303.9 mio kr årligt ( dgl. 100mg ferrodurreter) Årlig besparelse på 1.5 mio kr