منهاج متقدم حول سوء المعاملة الجسدية للرعاية الصحية الأولية وطوارئ طب الأطفال

سيناريو مركزنشط لرعاية الحالات الحادة في طب الأطفال مركزنشط لرعاية الحالات الحادة في طب الأطفال   أربعة مرضى في انتظاركم

A سيناريو: ألمريض رضيع بالغ من العمر أربعة أشهر  وجدته أمه هذا الصباح في مهده فخذه متورم أحمر اللون لا يمكنه تحريكه فخذه لين

B سيناريو: المريض طفل يبلغ من العمر سنتين سقط من السرير منذ يومين ألم في البطن منذ الأمس تقيؤ منذ ليلة الأمس حمى وآلام حادة هذا الصباح T=39o P=125 R=35 BP=75/43

C سيناريو: المريض رضيع بالغ من العمر ثمانية أشهر سقط من سريره صباح هذا اليوم فقد وعيه تنفسه غير طبيعي تصلب مصحوب بثلاثة دقائق من الاختلاج والتشنج بليد، يتنفس، غير مستجيب

D سيناريو: المريض طفل بالغ من العمر ثلاث سنوات عاد أمس من زيارة لأبيه وجدت أثار كدمات على الأرداف والفخذين الخلفيين يمشي على مضض، بتشنج

مناقشة هل إحدى هذه الحالات تجعلك تشك بأنها حالة إعتداء؟ لماذا؟ كيف تتصرف؟

التعرف على حالة سوء معاملة صعوبات في التعرف على حالة سوء معاملة من الصعب التفكير بحالة إعتداء، نريد أن نرى الأفضل عند الأشخاص  ممكن أن تكون آثار الصدمة مخفية عند مرحلة التفتيش الأولى  تكون القصة عادةً غائبة، كاذبة أو مضللة عمداً 

خوارزمية خوارزمية التعرف بطاقة اسئلة تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي طفل لا يسير تقارير عن سوء معاملة الطفل تقارير سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة لا تاريخ يذكر عن صدمة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير

خوارزمية كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها من  خلال شكلها كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي تقارير عن سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير

كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها كدمة يمكن التعرف عليها من  خلال شكلها

كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها

كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها

كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها كدمة يمكن التعرف عليها من  خلال شكلها

كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها كدمة يمكن التعرف عليها من  خلال شكلها

كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها

كدمة يمكن التعرف عليها من خلال شكلها كدمة يمكن التعرف عليها من  خلال شكلها

خوارزمية عدة اصابات وقعت في أوقات مختلفة تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي تقارير عن سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير

عدة اصابات أوقات مختلفة عدة اصابات أوقات مختلفة متلازمة ضرب الطفل ك هنري كيمب ١٩٦٣ إصابات متعددة غير مبررة آليات مختلفة أماكن مختلفة أوقات مختلفة

عدة اصابات أوقات مختلفة عدة اصابات أوقات مختلفة

خوارزمية إصابة كبيرة عند طفل لا يستطيع المشي تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي تقارير سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير I

معدل إنتشار حالات سوء المعاملة رأس & كسر في العظم حرق & البطن 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

معدل إنتشار حالات التكدم العرضي Development also affected the likelihood of bruising, with cruising and walking progressively increasing the likelihood of bruising in each age group.

معدل إنتشار الكسور الكسور المسيئة الكسور العرضية That study found that while 80% of abusive fractures occurred under age 18 months Only 2% of accidental fractures occurred in that age group. Due to these statistics, fractures in children during infancy always merit consideration for abuse. On the other hand, abused children over age three who do not show external evidence of fracturing, may not merit imaging to look for unsuspected injuries. دون سن الثامنة عشر شهر 18 شهراً وما فوق دون سن الثامنة عشر شهر 18 شهراً وما فوق

إصابات الرأس معدل إنتشار اصابات الرأس الخطيرة عند الرضع 50-95% سوء معاملة حوادث ذاتية 50% 95%

إصابات الرأس معدل إنتشار الوفاة بسبب اصابات في الرأس عند الأطفال دون السنتين من العمر 80 % سوء معاملة للطفل 80%

خوارزمية الطفل يروي تفاصيل سوء المعاملة التي كان ضحيتها تقييم إصابة الطفل الطفل يروي تفاصيل سوء المعاملة التي كان ضحيتها كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي تقارير سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير I

خوارزمية إصابة دون تاريخ يذكر عن حالة إساءة تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة إصابة دون تاريخ يذكر عن حالة إساءة طفل لا يستطيع المشي تقارير سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير I

خوارزمية تناقضات حول التاريخ المقدم تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي تقارير سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير I

تناقض تناقض داخلي تغيير في مضمون القصة مع كل تكرار فرق ملحوظ من خلال تغيير التاريخ الطبي أو التوثيق تضارب بين المؤرخين قصة مختلفة من عدة مخبرين فرق ملحوظ من عدة وجهات نظر أو أخطاء هاتفية

تناقض تضارب تنموي قضية متناقضة يطلب من الطفل القيام بشيء غير مناسب لعمره قضية متناقضة مستبعدة من الناحية الوبائية مستبعدة من الناحية البيوميكانيكية

الإصابات الناتجة عن السقوط الكسور الشائعة الترقوة الجمجمة الكسور الأخرى الغير مألوفة  رأس ذو شكل غير مألوف على مستوى فوق الجافية على مستوى تحت الجافية  إحتمال نادر لحدوث وفاة  

الإصابات الناتجة عن السقوط  القواعد العامة وجود استثناءات إحتمالية ليست حتمية إصابة حشوية نادرة جداً

خوارزمية اصابات حادة سببها أذى طفيف تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م اصابات حادة سببها أذى طفيف إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي تقارير سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير I

إصابة تعقدت نتيجة التأخر في اللجوء للعناية الطبية خوارزمية إصابة تعقدت نتيجة التأخر في اللجوء للعناية الطبية تقييم إصابة الطفل كدمة يمكن التعرف عليها إ ع ت ب ر ح ا ل ة س و ء م إصابات متعددة من أوقات مختلفة طفل لا يستطيع المشي تقارير سوء معاملة الطفل لا تاريخ يذكر عن إساءة معينة تناقضات في التاريخ المقدم صدمة طفيفة مع إصابات خطيرة إصابة تعقدت بسبب التأخير I

تأخر في طلب الرعاية كسر جديد كسر ملتئم

A سيناريو: المريض رضيع بالغ من العمر أربعة أشهر  وجدته أمه هذا الصباح في مهده فخذه متورم أحمر اللون لا يمكنه تحريكه فخذه لين

حالة سوء معاملة أو عدم وجود حالة سوء معاملة إصابة طفل لا يمشي إصابة مع عدم وجود سوابق عن صدمة معينة

B سيناريو: المريض طفل يبلغ من العمر سنتين سقط من السرير منذ يومين ألم في البطن منذ الأمس تقيؤ منذ ليلة الأمس حمى وآلام حادة هذا الصباح T=39o P=125 R=35 BP=75/43 في الجراحة، تمزق في  الصائم، إلتهاب الصفاق

وجود حالة سوء معاملة أو عدم وجود حالة سوء معاملة آلية غير مناسبة لمعالجة الإصابة مضاعفات ناجمة عن التأخر في الرعاية

C سيناريو: المريض رضيع بالغ من العمر ثمانية أشهر سقط من سريره فقد وعيه تنفسه غير طبيعي نوبة صرع لمدة ثلاث دقائق

وجود حالة سوء معاملة أو عدم وجود حالة سوء معاملة غير قادر على المشي = سن مبكرة جدا هل آلية الإصابة غير مناسبة؟

سيناريو: المريض D طفل يبلغ من العمر ثلاث سنوات عاد من زيارة لوالده كدمات على الفخذين الخلفيين والأرداف يمشي على مضض ، بتصنع

وجود حالة سوء معاملة أو عدم وجود حالة سوء معاملة تاريخ الطفل؟ لا تتلاءم مع علامات أخرى لكن عدة إصابات وضع إجتماعي مثيرللقلق

إستراحة   عند عودتكم التخطيط لتقييم

Aمناقشة: المريض ماذا تريد أن تفعل في الخطوة القادمة؟

مناقشة: المريض B ماذا تريد أن تفعل في الخطوة القادمة؟

مناقشة: المريض C ماذا تريد أن تفعل في الخطوة القادمة؟

مناقشة: المريض D ماذا تريد أن تفعل في الخطوة القادمة؟

تقييم ثانوي الأدوات إيجاد أدلة عن إصابة أخرى إيجاد الظروف الملائمة التي تغير الإستجابة للأذى الأدوات التاريخ فحص جسدي مختبر تصوير شعاعي إستشارة

التاريخ الحدث الوزن النضج طريقة الولادة مضاعفات فترة الحضانة الولادة تفاصيل الإصابة (وضع جدول زمني) مصدر المعلومات تفاصيل الأعراض حالة الطفل لمدة 72 ساعة تأكيد عدم حصول أذى أو سوء معاملة الولادة الوزن النضج طريقة الولادة مضاعفات فترة الحضانة

التاريخ التغذية النمو مصادر الفيتامين د التعرض لأشعة الشمس الاتجاه العام القدرات الحالية

التاريخ النمو الطول محيط الرأس الوزن التطعيم حتى تاريخه؟ تلقيح حديث

التاريخ الأحداث الطبية الماضية الأدوية الإصابات الحالية الزيارات لغرفة الطوارئ دخول المستشفى أمراض غير عادية أمراض حديثة الأدوية الحالية المزمنة السابقة

التاريخ إعادة النظر في الأنظمة تاريخ العائلة الطبي شبكة الأمان التاريخية تاريخ العائلة الطبي اضطرابات كولاجينية اضطرابات نزفية الأدوية في المنزل

التاريخ الأوضاع الاجتماعية تكوين الأسرة منازل الطفل الأخرى الضغوطات العنف

الفحص الجسدي العام دراسة الجسم البشري النشاط القدرات التنموية السلوك والمزاج دراسة الجسم البشري الوزن الارتفاع أو الطول محيط الرأس

الفحص الجسدي الجلد كدمات حروق ندوب علامات صباغية الملمس قابلية التمدد

الفحص الجسدي الجمجمة الأذن كسور تورم الدروز واليافوخ الشعر فروة الرأس الأذن كدمات في الجزء الخارجي الغضروفي من الأذن دم في الأذن الخارجية/الوسطى

الفحص الجسدي الفم العين كدمات على الشفة أو الفم حبرات في غشاء العين الخارجي الأبيض نزيف تحت الملتحمة ازرقاق الصلبة (غشاء العين الخارجي الأبيض) نزيف الشبكية الفم كدمات على الشفة أو الفم Torn frenulae تمزق بلعومي

الفحص الجسدي الهيكل العظمي الأعضاء التناسلية تشوه نضج جنسي طقطقة تورم قابلية للعطب الأعضاء التناسلية نضج جنسي إصابات حادة جروح ملتئمة

الفحص المخبري تعداد كامل لمكونات الدم PT/PTT, INR فقر دم قلة الصفيحات عدوى لوكيميا PT/PTT, INR الناعورية Hemophilia التخثر المنتثر داخل الأوعية DIC اعتلال خثري استهلاكي Consumptive Coagulopathy

الفحص المخبري تخثرات أخرى الكيميائيات الأساسية داء فون فليبراند تخثرات أخرى  داء فون فليبراند عامل المستويات أهبة التخثرTrombophilia الكيميائيات الأساسية فرط / نقص صوديوم الدم فشل كلوي

الفحص المخبري ناقلة أمين الألانين، ناقلة الأمين الأسبارتية، الأميلاز، Lipase إصابات داخلية تحليل البول إصابات داخلية أمراض الكلى

الفحص المخبري ,CPKميوغلوبين إحتمالات أخرى ممكنة نخر عضلي بعد حدوث إصابة ناتجة عن سحق أو تحطم إحتمالات أخرى ممكنة إختيار فحوصات أخرى تلائم حالة المريض

التصوير الشعاعي مسح الهيكل العظمي بالأشعة السينية الجمجمة الجانبية, الأمامية - الخلفية الصدر الجانبي, الأمامي - الخلفي العمود الفقري الجانبي البطن/الحوض عظم العضد الأمامي - الخلفي  عظم الكعبرة/ عظم الزند الأمامي - الخلفي عظم الفخذ الأمامي - الخلفي الظنبوب/ عظم الشظية الأمامي - الخلفي اليدين مائلتين الأقدام الأمامية - الخلفية مسح الهيكل العظمي بالأشعة السينية  الأطفال دون السنتين الأطفال الذين لا يستجيبون وعمرهم بين ٣- ٥ سنوات  إختيار أطفال آخرين   يمكن أن يكرر بعد اسبوعين

جرح كلاسيكي في الكردوسي

التصوير الشعاعي تصوير داخل الجمجمة تصوير البطن تفريسة مقطعية محورية محوسبة CT التصوير بالرنين المغناطيسي MRI الأطفال دون الستة أشهر من العمر الأطفال دون السنة من العمر ولديهم اصابات على الوجه والرأس، كسور في الأضلاع أو CML تصوير البطن CT تصوير بالموجات الصوتية للبطن التصوير الشعاعي العادي التصوير الشعاعي التبايني

إستشارة التركيب الوراثي طب العيون طب الدم طب الأطفال المعتدى عليهم

A سيناريو: المريض رضيع بالغ من العمر أربعة أشهر وجد هذا الصباح في مهده من قبل والدته   فخذه متورم أحمر اللون لا يمكنه تحريك فخذه فخذه لين

إجراءات التشخيص؟ إجراءات التشخيص المقترحة النتيجة مسح الهيكل العظمي بالأشعة السينية فحوصات مخبرية أساسية إستشارة في التركيب الوراثي CT أو MRI للرأس النتيجة لا توجد مخاوف هشاشة عظم جديد طبيعي تحت السمحاق رأس عادي

B سيناريو: المريض طفل بالغ من العمر سنتين وقع من السرير تمزق في الأحشاء المجوفة إلتهاب الصفاق Peritonitis

إجراءات التشخيص؟ إجراءات التشخيص المقترحة النتيجة مسح الهيكل العظمي بالأشعة السينية دراسة في تجلط الدم، تعداد كامل لمكونات الدم ،فحوصات مخبرية أساسية ناقلات الأمين , الأميلاز CT? إستشارة في التركيب الوراثي، تاريخ العائلة النتيجة إرتفاع في معدل الأميلاز وناقلات الأمين وذمة بنكرياسية خفيفة

C سيناريو: المريض رضيع بالغ من العمر ثمانية أشهر سقط من سريره فقد وعيه تنفسه غير طبيعي نوبة صرع لمدة ثلاث دقائق

إجراءات التشخيص؟ إجراءات التشخيص المقترحة مسح الهيكل العظمي بالأشعة السينية  MRI للرأس استشارات في طب العيون  دراسة في تجلط الدم، ناقلات الأمين, الأميلاز إستشارة في التركيب الوراثي، تاريخ العائلة

إجراءات التشخيص؟ النتيجة ورم دموي حاد تحت الجافية  Single traumatic acute SDH نزف الشبكية بشكل كثيف في عدة طبقات  إرتفع زمن الثرومبوبلاستين الجزئي PTT قليلاً عدة كسور في الأضلاع،CML في الركبتين و الكاحلين إستشارة تشخيصية لحالة سوء معاملة في أمراض الدم وجراحة المخ والأعصاب

D سيناريو: المريض طفل يبلغ من العمر ثلاث سنوات عاد من زيارة لوالده كدمات على الفخذين الخلفيين والأرداف يمشي على مضض ، بتصنع

إجراءات التشخيص؟ إجراءات التشخيص المقترحة النتيجة دراسة في تجلط الدم، تعداد كامل لمكونات الدم ،فحوصات مخبرية أساسية ,CPK الميوغلوبين، تحليل البول النتيجة إرتفاع معدلات  PTوPTT  بشكل ملحوظ تم تعديلها بإستخدام المصل المُجَمَّد الطازج (FFP) والفيتامين K التاريخ، اللعب في منطقة مستخدمة كطعم لاستدراج الفئران، يوجد فيها سم (الكومادين)

عند عودتكم التشخيص والإدارة إستراحة عند عودتكم التشخيص والإدارة

التشخيص؟: المريض A رضيع بالغ من العمر أربعة أشهر كسر في عظم الفخذ لا تاريخ ليس هناك أي دليل على وجود هشاشة كسر خفي في أحد الأضلاع

التشخيص؟: المريضB طفل بالغ من العمر سنتين وقع من السرير حشا أجوف ممزق طفل بالغ من العمر سنتين وقع من السرير حشا أجوف ممزق التهاب الصفاق إصابة في الكبد والبنكرياس

التشخيص؟: المريض C طفل بالغ من العمر ثمانية أشهر وقع من السرير فاقد الوعي ورم دموي تحت الجافية نزيف في الشبكية كسر في أحد الأضلاعCML ,

التشخيص؟: المريضD طفل بالغ من العمر ثلاث سنوات كدمات على الأرداف والفخذين الخلفيين خلل خثري تعرض محتمل لسم الفئران كومادين

التدبير الأولي؟: المريض A رضيع بالغ من العمر أربعة أشهر متلازمة الطفل المعنف خطة الإخراج من المستشفى؟ خطة العلاج ؟

التشخيص؟: المريض B طفل بالغ من العمر سنتين إصابة حادة مقصودة في البطن طفل بالغ من العمر سنتين إصابة حادة مقصودة في البطن خطة الإخراج من المستشفى؟ خطة العلاج ؟

التشخيص؟: المريض C طفل بالغ من العمر ثمانية أشهر إصابة مسيئة على الرأس خطة الإخراج من المستشفى؟ خطة العلاج ؟

التشخيص؟: المريض D طفل يبلغ من العمر ثلاث سنوات ابتلاع سم الفئران إهمال؟ خطة الإخراج من المستشفى؟ خطة العلاج ؟

منهاج حول سوء المعاملة الجسدية النهاية