Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, IPVZ Praha Centrum pro výzkum a vývoj Fakultní nemocnice Hradec Králové Vladimír Černý Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Canada Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové Microcirculation Diagnostics and Applied Studies Velké studie v IP v „posledních letech“... co děláme jinak od roku 2000 ?

Cíl přednášky Diskutovat “ground breaking EBM evidence” v oblasti IP... výčet studií (of course !) nemůže být konečný Formulovat můj postoj k daným tématům... každý by si měl udělat svůj názor na míru adopce výsledků studií do vlastní klinické praxe

Obsah 1)Jaká je role studií/EBM v naší klinické praxi 2)“Key areas” v IP, související studie a dopady do naší praxe ? 3)Diskuze

Ano, ale...

... v naprosté většině klinických situací lze vycházet z “one size fits all” zásad...

Důležité upozornění ! 1)Prosím, opravdu nechci NIKOHO poučovat jak “to” má dělat... 2)Chci se “podělit” o můj postopj k daným otázkám a o zásady, které sám používám v klinické praxi 3)Pamatujme, že komplexní otázky mají sice často jednoduchou odpověď, ale …

“For every complex question there is a simple answer” “... and it's wrong.” H. L. Mencken ( ) journalist, satirist, social critic, cynic, and freethinker

Jaká je role studií/EBM v naší klinické praxi ? Na čem “stavět” náš klinický postup ?

What are the “best” ingredients for the best practice ?

1.Current scientific evidence and EBM (= GUIDELINES) 2.Clinical experience 3.Human physiology and pathophysiology and...

Shall we always follow any guidelines or rules ? Of course... NOT !

... but we have to have strong reason(s) to do so...

Jak číst studie ? (i ty tzv. prestižní v časopisech s IF nad 10) dia od: doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D.

Bonus pravidlo

Key areas... in general intensive care

Co je základ naší každodenní činnosti na ICU ? 1.Hledání (a následné odstranění) příčiny kritického stavu 2.Korekce homeostázy/podpora nebo náhrada orgánových funkcí 3.Rozhodování o přínosu/smysluplnosti naší péče

S čím v praxi pracujeme denně ? n Tekutiny n Vasoaktivní látky/inotropika n Antibiotika n Analgetika a sedativa n Transfuzní přípravky a krevní deriváty n Ventilační podpora n CRRT n Profylaxe DVT n Speciální oblasti podle povahy ICU

Clinical trials n n critically ill n human n clinical trials n 2365 studií

Tekutiny jaké, kolik, objemový efekt syntetické koloidy (HES) bezpečnost, toxicita fluid challenge jak hodnotit reakci oběhu na tekutiny albumin role EGDT protokolizované postupy

Zásady - tekutiny

Formulovat VŽDY indikaci tekutinové léčby

Indikace 1)Doplnění objemu ? 2)Posouzení reakce oběhu na tekutiny ? 3)Hrazení průběžných ztrát ? 4)Cílené ovlivnění homeostázy ? 5)Jiná indikace ?

Jaký je můj pacient ? V jaké fázi svého stavu se aktuálně nachází ?

“Kategorie” pacienta “ICU” pacient – jaký problém u něj aktuálně dominuje ? (sepse, renální selhání, plicní selhání, koagulopatie, poranění mozku atd.) V jaké fázi se pacient momentálně nachází ?

Co mají zásadně odlišného ? Patogenetický mechanismus Krevní ztráta vs. infekce Reakce/odpověď organismu na inzult Lokální vs. generalizovaná Mortalita odlišná

V jaké fázi se pacient nachází ?

Kolik tekutin a jaké ?

“Sorry, but best-practice algorithms are elusive” Co nejvíce jak nutno a co nejméně jak možno (Když nevím kolik a pacient je nestabilní tak pokračuji do doby známek “fluid overload”)

Kolik ? n Fluid challenge 200 ml á 5-10 min (do dosažení cíle) n Perioperačně udržovací < 2 ml/kg/hod (ERAS UK guidelines) n Pooperačně < 1 ml/kg/hod

Jaké tekutiny ? Začínat vždy balancovanými roztoky krystaloidů...

Co používat ? Balancované krystaloidy = “first line” resuscitace SK (balancované) = “second line” resuscitace (“těžká hypovolemie, “nemožnost zvládnout krystaloidy”)

Opravdu lpět na požadavku balancované roztoky ? ANO, ANO, ANO, ANO, ANO,...

Balancované krystaloidy

19 tis. pacientů Balancované krystaloidy nebo albumin spojeny s nižší mortalitou u sepse…

Long term outcome ? Vyšší mortalita s HES ke dni 90 Bez rozdílu za 6 a 12 měsíců Hlavní negativní efekt HES se vyskytuje během prvního měsíce ?

n General ICU n Sepsis n Trauma We recommend using crystalloid solutions rather than colloid solutions for resuscitation in the majority of critically ill patients with acute circulatory failure … 2015

HESŽelatina (4%) EMEA“Zákaz” používáníOK Objemový efekt== Akumulace+++0 Riziko poškození ledvin +++ Vliv na koagulaci+++ Alergické reakce+++(+) Pokud SK, tak evidence mluví více ve prospěch želatiny

Tekutinová výzva Jak dělat ?

Fluid challenge – pozor !!! To že pacient na tekutiny reaguje ještě neznamená že tekutiny potřebuje …

Fluid challenge – jak dělat ? ml během minut ? ml během 5-10 minut ? (Čím větší obavy ze selhání oběhu po podání tekutin, tím menší bolus použiji)

TEKUTINY )balancované krystaloidy – první volba 2)SK... “are not dead... yet” 3)fluid challenge – méně je více 4)tekutin co nejméně jak možno, ale... 5)EGDT – one size does not fit all 6)fluid responsiveness – the best way does not exist !

Podpora oběhu na ICU

(Pharmacological) hemodynamic support Mít vlastní algoritmus !!!

Detekce hypovolemie a “fluid responsivness” ? PLR test arteriální křivka DDŽ To že pacient reaguje na tekutiny ale automaticky neznamená, že jsou tekutiny indikovány

“Key vasopressor rules” 6 rules to be remembered

1.Strong recommendations 2.Conditional recommendations

PODPORA OBĚHU 2016

1)Noradrenalin (NE) = látka volby pro –kardiogenní –septický šok –nejasný typ 2)Pokud nestačí NE na dosažení/udržení MAP torr, přidej druhou látku 3)Dobutamin pro nízký (nedostatečný) srdeční výdej 4)Adrenalin pro anafylaktický šok 5)I katechoalminy lze dávat dočasně do periferní žíly 6)Vasopresin pro “catecholamine resistant” šok

Antibiotika na ICU

ATB na ICU n antibiotic stewardship n hit early (very very very) hard n zohlednění lokální epidemiologické situace ! n doba podávání ATB n časná deeskalace n myslet více ma MDR i z komunity n myslet více na viry n empirická terapie antimykotiky časněji ? n nová definice sepse ?

Zdroje infekce na ICU “THINK BIG FIVE”

Zdroje infekce na ICU “THINK BIG FIVE” (BIG SIX?) 1.močový systém 2.dýchací systém 3.“intraabdominal” 4.ranná infekce 5.lines and implanted devices 6. nezapomínat na CNS i u “general ICU patients”

ATB 2016 včasnost podání antiinfekční terapie ATB (1 hodina) jako klíčový faktor pro “clinuical outcome” ŠS empirická úvodní terapie (myslet na viry a plísně) ATB stewardship

Analgezie a sedace

sedace a delirium a long term outcome monitorace sedace protokoly sedace nevycházejí lépe short term agents avoiding BENZODIAZEPINS if possible dexmedetomidin a jeho role nefarmakologické postupy sedation free koncepty ? role pro non-opioids a jiná farmaka (gabapentin, inhalační anestetika)

Analgezie/sedace 2016 monitorace sedace minimalizovat dobu a hloubku sedace nepoužívat benzodiapezpiny “short acting agents” jednoznačně preferovány

Umělá plicní ventilace

Podpora/náhrada ventilace/oxygenace Definice ARDS Berlin Bezpečná ventilace Svalová relaxace, steroidy ARDS ECLS/ECMO HFOV (OSCAR) NIVS Timing tracheostomie

in Máca: ARDS, 2015 UPV a ARDS 2016

Různé... TTM ŽOK

TTM

My personal view on TTM trial … … the key contribution of TTM trial was that it has brought to us a new perception of temperature management in critically ill...

Any change in our practice after TTM trial ? YES, we have started to understand that TH should be considered and perceived as a part of broader concept = TTM

But … DON’T FORGET ! TTM of any target temperature CAN NOT modify extent of primary brain injury (it depends on severity and duration of the insult), nevertheless … … it CAN MODIFY the extent of secondary injury (to brain for sure, but maybe also to other organs?) by avoiding fever

Key points for our daily practice ? 1)We should frequently measure body temperature in all ICU patients 2)We should use TTM concept in probably all ICU patients, especially in those with neurological injury of any origin

Final version (2016) European Society of Anaesthesiology (ESA), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Shock Society (ESS), European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES), European Society for Emergency Medicine (EuSEM) Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA) (accepted for Critical Care)

ŽOK, co děláme jinak ? n Antifibrinolytika (CRASH 2 trial) n Fibrinogen vyšší dávky n Cílový krevní tlak do doby kontroly zdroje krvácení – STK torr (pokud není současně TBI)

Scientific evidence in the field of intensive care sorry, I can not talk about all

Děkuji za pozornost