حسن بیات - دانش ‌ آموخته ‌ ی علوم آزمایشگاهی اردیبهشت 1395

ویژگی ‌ های تشخیصی : حساسیت بالینی - اختصاصیت بالینی منحنی « ویژگی ‌ های اجرایی گیرنده » نظریه ‌ ی بایس احتمال پیش ‌ آزمون / احتمال پس ‌ آزمون

 هدف از انجام هر آزمون پیراپزشکی : کاستن از عدم قعطیت بالینی  مثبت کاذب : افراد بدون بیماری که آزمایش مثبت می ‌ شود؛  منفی کاذب : افراد دارای بیماری که آزمایش منفی می ‌ شود؛  کاستن از عدم قطعیت : ترکیب اطلاعات حاصل از یک آزمون با اطلاعات پیشین خطای نوع اول، α خطای نوع دوم، β

 حساسیت بالینی ( تشخیصی ): کسری از افراد دارای بیماری که به درستی شناسایی می ‌ شوند  اختصاصیت بالینی ( تشخیصی ): کسری از افراد بدون بیماری که به درستی شناسایی می ‌ شوند بدون بیماریدارای بیماری FP TP مثبت TNFN منفی Sens. = TP / (TP + FN) Spec. = TN / (TN + FP)

منحنی « ویژگی ‌ های اجرایی گیرنده » Receiver Operating Characteristics curve; ROC curve TP rate = Sensitivity FP rate = 1-Specificty 100% 0 A E B C D Random Guess line QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies STARD: Standards for Reporting of Diagnostic Studies

« سطح زیر منحنی » AUC: شاخص کلی عملکرد « شاخص یودن » Youden Indes YI = Sensitivity + Specificity انتخاب نقطه ‌ ی تمایز ( برشگاه ) ؛ بسته به اولویت : حساسیت یا ویژگی مقایسه ‌ ی روش ‌ ها کاربرد اطلاعات حاصل از نمودار ROC

TP rate: Sensitivity FP rate: 1-Specificty 100% 0 0 R a n d o m G u e s s l i n e YI = ~ 200 YI = ~ 100 آزمایشی با شاخص یودن نزدیک 100% ، به کاهش عدم قطعیت بالینی کمکی نمی ‌ کند !

B: مناسب غربالگری A: مناسب تایید Sens = 97% Spes = 40% Spes = 28% Spes = 98% Sens = 47% Spes = 59%

ارزش پیشگویانه ‌ ی نتیجه ‌ ی مثبت؛ PV+: کسری از افراد دارای جواب مثبت که بیمار هستند. ارزش پیشگویانه ‌ ی نتیجه ‌ ی منفی؛ PV- : کسری از افراد دارای جواب منفی که بیمار نیستند. مثال : مشخصات بالینی یک روش سنجش HBs Ag: Sens. = 98% Spec. = 95% اگر در غربالگری هپاتیت B ، جواب آزمایش یک نفر مثبت شد، چقدر احتمال دارد بیمار باشد؟ اگر جواب آزمایش یک نفر منفی شد، چقدر احتمال دارد بیمار نباشد؟... معمولا حساسیت و اختصاصیت را با ارزش پیشگویانه ‌ ی مثبت و منفی اشتباه می ‌ شود. Tietz 2015: Edward R. Ashwood کاربرد ویژگی ‌ های تشخیصی : ارزش پیشگویانه Predictive Value

بیمار غیر بیمار Positive Negative TP FP FNTN PV- = TN / (TN + FN) PV+ = TP / (TP + FP) ارزش ‌ های پیشگویانه تابعی هستند از حساسیت، ویژگی و شیوع مشخصات بالینی روش سنجش HBs Ag: Sens. = 98% ; Spec. = 95% % 97.94%

بیمار D غیر بیمار ND Positive Negative PV- = TN / (TN + FN) PV+ = TP / (TP + FP) Prev. = 5% n = 100, nD = 100,000 x 5% = 5,000 TP = 5,000 x 98% = 4,900 FN = 100 nND = 95,000 TN = 9500 x 95% = 90,250 FP = 4, / 9650 = 50.78% / = 99.89% مشخصات بالینی روش سنجش HBs Ag: Sens. = 98% ; Spec. = 95%

Positive Negative PV- = TN / (TN + FN) PV+ = TP / (TP + FP) Prev. = 1% n = 100,000 nD = 1,000 TP = 980 FN = 20 nND = 99,000 TP = 94,050 FN = 4, بیمار D غیر بیمار ND مشخصات بالینی روش سنجش HBs Ag: Sens. = 98% ; Spec. = 95%

نظریه ‌ ی بایس؛ BAYES' THEOREM راهی برای حساب کردن احتمالات جدید پس از افزودن دانسته ‌ های جدید به دانسته ‌ های پیشین در صورت به دست آمدن نتیجه ‌ ی مثبت :

روش محاسبه FAGAN Nomogram

مثال :  ZnT8Ab در تشخیص دیابت نوع 1 ؛ کیت الایزا؛ حساسیت : 65% ، اختصاصیت : 98% Pre-test P. = 35%; Post-test Positive = 94.6% Post-test Negative = 16.1% Pre-test P. = 0.1%; Post-test Positive = 3.1% Post-test Negative = 0.4%  ANA ؛ حساسیت : 95% ، اختصاصیت : 50% Pre-test P. = 30%; Post-test Positive = 44.9% Post-test Negative = 4.1%  dsDNA Ab ؛ حساسیت : 60% (40 تا 80 درصد ) ، اختصاصیت : 99% Pre-test P. = 55%; Post-test Positive = 98.6% Post-test Negative = 33.1%  Sm Ab; ELIS ؛ حساسیت : 55% (50 تا 60 درصد ) ، اختصاصیت : 99.9% Pre-test P. = 80%; Post-test Positive = 99.9% Post-test Negative = 64.3%  RF ؛ حساسیت : نسبتا بالا، اختصاصیت : کم  CCP Ab ؛ حساسیت : متوسط، اختصاصیت : زیاد

ACP-2015: Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism Best Practice Advices: 1: Clinicians … validated clinical prediction rules to estimate pretest probability... 2: Clinicians should not obtain D -dimer … low pretest probability of PE and who meet all Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria. 3:... high-sensitivity D -dimer … intermediate pretest probability of PE or … low pretest probability … do not meet all … Rule-Out Criteria. 4: … age-adjusted D -dimer thresholds … older than 50 years to determine whether imaging is warranted. 5: … should not obtain any imaging … d-dimer level below the age-adjusted cutoff. 6: … CT pulmonary angiography… high pretest probability of PE. …should not obtain a d-dimer … high pretest probability of PE hs D -dimer tests (ELISA) can be used to rule out PE in patients with low or intermediate pretest probability of PE, whereas older latex or erythrocyte agglutination assays can only rule out PE in patients with low pretest probability.

Implementing High Sensitivity Cardiac Troponin Assays [IFCC-2015 recommendations] - CLN; Dec In order to appropriately interpret results, … each patient’s pre-test probability … Utilization Management: Moving Beyond Clichés - CLN; Dec As a result of Bayes’ theorem, the information value of any test is always highest when the pre-test probability of the result is neither too small nor too large. Automated mechanisms for optimizing pre-test probability abound. An example is reflexive test algorithms, which use a cheap or simple screening test to pre-select … Another is point-of-order decision support, which relies on questionnaires or automated queries to gather pre-existing clinical or laboratory data that validate the pre-test probability.

جمع ‌ بندی :  هدف از آزمون ‌ های آزمایشگاهی کاستن از عدم قطعیت بالینی است؛

جمع ‌ بندی :  تفسیر تقریبا تمام نتایج آزمایشگاهی، از احتمال بیماری پیش از انجام آزمایش تاثیر می ‌ گیرد؛  نتیجه ‌ ی آزمایش باید بسته به شیوع بیماری تعدیل شود؛  هدف از آزمون ‌ های آزمایشگاهی کاستن از عدم قطعیت بالینی است؛ اگرچه این اصول بیش از 200 سال قدمت دارد، اما کمتر از آن ‌ ها استفاده می ‌ شود. Tietz 2015: Edward R. Ashwood Ricardo A. Quinonez - Alan R. Schroeder * Without a doubt, lack of comfort with uncertainty is one of the drivers of excessive care. *Interview with Medscape - When Making the Exact Diagnosis Is Not Exactly the Right Thing to Do

شاد باشیدشاد باشید 1- Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics; 5 th edition; Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods; 22th edition; 2011 منابع : 3- J. Walach, Interpretation of Diagnostic Tests; 18th edition; 2006