)اپیدمیولوژی و پیشگیری( فاطمه آل ابراهیم استاد : آقای دکتر فیاض بخش پاییز 94

سطوح پیشگیری تمام سطوح پیشگیری مهم و مکمل یکدیگرند اما پیشگیری ابتدایی با توجه به مراحل مختلف ایجاد بیماری چهار سطح پیشگیری را میتوان مشخص کرد. این چهار سطح عبارتند از : پیشگیری ابتدایی (Primordial prevention ) پیشگیری سطح اول (Primary prevention ) پیشگیری سطح دوم (Secondary prevention ) پیشگیری سطح سوم (Tertiary prevention ) تمام سطوح پیشگیری مهم و مکمل یکدیگرند اما پیشگیری ابتدایی و سطح اول بیشتر در سلامت و رفاه کل جامعه سهیم می باشند.

پیشگیری ابتدایی (Primordial prevention ) تعریف : پیشگیری ابتدایی بر روی عوامل زمینه ای منتج به بیماری تاثیر میگذارد و از پیدایش، برقراری و گسترش عوامل خطر (Risk factor ) جلوگیری می نماید. گروه هدف در پیشگیری ابتدایی کل جامعه و یا گروه های منتخبی از جامعه میباشد. به عبارت دیگر در این سطح از پیشگیری آن دسته از الگوهای اجتماعی،اقتصادی و فرهنگی که نقش شناخته شده ای در افزایش خطر بیماری ها دارند اصلاح میگردند.

پیشگیری ابتدایی (Primordial prevention ) از مثال هایی که نیاز به پیشگیری ابتدایی را نشان میدهد: آلودگی هوای شهری و اثرات جهانی آن (اثر گلخانه ای،باران های اسیدی و نابودی لایه اوزون ) و اثرات بهداشتی دود شهری ( بیماری های قلبی و ریوی ) را می توان نام برد. پیشگیری ابتدایی برای بیماری عروق کرونر قلب شامل سیاست و برنامه های ملی در زمینه ی تغذیه است که بخش کشاورزی ، صنایع غذایی و بخش صادرات و واردات مواد غذایی را در بر میگیرد. ترویج سیاست جامع عدم استعمال دخانیات ، برنامه پیشگیری از پر فشاری خون و برنامه ترویج فعالیت فیزیکی منظم، سایر راهکار های لازم میباشد.

پیشگیری ابتدایی (Primordial prevention ) سوال ) کدامیک از موارد زیر پیشگیری ابتدایی است؟ الف) واکسیناسیون علیه هپاتیت B برای کادر پزشکی ب) کلر زدن آب آشامیدنی ج) مصرف غذای کم نمک برای پیشگیری از پر فشاری خون در افراد سالم د) ایجاد عادات غذایی صحیح برای رشد و نمو پاسخ : د

پیشگیری نوع اول (Primary prevention ) تعریف : پیشگیری نوع اول بر روی علل خاص و عوامل خطر ( Risk factor ) تاثیر میگذارد. در این سطح از پیشگیری، مداخله قبل از ایجاد بیماری صورت میگیرد و گروه هدف کل جامعه و یا گروه های منتخبی از آن به ویژه افراد سالم می باشد. به عنوان مثال : در ارتباط سطح کلسترول سرم و خطر بیماری عروق کرونر قلب پیشگیری نوع اول کاهش سطح کلسترول سرم میباشد. پیشگیری نوع اول برای بیماری تب روماتیسمی شامل موارد زیر میباشد : تشخیص گلودرد استرپتوکوکی، درمان گلودرد استرپتوکوکی با آنتی بیوتیک و آموزش خطر ابتلا به تب روماتیسمی پس از گلو درد استرپتوکوکی

( دو راهبرد در پیشگیری نوع اول ) راهبرد جمعیتی : بر روی تمام جمعیت به منظور کاهش متوسط خطر راهبرد افراد در خطر بالا : بر روی افراد در معرض خطر بالاتر برای بیماری های خاص مطالعات اپیدمیولوژی نشان داده است با وجودی که راهبرد افراد در خطر بالا که هدف آن محافظت افراد مستعد است برای افراد در معرض بالاترین خطر، موثر ترین است ولی ممکن است این افراد فقط بخش کوچکی از کل بار سنگین این بیماری را به دوش بکشند. در این مورد راهبرد جمعیتی یا ترکیبی از هردو باید به کار برده شود.

50 16 40 14 30 12 20 10 10 8 0 6 370 mg/dl 340 310 280 250 220 190 160 Serum cholesterol mmol/l 9 8 7 6 5 CHD death per 1000 per anuum Prevalence % ارتباط بین کلسترول سرم (هیستوگرام) و مرگ ناشی از بیماری عروق کرونر قلب(خط منقطع)در مردان 64-55 ساله

پیشگیری نوع اول (Primary prevention ) سوال ) پیشگیری نوع اول : الف) در مرحله بروز بیماری ها انجام میگیرد و هدف آن ارتقای سطح سلامتی و پیشگیری اختصاصی است ب) در مرحله شیوع بیماری انجام میگیرد و هدف آن پیشگیری از پیشرفت بیماری است. ج) روی هر سه راس مثلث بیماری زا اعمال میگردد و هر مرحله شیوع بیماری برای جلوگیری از گسترش بیماری انجام میشود. د)در مرحله قبل از بروز بیماری ها انجام میگیرد که روی هر سه جز مثلث بیماری زا اعمال شده،هدف آن ارتقای سطح سلامتی است. پاسخ : د

پیشگیری نوع دوم ( Secondary prevention ) تعریف : اهداف پیشگیری نوع دوم کاهش پیامد های شدید تر بیماری از طریق تشخیص به موقع و درمان می باشد. پیشگیری نوع دوم را می توان به صورت راهکار های موجود برای تشخیص اولیه به موقع بیماری و مداخله موثر و قاطع برای بهبود وضع سلامت چه در سطح فردی و چه در سطح اجتماعی تعریف کرد. پیشگیری سطح دوم نیازمند یک دوره زمانی اولیه در سیر طبیعی بیماری است که در آن دوره تشخیص و پیشگیری بیماری به سادگی امکان پذیر باشد.

پیشگیری نوع دوم (Secondary prevention ) دو اصل اساسی پیشگیری نوع دوم مفید : وجود روش های درست و بی خطر برای کشف بیماری ترجیحاً در مرحله اولیه و قبل از بروز بیماری در دسترس بودن روش درمانی موثر غربالگری برای بیماری فنیل کتونوری در نوزادان، مثالی از پیشگیری نوع دوم است.

پیشگیری نوع دوم (Secondary prevention ) سوال ) بیماری پر فشاری خون یک بیماری خاموش و بدون علامت است و در صورت عدم درمان طی چند سال آسیب های شدید عروقی را در بر دارد خصوصا در ارگان هایی مانند قلب مغز و کلیه، فعالیت هایی که برای تشخیص و درمان این بیماری انجام میشود در واقع مصداقی از چه سطحی از پیشگیری می باشد؟ الف ) سطح اول ب) سطح دوم ج)سطح سوم د) سطح چهارم پاسخ : ب

پیشگیری نوع سوم (Tertiary prevention ) تعریف : هدف پیشگیری نوع سوم کاهش پیشرفت یا عوارض بیماریها میباشد و یکی از جنبه های مهم طب در زمینه های درمان و نوتوانی است. پیشگیری نوع سوم شامل اقدامات در دسترس برای کاهش نقص ها و ناتوانی ها، به حداقل رسیدن عوارض مربوط به بیماری و افزایش تطابق بیمار با حالات غیر قابل درمان میباشد. افتراق بین پیشگیری نوع سوم و درمان معمولا مشکل است زیرا یکی از اهداف اصلی درمان بیماری مزمن پیشگیری از بازگشت و عود آن است.

پیشگیری نوع سوم (Tertiary prevention ) مثال ) نوتوانی بیماران مبتلا به فلج اطفال، سکته مغزی، آسیب ها، کوری و غیره برای پیشگیری از کاهش توانایی شرکت در زندگی اجتماعی روز مره سوال ) کدامیک از اقدامات زیر پیشگیری نوع سوم است؟ الف) واکسیناسیون کامل در کودکان ب) پروفیلاکسی دارویی برای مالاریا ج) فیزیوترپی اندام های صدمه دیده د) درمان به موقع بیماری های واگیر دار پاسخ : ج

انواع پیشگیری بیماری سلامتی ( آمادگی ) مرحله بیماری آشکار پنهان برگشت ناپذیر برگشت پذیر نوتوانی درمان غربالگری بر روی عوامل خاص مداخله سوم دوم اول پیشگیری

غربالگری ( Screening ) تعریف : غربالگری فرآیندی است که در آن با استفاده از آزمون هایی که به سرعت در مقیاس وسیع قابل استفاده باشند یک بیماری یا عارضه نامشهود شناسایی میگردد. غربالگری، افراد ظاهرا سالم را که مبتلا هستند از افرادی که مبتلا نیستند جدا میکند. غربالگری دارای انواع متفاوتی است که هدف های هرکدام نیز با یکدیگر تفاوت می کند.

انواع غربالگری ( Types of screening ) الف) غربالگری همگانی(Mass screening ): شامل غربالگری یک جمعیت کامل است. ب) غربالگری چند گانه یا چند مرحله ای(Multiple or multiphasic screening ): در آن از چند آزمون غربالگری در یک زمان معین استفاده میشود. ج) غربالگری هدف دار( Targeted screening ) : در گروهی با مواجهه های ویژه که اغلب در بهداشت محیطی و شغلی به کار می رود. د)بیماری یابی یا غربالگری فرصت طلبانه(Case finding or opportunistic screening ) : نوعی غربالگری است که به بیمارانی محدود می شود که به منظور دیگری به پزشک مراجعه میکنند.

معیار های انتخاب برنامه غربالگری خصوصیات شدید شیوع بالا در مرحله قبل از بروز علایم بالینی تاریخچه طبیعی مشخص فاصله زمانی طولانی بین نخستین علایم و بروز بیماری آشکار بیماری حساس و ویژه ساده و ارزان ایمن و قابل قبول پایا آزمون تشخیصی امکانات لازم مهیا باشد درمان اثر بخش، قابل قبول و ایمن در دسترس باشد تشخیص و درمان

غربالگری ( Screening ) زمان اضافه ( Lead time ) : بیماری مورد غربالگری باید به طور معقول زمان اضافه طولانی داشته باشد ، یعنی فاصله بین زمانی که بیماری معمولا از روی علایم تشخیص داده می شود و زمانی که با غربالگری میتوان آن را تشخیص داد طولانی باشد. بیماری فشار خون بالا و کاهش شنوایی ناشی از صدا زمان اضافه سرطان لوزالمعده زمان اضافه سوگرایی (Length bias ) یا سوگرایی مدت/زمان (Length/time bias ): اگر درمان به موقع موثر نباشد، تشخیص به موقع فقط دوره زمانی را که شخص از بیماری خود آگاه میشود را افزایش میدهد.

نحوه تاثیر زمان بر بقای پس از غربالگری زمان شروع غربال نشده تشخیص معمول مرگ شروع زمان اضافه غربال شده تشخیص زود مرگ درمان به موقع موثر نیست شروع افزایش بقا غربال شده تشخیص زود مرگ درمان به موقع موثر است

اثر بخشی ( effectiveness ) برنامه غربالگری از آنجا که ممکن است بین کسانی که در برنامه های غربالگری شرکت کرده اند و آنهایی که شرکت نکرده اند اختلاف وجود داشته باشد،بهترین شواهد برای بررسی اثر بخشی ( effectiveness ) برنامه غربالگری، استفاده از نتایج کار آزمایی های شاهد دار تصادفی شده (Randomized controlled trials ) میباشد. مثلا در کارازمایی شاهد دار تصادفی شده بیش از 60000 زن 64-40 ساله، غربالگری ماموگرافی در کاهش میرایی سرطان پستان موثر بود. پیگیری 23 سال طول کشید.10 سال بعد از ورود به مطالعه، مرگ از سرطان پستان در میان زنانی که با ماموگرافی غربالگری شده بودند 29% نسبت به سایرین کاهش یافته بود. در سال هجدهم این تفاوت 23% بود.

اعتبار تست های آزمایشگاهی(Validity of diagnostic tests ) حساسیت ( Sensitivity) و ویژگی ( Specificity) آزمون : حساسیت (Sensitivity) : عبارت است از نسبت افراد حقیقتاً بیمار جامعه تحت بررسی که به وسیله تست تشخیصی بیمار تشخیص داده شده اند یا به عبارت دیگر حساسیت یعنی احتمال مثبت بودن تست «آزمایشگاهی» در افراد بیمار. ویژگی (Specificity) : عبارت است از نسبت افراد حقیقتاً سالمی که به وسیله تست تشخیصی سالم تشخیص داده شده اند یا به عبارت دیگر ویژگی یعنی احتمال منفی بودن تست «آزمایشگاهی» در افراد سالم.

ارزش های اخباری یک تست آزمایشگاهی وقتی پزشکان با نتایج آزمایش افراد مواجه میشوند میخواهند بداند تا چه میزان احتمال حضور یا عدم حضور بیماری واقعا وجود دارد. جهت پاسخ گویی به این سوالات نیاز است که ارزش های اخباری یک تست آزمایشگاهی را بشناسیم. ارزش اخباری مثبت ( Positive predictive value ) : عبارت است از احتمال آنکه فردی که با نتیجه آزمون مثبت مراجعه میکند بیمار باشد یا به عبارت دیگر احتمال بیماری در افراد تست مثبت. ارزش اخباری منفی ( Negative predictive value ) : عبارت است از احتمال آنکه فردی که با نتیجه آزمون منفی مراجعه میکند سالم باشد یا به عبارت دیگر احتمال سلامتی در افراد تست منفی.

اعتبار یک تست تشخیصی بیماری تست تشخیصی حساسیت= a ویژگی= d a+c b+d ارزش اخباری مثبت= a ارزش اخباری منفی= d a+b c+d جمع - + a+b c+d مثبت کاذب (b) مثبت واقعی (a) + - منفی واقعی (d) منفی کاذب (c) a+b+c+d b+d a+c

نقطه تقاطع (Cut of point) اگرچه ما تمایل داریم آزمایش هایی را انتخاب کنیم که هم حساسیت و هم ویژگی بسیار بالایی داشته باشند،این موضوع در عمل امکان پذیر نیست. حساسیت و ویژگی به صورت معکوس باهم ارتباط دارند و افزایش در یکی موجب کاهش در دیگری میشود. در حقیقت در نمودار توزیع فراوانی صفت گروه افرادی که دارای بیماری هستند از افرادی که بیمار نمی باشند به صورت پیوسته به دنبال هم قرار گرفته و باهم تداخل دارند و دو گروه کاملا مجزا نمی باشند و بنابراین محقق باید نقطه تقاطع (Cut of point) را مشخص نماید.

نقطه تقاطع (Cut of point) Diabetic Nondiabetic 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 Fasting glucose.mg/100 ml

اهمیت حساسیت و ویژگی در آزمون ها آزمون های حساس به وضوح هنگاهی مورد نیاز میباشند که پیامد یک نتیجه منفی کاذب خطرناک باشد و در موقعیت های خطیری که تشخیص زودرس،درمان به موقع و جلوگیری از سرایت به سایر افراد اهمیت دارد، اولویت با انتخاب آزمون های حساس میباشد. آزمون های ویژه به وضوح هنگامی مورد نیاز میباشد که پیامد یک نتیجه مثبت کاذب خطرناک باشد و در موقعیت هایی که تشخیص موجب شروع درمان های خطرناک و یا گران قیمت میشود (شیمی درمانی سرطان ) گردد و یا تشخیص بیش از حد وحشت زا باشد (HIV ) ویا سبب شود به افرادی انگ زده شود (اسکیزو فرنی) ، اولویت با انتخاب آزمون های ویژه میباشد.

نکته ! ارزش اخباری یک آزمون هم به حساسیت و هم به ویژگی و مهمتر از آن دو به شیوع بیماری در جامعه ای که آزمون در آن صورت گرفته است بستگی دارد. ارزش اخباری مثبت شیوع ارزش اخباری منفی اگر یک بیماری نادر باشد حتی با حساسیت و ویژگی بالا، ارزش اخباری مثبت آزمون ممکن است خیلی پایین باشد و تغییرات وسیع شیوع، در تعیین ارزش اخباری آزمون عامل مهم تری است تا حساسیت و ویژگی ، که به ندرت تغییرات آنها به بیش از دوبرابر میرسد.

(سوال) سوال ) شیوع بروسلوز در جامعه ای 0.02 و ارزش اخباری مثبت آزمایش رایت در این جامعه 0.27 میباشد. اگر شیوع بروسلوز در این جامعه 0.002 باشد، ارزش اخباری مثبت تست رایت چه تغییری میکند ؟ الف) کاهش میابد ب) افزایش میابد ج)تغییری نمیکند د) به حساسیت و ویژگی تست در این جامعه بستگی دارد پاسخ: الف

چکیده ابتدایی تعریف سطوح پیشگیری سطح اول سطح دوم * سطح سوم مثال * غربالگری تعریف همگانی انواع چندگانه یا چند مرحله ای بیماریابی یا فرصت طلبانه هدف دار معیار انتخاب برنامه غربالگری زمان اضافه و سوگرایی حساسیت اعتبار تست های آزمایشگاهی ویژگی ارزش اخباری مثبت ارزش اخباری منفی

پایان