Le pneumothorax Cours externes 2016 Dr Kacimi

plan Définition Diagnostic positif Signes de gravité Examens complémentaires Étiologies traitement

Définition Le pneumothorax : présence d’air dans la cavité pleurale. Jean Marc Itard a introduit ce terme pour la première fois en Laennec a ensuite décrit le tableau clinique complet en 1819

Sur le plan clinique, on distingue 2 entités : le pneumothorax spontané primaire (psp) ; lorsqu’aucune pathologie sous jacente ne s’y associe, le pneumothorax spontané secondaire (pss) survient chez des patients ayant une pathologie pulmonaire

Diagnostic positif Douleur deux symptômes Dyspnée classiques.

La douleur : Brutale Déchirante Latéro thoracique Survenant au repos Parfois minime et négligée par le patient. NB: il faut dater le début de la douleur pour connaitre la durée d’évolution ; rechercher des épisodes précédents.

La dyspnée : très variable Peut être majeure si PNO important ; compressif ; bilatéral, survenant sur maladie respiratoire sous jacente. Elle peut être absente si PNO minime sur poumon sain.

Examen clinique Syndrome d’épanchement pleural aérien. ( épanchement gazeux de la plèvre )

Inspection : hémi thorax plus distendu et moins mobile. Palpation : diminution des vibrations vocales. Percussion : tympanisme. Auscultation : abolition du murmure vésiculaire.

Rechercher les signes cliniques de gravité La recherche de signes de gravité doit être systématique: Impossibilité de parler Polypnée avec une FR sup 30 cycles/min Tachycardie avec pouls sup 120 btt/min Signes d’Insuffisance ventriculaire droite Hypotension artérielle Agitation témoignant d’une souffrance cérébrale liée à une hypoxie sévère.

Tachycardie élevée Pâleur extrême Hémopneumothorax

Radiographie thoracique de face Prise de face, chez une patient debout. Le cliché doit être examiné au négatoscope: Hyper clarté avasculaire entre la paroi et le parenchyme pulmonaire ; délimitée par une ligne pleurale. Nb : un décollement de 1 cm correspond à une rétraction pulmonaire de 15 %; 2cm % 5 cm %

( cliché thoracique)

Rechercher les signes radiologiques de gravité Pneumothorax compressif ( refoulement du médiastin ; aplatissement de la coupole diaphragmatique) Bride pleurale ( accolement de la plèvre ) Niveau hydro aérique Pneumothorax bilatéral Anomalie du parenchyme sous jacent. Nb: l’existence d’un signe de gravité radiologique impose à lui seul un drainage thoracique.

Étiologies Pneumothorax spontané primitif : Touche classiquement des adultes jeunes longilignes. Hommes 4à 6 fois plus que les femmes Tabagisme considéré comme facteur de risque par atteinte des petites voies aériennes augmentant la pression alvéolaire. Provoqué par la rupture des blebs ( petite cavité superficielle entièrement située au nv de la plèvre viscérale )

La récidive est fréquente : 25% des patients ont une récidive spontanée dans les 2 ans qui suivent le premier épisode. 50% des patients récidivent à 6 ans.

Pneumothorax spontané secondaire : Les maladies respiratoires prédisposent au pneumothorax

Maladies des voies aériennes : BPCO 50% de Mucoviscidose ; récidive Asthme ( crise sévère augmentation majeure de la pression alvéolaire )

Pneumopathies infiltrantes diffuses : ( PID ) *Histiocytose X ; *Lymphangiomyomatose ( cavités kystiques intra parenchymateuses ) * Fibrose pulmonaire idiopathique ( aspect en rayon de miel ) * Silicose ( lésions emphysémateuses associées ) ( il ya augmentation des forces rétractiles du poumon dans ces 2 dernières à l’origine du PNO)

MALADIES INFECTIEUSES Pneumocystose au cours du SIDA : ( PNO par présence de multiples cavités sous pleurales ). TUBERCULOSE PNEUMONIES à STAPHYLOCOQUE; pneumocoque …

Autres : Cancer, nodule rhumatoide ; pneumothorax cataménial ( endométriose sous pleurale, survient et se répéte 48 h après le début des règles chez la femmes jeune ; touche le coté droit. Iatrogène : manœuvre invasive ou ventilation mécanique. Traumatique.

Traitement : Hospitalisation /repos au lit / antalgiques ; traitement de la cause et des facteurs favorisants ( tabac +++ ) SI ABSENCE DE SIGNES DE GRAVITé Plusieurs attitudes possibles :

1/surveillance simple si décollement minime ( inf à 2 cm au sommet ) jusqu’à réexpansion. 2/simple exsufflation à l’aiguille, avec radio de contrôle systématique (si PNO partiel ou PNO total bien toléré ) 3/pleurotomie à minima ( drain thoracique ) si PSS ou PNO total avec signes de gravités.

Surveillance basée sur : Fc, Fr, TA ; diurèse. Si drainage : radio thoracique quotidienne au lit, Vérifier la perméabilité, bullage, aspect du liquide ; état local.

PNO avec signes de gravité : Urgence +++ Repos au lit strict. Voie d’abord Remplissage vasculaire O2 nasal 3-6litres/min Drainage thoracique.

Complications : Récidives fréquentes +++ Drain : complications hémorragiques et mécaniques. Infection : locale, pneumonie; pleurésie purulente, pyopneumothorax. Atéléctasie : bouchon muqueux dans le poumon collabé : indication d’une fibro aspiration.

Œdème pulmonaire à vacuo : œdème lésionnel, rare mais grave. Persistance d’une brèche pleurale.

Technique du drainage thoracique Toujours en aspiration douce et continue Technique : Décubitus dorsal. Drain posé par voie antérieure ( 2 ème espace intercostal ) ou par voie axillaire moyenne ( 5 ème espace intercostal ) De bon calibre Sous anesthésie locale, après contrôle de l’hémostase, en asepsie

Drain introduit le long du bord supérieur de la côte inférieure e SURVEILLANCE +++ Décision d’arrêt du drainage dès lors que le poumon est revenu à la paroi ; mais…. 1/vérification de l’efficacité : absence de bullage, retour du poumon à la paroi.

Clampage pdt 24 h. Radio thorax à la 24h ème heure. Retrait du drain en aspiration maximum.

Si récidive : PNO idiopathique (PSP ) 2 ème récidive homolatérale ou 1 ère récidive controlatérale ::::::::: indication THORACOSCOPIE INTERVENTIONELLE : Visualise les lésions Permet l’éléctrocoagulation des blebs et résection de bulles. Symphyse pleurale : abrasion pleurale par avivement ou talcage+++ ; ou pleuréctomie pariétale.

Indication chirurgicale en cas de PNO chronique.