ديابت برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت ادغام در شبكه هاي بهداشتي.
مرگ و مير جهاني ديابت (9%) كل مرگها 25% كل در آمد خانواده فرد مبتلا( هند) 10% كل در آمد خانواده كودك مبتلا آمريكا %15-5/2% كل بودجه بهداشتي
75% ديابتي ها در كشورهاي در حال توسعه است. شيوع ديابت كل جمعيت 4-1% 40 سال و بيشتر 10-5% 60 سال و بيشتر 3/8% 75% ديابتي ها در كشورهاي در حال توسعه است.
خصوصيات جامعه با بروز بيماري ديابت نوع 2 1- افزايش چاقي 2- زيادي كالري دريافتي الف)كاهش نسبت كربوهيدراتها و افزايش نسبت چربي ها ب) كاهش نسبت كربوهيدراتهاي پيچيده ج) افزايش نسبت كربوهيدراتهاي ساده د) كاهش ميزان فيبرهاي غذايي 3- كمي فعاليت بدني 4- عوامل مساعد كننده ژنتيكي اختلال متابوليك افزايش توليد گلوكز توسط كبد و اختلال در ترشح انسولين مقاومت به انسولين
خصوصیات جامعه ایران 40 میلیون نفر در ایران کمتر از 35 سال سن دارند. سرانه مصرف روغن نباتی 15-17 کیلوگرم(رتبه اول در خاورمیانه) سرانه مصرف نوشابه 42 لیتر در مقابل 12 لیتر مصرف قند وشکر 1/5 برابر مطلوب 70 در صد افراد ورزش نمی کنند. 2/3 افراد بالای 20 سال اضافه وزن یا چاقی دارند. 10 میلیون نفر سیگارمیکشند.
Previous Risk May add to Future Risk
افراد مستعد ابتلا به دیابت نوع 2 1- تمام افراد 45 ساله یا بالاتر 2- افراد زیر 45 سال که دارای عوامل زیر هستند: ) BMI≥30Kg/m²)چاقی- - سابقۀ ابتلا به دیابت در افراد درجه یک خانواده(پدر، مادر، خواهر یا برادر) - فشار خون مساوی یا بیشتراز 140 mmHg - سابقۀ دیابت حاملگی - تولد نوزاد باوزن بیش از 4 کیلوگرم مساوی یا کمتر از 25 میلی گرم بر دسی لیتر HDL - - تری گلیسرید مساوی یا بیشتر از 250 میلی گرم بر دسی لیتر
طرح پيشگيري از هر 2 نفر ديابتي يك نفر از بيماري خود اطلاع ندارد. اهداف: - پيشگيري و كنترل ديابت و عوارض آن - كاهش بروز ديابت نوع 2 - كاهش بروز عوامل خطر
پيشگيري اوليه هدف: كاهش بروز و شيوع عوامل خطر ابتلا به ديابت 2 استراتژي 1- تغيير و اصلاح شيوة زندگي الف) كل جامعه ب) افراد در معرض خطر 2- كنترل و كاهش عوامل خطر 3- شناسائي افراد در معرض خطر 4- افزايش آگاهي نسبت به عوامل مستعد كننده الف) جامعه ب) كاركنان بهداشتي ج) افراد در معرض خطر 5- پيگيري و مراقبت افراد در معرض خطر
اهداف پيشگيري اوليه Measures of Good Health Blood pressure of 120/80 or lower Total cholesterol below 200 HDL cholesterol 55 or more Triglyceride level below 150 Hemoglobin A1c less than 5% Waist line below 35 inches Feeling well and being active
پيشگيري ثانويه استراتژي هدف: پيشگيري, كاهش و تأخير در عوارض كوتاه و دراز مدت ديابت استراتژي تشخيص زودرس بيماري توسط غربالگري در افراد در معرض خطر و زنان حامله و شناسايي مبتلايان 2 مراقبت و درمان سريع و مناسب بيماران شناسائي شده افزايش آگاهي و درك از بيماري و عوارض آن . نحوه كنترل بيماري و پيشگيري از عوارض و كنترل عوامل
جمعيت افراد مبتلا به ديابت در سال 1985 در سراسر جهان فقط 30 ميليون نفر بوده‌است. اين جمعيت در سال 2025 به 300 ميليون نفر خواهدرسيد كه اغلب آنها نيز مبتلا به ديابت نوع 2 خواهندبود.
ديابت حاملگي ديابت حـاملگي با شيوع 5/4%، يكي از عـوارض شـايع دوران حـاملگي است. عـدم تشخيص و درمـان ديابت حـاملگي موجب افزايش عوارض در مـادر و جنين مي‌شود. از آن‌جـا كه به‌طور فيزيولوژيك، قنـد ناشتاي خانم‌هـاي باردار پايين‌تر از حـد معمولي است، كشف اين بيماري اهميت بسيار زيادي دارد انجام آزمايش‌هاي روتين نظير FBS تقريباً هيچ ارزشي در دوران حاملگي ندارد.
معيارهـاي تشخيص ديـابت كميته‌ي علمي‌ـ‌كشوري ديابت با تـوجه به معيارهـاي تعيين‌‌شـده از طـرف سـازمان‌هـاي بين‌المللي و انجمن‌هاي علمي جهان و با درنظرگـرفتن شـرايط و امكانات منطقه‌اي(اقتصادي، فـرهنگي و اجتماعي) ايـران، معيارهاي زير را براي برنـامه‌ي كشـوري پيشگيري و كنترل ديـابت تعيين و تصويب كرده‌است:
قند پلاسماي خـون وريـدي ناشتا كمتر از mg/dl110 طبيعي است. قند پلاسـماي خـون وريدي ناشتـا مساوي يـا بيشتر از mg/dl110 و كمتر از mg/dl 126 قند خـون ناشتاي غيـر طبيعي(IFG) Impaired Fasting Glucose است.
تشخيص ديابت دو نوبت قند پلاسماي خون وريدي ناشتا مساوي يا بيشتر از mg/dl126 است. قند پلاسماي خـون وريدي 2 سـاعت بعد از مصرف 75 گرم گلوكز خـوراكي مساوي يا بيشتر از mg/dl200 است. قند پلاسما در هر زمـان مسـاوي يا بيشتر از mg/dl200 بوده كه بـا عـلائم بـاليني(پـرنوشي، پرخـوري، پرادراري) همره است.
تشخيص اختلال تحمل گلوكز IGT) Impaired Glucose Tolerance ) قند پلاسماي خـون وريـدي 2 سـاعت بعـد از مصـرف 75 گرم گلوكـز خـوراكي مسـاوي يـا بيشتر از mg/dl140 و كمتر از mg/dl200 مي‌شود.
اهداف درمان ديابت و كنترل متابوليك هدف از درمان، پايين‌آوردن ميزان قند خون به حـد مطلوب و ارتقاي كيفيت زندگي بيماران مبتلا به ديابت است. اصلاح عوامل خطرزاي بيماري قلبي‌‌عروقي مثل استعمال دخانيات، هيپرليپيدمي، چاقي و كنترل فشار خون بالا از ديگر اهـداف درمـان است. در ابتداي مـرحله‌ي درمـان لازم‌است اهـداف درمـان براي فرد مبتلا به ديـابت توضيح داده‌شـود.
روش‌هاي پايش عبارتند از: اندازه‌گيري قند خون اندازه‌گيري هموگلوبين گليكوزيله يا HbA1C و يا فروكتوزآمين
. Glycosilated Hemoglobin اندازه‌گيري قند خون بازتابي از ميزان گلوكز خون در طي چند ساعت گذشته است، اما براي پي‌بردن به ميزان متوسط قند خون در 8 هفته، از هموگلوبين گليكوزيله((GHb ياHbA1C استفاده‌مي‌شود. گلوكز به‌‌آساني وارد گلبول‌هاي قرمز شده و طي يك واكنش غيرآنزيمي، كنـد، غيرقابل برگشت و متناسب با غلظت گلوكز سرم، در عـرض 120 روز عمر گلبول‌هـاي قـرمـز به اجـزاي هموگلوبين متصل‌مي‌شـود.
نيمه عمر واقعي گلبول‌هاي قـرمـز(7-6 هفته) و نيمه عمر تئوريك آنها(9-8 هفته)، سطح هموگلوبين گليكوزيله در خون نشان‌دهنده‌ي متوسط قند خون در طي 8-6 هفته‌ي گذشته بوده و ميزان آن در افراد مبتلا به ديابت نوع 1بسته به مقدار هيپرگليسمي ممكناست به 3-2 برابر مقدار معمولي برسد. بين غلظت همـوگلوبين گليكوزيله و متـوسط قنـد خون همبستگي بالايي وجوددارد، 1% افـزايش يـا كـاهش در مقدار هموگلوبين گليكوزيله، حدود mg35%-30% افزايش يا كاهش در متوسط قند خون طي 8-6 هفته گذشته را نشان‌مي‌دهد.
به‌منظور دستيابي به يك استاندارد براي مراقبت پزشكي از افراد مبتلا به ديابت، اندازه‌گيري ميزان هموگلوبين گليكوزيله سه ماه يك‌بار در ديابت نوع 1 و حداقل 6 ماه يك‌بار در ديابت نوع 2 توصيه‌مي‌شود.
پايش مطلوب، توسط خـود بيمار و ازطـريق انـدازه‌گيري مستمر قنـد خون با دستگاه گلوكومتر انجام‌مي‌شود. در موارد استثنا كه بيمار به گلوكومتر دسترسي نـدارد، استفاده از نـوارهـاي آزمايش قند ادرار مجـاز است.
ديابت و حاملگي ديابت در حاملگي به دو صورت بروزميكند: ديابت حاملگي(GDM) ديابت قبل از حاملگي(Pre-GDM)
ديابت حاملگي(GDM) عدم تحمل كربوهيدراتها با درجه‌هاي مختلف كه براي اولين بار در دوران حاملگي بروزميكند ديابت حاملگي ناميده‌مي‌شود. اين افراد به دو گروه مهم «علامت‌دار» و «بدون علامت» تقسيم‌مي‌شوند. علامت‌دار ابتلا به ديابت در اين گروه، علائمي مانند پرنوشي، پرخوري، پرادراري، كاهش وزن، گيجي، اختلال‌هاي بينايي دارد. قند خـون اين افراد غيرمعمولي بوده و درصد HbA1C نيز در آنها بالا است. در اين گـروه انجام آزمايش تحمل گلوكز لزومي ندارد.
بدون علامت ابتلا به ديابت در اين گروه بـدون علائم بـوده و مشكل اصلي تشخيص بيماري در آنها است. اكثـر مبتلايان به ديابت حاملگي در اين گروه قرارمي‌گيرند حدود 70% موارد ديابت حاملگي بدون علائم بـاليني است. براي تشخيص ديابت در اين گروه از بيماران بـا هدف جلوگيري و كاهش عوارض در مـادر و جنين(عدم كنترل ديـابت تا 90% در نوزاد و تا 30% در مـادر با مـرگ‌ومير همراه است)، جستجوي زودرس اين اختـلال با كمك آزمـايش غربالگري طي دوره‌ي حـاملگي ضروري است. اين افراد درمعرض خطر ابتـلا به ديابت هستند و جستجوي ديـابت حاملگي، امكان انجام اقدام‌هاي پيشگيرانه را فـراهم‌مي‌كند
در ديابت حاملگي بدون علامت قند خون مـادر بـاردار حدود 20% پايين‌تر از حد معمول بوده و به‌طور معمول بين mg/dl56- 55 است.
هورمون‌هاي ديابتوژنيك : استروژن، پروژسترون، پـرولاكتين و كورتيـزول.
نحوه‌ي غربالگري ديابت حاملگي در اولين مـراجعه چنانچه زن بـاردار درمعرض خطر باشـد(داراي سـابقه‌ي مـرده‌زايي، حداقل 2 بار سقط خودبه‌خودي، تولد نوزاد 4 كيلوگرم و بيشتر، سـابقه‌ي ديـابت در افـراد درجه يك خانواده و چاقي به معني BMI مساوي يا بيشتر از 2kg/m30 قبل از حاملگي) بايد يك آزمايش) (Glucose Challenge Test GCTبا 50 گرم گلوكز در شرايط غيرناشتا انجامشود. چنانچه پلاسماي وريدي درنتيجه‌ي آزمايش يك ساعته‌‌ي قند خون كمتر از mg/dl130 باشد، احتمال ديابت حاملگي منتفي است. در هفتههاي 28-24 حاملگي بايد آزمايش تكرارشود
غربالگري ديابت حـاملگي انجام آزمايش GCTبا 50 گرم گلوگز با شرايط غيرناشتا در هفتههاي 28-24 حاملگي: اگر قند پلاسـماي خون وريدي يك ساعت بعد از مصرف گلوكز كمتر از mg/dl130 باشـد، ديابت حـاملگي منتفي است؛ اگر قند پلاسماي خون وريدي يك ساعت بعد از مصرف گلوكز mg/dl130 يا بيشتر باشـد، مشكوك تلقي‌مي‌شود و بايد براي اين فـرد دوباره آزمـايش تحمل گلوكز تا 3 سـاعت با 100 گرم گلوكز در شرايط ناشتـا انجامشود(OGTT استاندارد).
نوشيـدن آب در طي اين مـدت مانعي ندارد. انجام آزمايش تحمل گلوكز 3 ساعته، بايـد بيمار حداقل 3 روز قبل از آزمايش روزانه 200-150 گرم كربوهيدرات مصرف‌كند، و از نيمه‌شب قبل از روز آزمايش ناشتا باشد(حداقل 8 ساعت). نوشيـدن آب در طي اين مـدت مانعي ندارد.
قند پلاسماي ناشتا > mg/dl95 قند يك ساعت بعد از OGTT > mg/dl180 مقادير معمولي قند پلاسما بعد از مصرف 100 گرم گلوكز(براساس معيارهاي كوستان‌ـ‌كارپنتر) در خانم‌هاي باردار عبارتند از: قند پلاسماي ناشتا > mg/dl95 قند يك ساعت بعد از OGTT > mg/dl180 قند دو ساعت بعد از OGTT ≤ mg/dl155 قند سه ساعت بعد از OGTT > mg/dl140
اگر دو نمونه خون مساوي يا بيشتراز مقادير ذكر شده باشد آزمايش تحمل گلوكز مختل‌است. چنانچه GTT مختل باشـد، فـرد مبتلا به ديـابت حاملگي است. اگر فقط يك نمونه از 4 نمونه‌ي اندازه‌گيري مزبور غيرمعمول باشد، بايد يك مـاه ديگر در هفته‌هـاي 36-32 حاملگي، دوباره OGTT سه ساعته با 100 گرم گلوكز انجامشود. زنـان بـاردار مبتلا بـه GDM بايـد تحت مـراقبت ويژه قرارگيرنـد.
اگر در هـر سـاعتي از روز قنـد پـلاسـماي زن بـاردار مساوي يـا بيشتر از mg/dl126 باشـد، تشخيص ديـابت قطعي‌است و اگر بين mg/dl126- 105 باشد، بايد GCT انجام شـود.
. ديابت قبل از حاملگي(Pre-GDM) آموزش و درمـان زنان مبتلا به ديابت كه قصد حاملگي دارند، بايد چند ماه قبل از حاملگي انجامشود، همچنين بايـد از كنتـرل دقيق قنـد خون در هفته‌هـاي اول حـاملگي مطمئن‌شـد(هيپرگليسمي عـامـل اصلي مالفورماسيون‌هاي مـادرزادي به‌خصوص در 8 هفته‌ي اول حـاملگي است).
بايـد قبل از حاملگي به معيارهـاي هدف درمـان رسيد بايـد قبل از حاملگي به معيارهـاي هدف درمـان رسيد. هـدف اين است كـه سطح گلوكز قبل و بعد از غذا، معمولي يا در حـد معمول بـوده و 6-2 هفته قبل از حـاملگي، ميزان HbA1C(درصورت دسترسي) در حـد معمول باشد.
زناني كه فشار خون بالا دارند، بايـد داروهاي كنترل فشار خـون آنها به متيل دوپا، هيدرالازين يا ساير داروهاي مجاز در دوران حاملگي تبديل‌شود. درصورت وجود عوارض ديابت، كنترل آنها بايد قبل از حاملگي توسط واحد ديابت انجامشود.
مراقبت از ديابت حاملگي مراقبت و درمان افراد مبتلا به ديابت حاملگي قند پلاسماي ناشتا mg/dl90-60 قند دو ساعت بعد از غذا > mg/dl120 قند قبل از هر وعده‌ي غذايي > mg/dl105
بررسي كامل عـوارض چشمي و كليه در دوران حـاملگي ازطريق انجام آزمـايش آلبومين ادرار و بررسي افتالموسكوپيك ضروري است بايد جهت انجام آنها به واحد ديابت ارجاع‌شود.
در دوران حاملگي، پيگيري و مراقبت بايد به تناوب بيشتر(در فواصل كمتر) انجامشود. به‌طور معمول توصيه‌مي‌شود 4-2 هفته يك‌بار بررسي انجامشود. ,درصورت لزوم مدت‌زمان بررسي كوتاه‌تر مي‌شود.
كالري مورد نياز براي خانم‌هاي بـاردار با وزن مطلوب حدود cal/kg/day30وبـراي خانم‌هاي باردارو چاق(بالاي 20% وزن ايده‌آل) حدود Kcal/kg/day24 است. توصيه‌مي‌شود دفعه‌هاي غذاخوردن بيشتر و مقدار مصرف كم باشد.
شـروع كنتـرل ديابت حـاملگي در واحـد ديابت خـواهـدبود و پس از آن ممكناست با نظارت واحد ديابت توسـط پزشك تيم ديابت ادامـه‌يابد. ورزش و فعاليت در اندام فوقاني(مانند بازو) سبب بهبود كنترل ديابت مي‌شود. درصورت هيپرتانسيون، متيل دوپا و هيدرالازين بي‌خطر بوده، ولي s’ACEI منع استعمال دارند.
اختلال آزمايش‌هاي عملكرد تيـروئيد در ديـابت نوع 1 و حاملگي شـايع‌بـوده و بايـد در دوران حاملگي و پس از زايمان انجامشود. با مشاهده‌ي هـرگـونه اختلال در آزمـايش‌هـا، بيمار بايد به واحد ديابت ارجاع‌شود
ممكناست علائم چشمي در دوران حاملگي بيماران مبتلا به رتينوپاتي ديابتي تشديد شود
زمان مناسب براي بستري در بيمارستان به‌طور معمول دو هفته قبل از زايمان يعني حدود 36 هفتگي بوده و بايد نسبت لسيتين به اسفنگوميلين(L/S ratio)، مايع آمنيوتيك بـراي ارزيابي درجـه بلوغ سورفاكتانت ريه جنين جهت پيشگيري از سندرم ديسترس تنفسي(RDS) اندازه‌گيري شود. ارزيابي نوزاد پس از تولد ازنظر عوارض زودرسي مانند RDS و يا هيپوگليسمي ضروري است.
اندازه‌گيري گلوكز ادرار در دوران حاملگي به‌علت تغيير آستانه كليه قابل اطمينان نيست.
در مراقبت بعد از زايمان بايـد كنترل قند خون با تناوب كمتري انجام‌شـود و دُز انسولين به‌منظور اجتناب از هيپوگليسمي دوباره تنظيم‌شود؛ زيرا در اين مرحله نياز به آن كمتر است و دُز كمتري لازم خواهـدشد.
زنان باردار مبتلا به GDM بعد از زايمان بايد پيگيري و معاينه شوند زنان باردار مبتلا به GDM بعد از زايمان بايد پيگيري و معاينه شوند. در زنان مبتلا به ديابت حاملگي بايد 6 هفته پس از ختم حاملگي دوباره(ازنظر وجود ديابت) FBS يا OGTT استاندارد انجامشود و درصورتي كه قند پلاسماي خـون وريـدي ناشتا كمتر از mg/dl126 باشد يا چنانچه قنـد پلاسماي وريـدي 2 ساعت بعد كمتر از mg/dl200 باشد، مبتلا به ديابت نيست، ولي به‌د‌ليل داشتن سابقه‌ي ديابت حـاملگي درمعرض خطر است. اگر قند خون ناشتـا مساوي يا بيشتر از mg/dl126 باشـد يا قند پلاسما 2 ساعت بعد مساوي يا بيشتر از mg/dl200 باشد، ,مبتلا به ديابت بوده و بيمار است
نحوه‌ي پيشگيري از عارضه‌ي نفروپاتي كنترل دقيق قند خون درمان جدي فشار خون بالا پرهيز از مصرف داروهاي نفروتوكسيك و درمان زودرس و مؤثر عفونت‌هـاي كليه. هيپرتانسيون مهم‌ترين عـامل تشديد و پيشرفت نـارسايي كليه در بيمـاران است و به‌طور معمول در فاز ميكروآلبـومينوري بروزمي‌كنـد. كنترل فشار خـون بايد در مراحل بسيار ابتدايي كه اين افزايش بسيار ضعيف است آغازشـود و بهتر است در حـد فشار خون كمتر از mmHg 130حفظ‌شـود. هر چند كه مطلوب است اين رقم كمتر از mmHg120 باشد.
شيوه‌هاي درماني مـؤثر ديگر بر نفروپاتي ديابتي: كاهش وزن فعاليت بدني مناسب و مستمر محدوديت نمك و پروتئين مصرفي
اقدام‌هاي مراقبتي درصورت وجود آلبومينوري يا پروتئينوري واضح، اقدام‌هـاي مراقبتي ذيل بايد انجام‌گيرد: ارزيابي كامل عمل كليه با بررسي ادرار 24 سـاعته ازنظر دفع پروتئين در زمـان شـروع درمـان و به‌صورت سـالانه كنترل دقيق فشار خون درحد مطلوب و درمان صحيح و سريع فشار خون بالا(مطابق با اهداف درماني) اجتناب از مصرف داروهاي نفروتوكسيك و درمان سريع و مؤثر عفونتهاي ادراري اطمينان از كنترل مطلوب ديابت(مطابق با اهداف درماني) تعديل تغذيه با كاهش مصرف پروتئين و نمك(درصورت نياز)
شرايطي كه سبب جواب مثبت كاذب دفع آلبومين مي‌شود: فعاليت ورزشي در 24 ساعت گذشته عفونت ادراري بيماري تب‌دار نارسايي قلبي هيپرگليسمي حاد يا شديد افزايش فشار خون شديد
نوروپاتي و پاي ديابتي نوروپاتي عارضه‌ي شـايع ديابت است. تظاهر باليني نوروپاتي ديـابتي دامنه و طيف گسترده‌اي دارد. هر دو گروه اعصاب حسي‌حـركتي محيطي و نيز سيستم اعصاب خودكار(اتونوم) ممكناست گرفتار شـود. بيماران با پلي نـوروپاتي قرينه‌ي انتهايي، نوروپاتي موضعي، نشانه‌ي مشخص گرفتاري سيستم اعصاب خـودكار نظيـر فلج معدي(گاستروپارزي)، يبـوست، اسهال ديـابتي، اختـلال عمل مثـانه، ايمپوتانس يا هيپوتانسيون ارتواستاتيك مـواجه‌مي‌شـوند.
نحوه‌ي پيشگيري از نوروپاتي و عوارض پا كنترل مطلوب قند خون مراقبت صحيح و مستمر از پاها تشخيص زودرس ضايعه‌هاي پاها
رژیم غذایی در بیماران مبتلا به دیابت (مرغ-ماهی- اسفناج-کدو- بادمجان- قورمه سبزی- کاهو- کلم- خیار- گوجه- سالاد بدون سس-سبزی واحد ندارند و به اندازه کافی می توانند مصرف کنند. بيمار مجاز است در 24 ساعت 15 واحد كربوهيدرات مصرف كند. وعده هاي اصلي :3 واحد ميان وعده و قبل از خواب :2 واحد
مقدار)معادل يك واحد( 2 قاشق برنج 2 تکه نان لواش نان سوخاری 1 تکه نوع ماده غذایی 2 قاشق برنج 2 تکه نان لواش نان سوخاری 1 تکه نان سنگک 1/2تکه نان بربری 1 عدد سیب زمینی 1 پیاله حبوبات 1 لیوان شیر 1/2 لیوان ماست
نوع ماده غذایی مقدار عدد1/4 همبرگر 2/5 قاشق ماکارونی 2 عدد هویج جو پرک نوع ماده غذایی مقدار عدد1/4 همبرگر 2/5 قاشق ماکارونی 2 عدد هویج جو پرک 1/2 عدد بلال یک مشت كوچك اجیل
مقدار یک واحد میوه سیب- پرتقال- هلو- انار- گلابی- کیوی (یک عدد) زرد الو- نارنگی- انجیر- خرما (2 عدد) انگور- توت فرنگی- کشمش- گیلاس (10 عدد) موز- گریپ فروت (1/2عدد ) آناناس یک حلقه کوچک آب میوه 1/3 لیوان
اهداف درمان قابل قبول مطلوب 140≥ 70-120 قند پلاسمای خون وریدی 160≥ 90-140 قند 2 ساعت بعد از مصرف غذا 200-240 200> کلسترول 200≥ 150> تری گلیسرید 35-40 در مردان 45-50 در زنان 45< در مردها 50< در زنان HDL 130≥ 100> LDL 130/80≥ 120/80≥ فشارخون 100≥ 60-90 در زنان حامله 1% بیش از حداکثر محدودهُ طبیعی در محدودهُ طبیعی برحسب روش آزمایش HbA1C% 25-27 20-25 نمایه توده بدنی
پيشگيري ثالثه هدف: كاهش و تاخير در تشديد معلوليتها و ناتوانتها و مرگ حاصل از عوارض ديابت كاهش سالهاي از دست رفته عمر به علت ديابت استراتژي غربالگري مبتلايان به ديابت نوع 2 از نظر تشخيص زودرس و بموقع عوارض چشمي, كليوي و قلبي عروقي درمان بموقع عوارض پيگيري و مراقبت مستمر بيماران
6 سال اصلاح شيوه زندگي + آموزش مداوم كاهش دو سوم موارد
غربالگري (افراد به ظاهر سالم) افزايش كيفيت زندگي كاهش موارد بستري غربالگري بيماران تا 50% كاهش قطع پا, كاهش موارد بستري – فشار خون و چربي بالا – كاهش رتينوپاتي كاهش نابينائي
هزینه درمان دیابت هزینه درمان دیابت نوع1 با عارضه 12 برابر بدون عارضه هزینه درمان دیابت نوع2 با عارضه 24 برابر بدون عارضه
مجري: بهورز , كاردان, رابط بهداشتي سطوح كنترل و مراقبت سطح اول مجري: بهورز , كاردان, رابط بهداشتي فعاليت: شناسائي افراد در معرض خطر و ارجاع به مراكز بهداشتي درماني جهت آزمون غربالگري و تشخيص بيماري آموزش پي گيري ثبت موارد و غربالگري هر 3 سال مكان: خانه بهداشت و پايگاه
سطح دوم مجري: پزشك عمومي و كاردان مكان : مركز بهداشتي درماني شهري و روستائي فعاليت: كنترل و تاييد صحت غربالگري در افراد در معرض خطر و ارجاع شده از سطح اول بيماريابي و ثبت موارد درمان مراقبت و پي گيري بيماري شناسايي بموقع عوارض آموزش ارجاع به سطح بالاتر و پس خوراند به سطح پائين تر
سطح سوم مجري: رياست پزشك متخصص داخلي مديريت پرستار هماهنگ كننده علمي : فوق تخصص كارشناس تغذيه مكان: واحد ديابت در مركز بهداشت شهرستان و يا بيمارستان عمومي سطح چهارم (مركز ديابت) مجريان: رياست دانشگاه معاون دارو و درمان و بهداشتي, رياست پزشك متخصص هماهنگي علمي: پزشك فوق تخصص, مديريت پرستار كارشناس تغذيه. مكان: بيمارستان دانشگاهي در سطح استان
بازده نهائي طرح كاهش هزينه هاي اقتصادي كاهش ناتوانيهاي حاصل از بيماري كاهش مرگ ناشي از بيماري افزايش طول عمر مفيد بيماران شاخص ارزشيابي نسبت جمعيت تحت پوشش برنامه پيشگيري و كنترل ديابت در افراد بالاي 30 سال به تفكيك سن و جنس و منطقه ميزان بروز و شيوع ديابت 2 در افراد بالاي 30 سال
استراتژي DoTs
Directly Observed Treatment Short course
سل اپيدمي جهاني عوامل موثر در پيدايش اپيدمي عدم توجه دقيق در مبارزه با سل مقاومت به چند دارو MDR ايدز (با يكديگر همراه هستند) بهبودي بيماران بهترين راه پيشگيري DoTs استراتژي موثر در كنترل بيماري حتي در صورت بيماريابي موفق بدون DoTs بيمار بهبود نمي يابد و بيماري بدون درمان ظهور مي كند. در اين روش 95% (در مقابل 40%) ميزان بهبودي وجود دارد.
يك سوم جمعيت بشري به ميكروب سل آلوده هستند كه به معناي بيماري و يا سرايت آن نيست . از ميان افراد آلوده فقط 5 تا 10 درصد آنان در زماني از طول عمر خود به علت تضعيف سيستم دفاعي بدن مثل سوء تغذيه، ديابت، نارسايي كليه، سرطان، شيمي درماني، دريافت كورتون، ابتلا به ايدز و يا حتي سالمندي و استعمال دخانيات به نوع فعال آن مبتلامي‌شوند.
بيماري سل مي‌تواند هر بخشي از بدن را درگير كند، اما در 80 درصد موارد ريه‌ها درگير مي‌شوند و راه تنفسي راه اصلي انتقال سل به شمار مي‌رود.
مزاياي استراتژي DoTs پيشگيري از عفونتهاي جديد ممانعت از ايجاد سل مقاوم مقرون به صرفه است (ادغام در شبكه) نياز به بستري ندارد تكنولوژي پيچيده ندارد افزايش فعاليت نيروي كار جامعه
سابقه اجراي DoTs : بيش از 30 سال مورد استفاده در 70 كشور - در ايران از سال 1373 نيازها و اجزاء DoTs نيازها تامين نياز داروئي آموزش مداوم كاركنان نظارت بر پيگيري كاركنان حمايت دائمي – ثبت جزئيات
اجزاء داروي رايگان آزمايش خلط در طي درمان تشخيص به موقع عوارض تجويز سر وقت منظم و كافي دارو بلع دارو نظارت و ثبت شود. دارو قبل از صبحانه خورده شود. موارد مشكوك: سرفه بيش از 2 هفته, كاهش وزن و عرق شبانه , خلط, تب و بي اشتهايي پي گيري موارد مشكوك
D.O.T.S داروهاي رايگان
تعريف اپیدمیولوژیک سل ریوی : بیمار اسمیر مثبت: حد اقل دو آزمایش اسمیر خلط مثبت یک آز مایش اسمیر خلط مثبت و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه که نشانگر سل ریوی باشد. یک آزمایش اسمیر خلط مثبت و یک کشت مثبت خلط بیمار اسمیر منفی: سه نمونه منفی آز مایش اسمیر خلط به فاصله حداقل 2 هفته و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد و علی رغم 10 تا 13 روز درمان آنتی بیوتیکی وسیع الطیف در حال عمومی بیمار تغییری ایجاد نشود
تعريف اپیدمیولوژیک سل خارج ریوی ابتلای سایر اعضای بدن به غیر از ریه ها و شواهد باکتریولوژیک یک نمونه کشت مثبت و یا وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل.
نحوه نمونه گیری نحوه نمونه گیری: نمونه اول در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی دریافت می شود. برای نمونه دوم در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا صبح زود روز بعد، خلط صبح کافی خود را در آن جمع آوری کرده و به واحد بهداشتی بیاورد. نمونه سوم در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه خلط دیگر درجا از او دریافت می شود.
تعریف اپيدمیولوژيک سل بر اساس سابقه درمان سل جديد: بیماری که در گذشته درمان ضد سل دریافت نکرده و یا سابقه مصرف دارو های ضد سل در او کمتر از 4 هفته باشد. عود: بیماری که با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده، ولی در گذشته به دلیل ابتلا به هریک از اشکال بیماری سل یک دوره درمان کامل ضد سل دریافت نموده و به عنوان بهبود یافته و یا تکمیل دوره درمان اعلام شده است. شكست درمان: بیماری که آزمایش مستقیم خلط وی پس از 5 ماه یا بیشتر از درمان هنوز مثبت باقی مانده و یا در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجددا مثبت شود. همچنین مواردی که در ابتدای درمان دار ای اسمیر خلط منفی بوده، ولی پس از 2 ماه درمان، أز مایش خلط آن ها مثبت شده باشد. غيبت از درمان بیماری که حداقل یک ماه از درمان ضد سل خود را گذرانده باشد و حداقل پس از 2 ماه غیبت از درمان مجددا با اسمیر خلط مثبت برای درمان مراجعه كرده باشد.
بيماريابي فعال در اطرافيان فرد مبتلا به سل، مبتلايان به ايدز و زندانيان زندانيان در بدو ورود به زندان از نظر ابتلا به سل تحت بيماريابي فعال قرار مي‌گيرند و براي زندانيان موجود بيماريابي ادواري انجام مي‌شود.
اسمير مثبت خلط
هزينه تمام شده در يك دوره درمان شش ماهه سل در موارد حساس به دارو 200 هزار تومان است. در حالي که دوره درمان سل مقاوم به دارو (که معمولا متعاقب دريافت درمان ناقص رخ مي دهد) با طول مدت درمان 2 سال بين 25 تا 250 ميليون تومان هزينه در پي دارد. با وجود هزينه فراوان و افزايش طول مدت درمان در"سل مقاوم به دارو" ميزان اثر بخشي درمان در اين گروه از بيماران تنها 40 تا 60 درصد است، طي سال گذشته، 55 مورد با تشخيص مشكوك و قطعي سل مقاوم به چند دارو در كشور گزارش شد.
مركز بهداشتي درماني روستائي خانه بهداشت مركز بهداشت درماني شهري سطوح درمان مركز بهداشتي درماني روستائي خانه بهداشت مركز بهداشت درماني شهري پايگاه بهداشتي تحت پوشش م.ب.د خانه بهداشت كارگري مركز بهداشت كارگري اولويت در نظارت بر مصرف دارو كاركنان بهداشتي داروي روز تعطيل معتمدين محلي روز قبل داده مي شود خانواده عدم مراجعه
D.O.T.S ايزونيازيد ريفامپيسين اتامبوتول پيرازينامايد Vit.B6
<6 mm 6-9 mm >10 mm >20 mm منفي مشكوك مثبت احتمال بالاي ابتلا اريتم – اندوراسيون
تزريق واكسن ب.ث.ژ
شاخصهاي ارزيابي بيماري سل شاخص نسبت بيماريابي: موارد جديد S+ تخمين موارد S+ شاخص نسبت سل ريوي S+ به كل موارد سل ريوي شاخص نسبت موارد جديد سل ريوي S+ به S- و خارج ريوي نسبت موارد S+ به كل موارد مشكوك به سل 10% شاخص ميزان بروز در 000/100 نفر جمعيت
S+ كه 2 ماه و بيشتر دارو مصرف نكرده Case-Holding : شاخص منفي شدن S در ماههاي 2 و 3 درمان 85% درمان مجدد 80% شاخص – ميزان بهبودي S+ 85% شاخص ميزان تكميل دوره درمان بيماران S+ جديد شاخص ميزان غيبت از درمان سل ريوي S+ كه 2 ماه و بيشتر دارو مصرف نكرده S+ شاخص ميزان شكست درمان موارد سل ريوي S+ موارد شكست S+ كل موارد S+ شاخص ميزان مرگ موارد جديد سل S+ شاخص ميزان انتقال 4%
ميزان بروز موارد جديد سل در ايران به 2/13 در يك‌صد هزار نفر جمعيت رسيده است، سال گذشته 9 هزار و 423 مورد جديد سل به سيستم مراقبت سل كشور گزارش شد كه از اين تعداد 4 هزار و 736 نفر مبتلا به سل ريوي خلط مثبت (شكل مسري) بوده‌اند.
13 درصد اين بيماران را افرادي با مليت غير ايراني و عمدتا افغاني تشكيل مي‌هند، ميزان بروز و شيوع سل در استان‌هاي سيستان و بلوچستان، گلستان، خراسان رضوي، هرمزگان، خوزستان، قم و كرمانشاه از ساير استان‌هاي کشور بيشتر است؛ در تمام استان‌هاي كشور مواردي از سل گزارش شده است.