Surgical or Nonsurgical? POP Surgical or Nonsurgical? Z . Ghanbari Professor- Urogynecologist Department of Female Pelvic Floor Medicine & Surgery Imam Khomeini Hospital

PFD (Pelvic Floor Dysfunction)? Integration Theory? DeLancey’s levels & Compartments(Apical - Ant.-Post.) ? POP -Q or Baden-Walker Relation between Delancey levels & POP? POP (Pelvic Organ Prolapse)? PFD (Pelvic Floor Dysfunction)?

) (کف لگنPelvic Floor Integration Theory شامل : دستگاه ادراری تحتانی ( مثانه، گردن مثانه، اورترا) دستگاه ژنیتال (رحم، سرویکس، واژن، پرینه) دستگاه گوارش تحتانی (رکتوم، آنال) عروق ،اعصاب ،عضلات مشترک و بافت همبند آندوپلویک The relationship of the pelvic muscles to organs, ligaments and fascia Urinary Symptom Bowel Symptom Sexual Symptom Local Symptoms(pop) Integration Theory مجاورت احشاء لگن

DeLancey’s three levels of vaginal support

POP- Q Baden-Walker

POP- Q

Relation between Delancey levels & POP Level I : Apex(D)and Cervix(C) Upper Paracolpium suspends Apex to Pelvic walls and Sacrum Damage results in Prolapse of Vaginal Apex Level II : Midvaginal points Anterior wall : Ba or B ant Posrerior wall : Bp or B post Avulsion results in Cystocele or Rectocele Vaginal attachment to ArcusTendineus fascia and levator Ani muscle fascia Pubocervical and Rectovaginal fasciae support Bladder and anterior Rectum Level III : Distal Vagina(Perineum and Urethra Vesical neck) Anterior wall : Aa or A ant Posrerior wall : Ap or A post Fusion of Vagina to Perineal membrane, body and levators Damage results in deficient Perineal body or Urethrocele

Pelvic Floor & Integration Theory Urinary Symptom Bowel Symptom Sexual Symptom Local Symptoms(pop) PFD Lower Urinary Tract Symptoms.(Urinary In. – voiding POP(Pelvic Organ Prolapse) (Pelvic pressure -Sensation of a vaginal mass) Defecatory Dysfunction (Obstructed Defecation) dysfunction ) Sexual Dysfunction POP ? Bulge or protrusion of a pelvic organs and their associated vaginal segments into or through vagina

Hystorical terminology of POP Cystocele Rectocele Uterine prolapse Procidentia Enterocele Vaginal vault prolapse

Delancey levels & Types of prolapse Anterior Wall Defects (Ant.compartment) : Cystocele , Paravaginal -Levele 2 Urethral hypermobility (SUI ) - Levele 3 Posterior Wall Defects (Post.compartment) : Rectocele -Levele 2 Perineal descent (Obstructed Defecation ) -Levele 3 Apical Defects: Uterovaginal Prolapse -Levele 1 Vaginal Vault Prolapse-Levele 1 Enterocele -Levele 1

Prolapse

***** Pain????? Pelvic Floor Disorders: Based on Integration Theory: It is rare to find isolated Apical prolapse or isolated prolapse of the Anterior or Posterior vaginal walls,since defects in the connective tissue ,neural pathways and muscles are not confined to one site Urinary Symptom Bowel Symptom Sexual Symptom Other Local Symptoms Pelvic Floor Disorders: Lower Urinary Tract Symptoms(Urinary In. – voiding dysfunction ) Defecatory Dysfunction (Obstructed Defecation) Sexual Dysfunction Pelvic Organ Prolapse (Pelvic pressure -Sensation of a vaginal mass) ***** Pain?????

F.P.F.D & Q.O.L While Pelvic Floor Disorders seldom lead to severe morbidity or mortality, their primary impact is on Quality Of Life بدترین علامت //// شکایات اصلی

Who should be treated surgically ? Symptomatic: Stage (Ant,Post or Apical ) > 2 Concomitant pelvic symptoms: Urinary In , Voiding difficulties,Splinting (Integration Theory) Who declines or fails Conservative or can not tolerate conservative therapy Most surgeons recommend delaying surgical management of POP until childbearing is complete

Surgical Options : Vaginal Ant.Repair: Anterior Colporrhaphy Paravaginal Repair Post.Repair: Posterior Colporrhaphy Perineal Repair Apical Repair TVM

Surgical Options : Vaginal (con.) Apical Repair : McCall Culdoplasty(Prevention) High Uterosacral(P.TVH) Sacrospinous(Most common) Iliococcygeal(Alternative) Colpectomy/Colpocleisis(Elderly, Inactive sex)

Vaginal Vault Suspensions SS IC IC

Surgical Options : Abdominal Laparatomy Laparoscopic Robotic Sacral colpopexy(Apical) Hysteropexy(Apical) Paravaginal repair(Ant.) Perineopexy (Post.)

Summary of surgery for Apical prolapse Most common surgery for Apical prolapse are: Sacral colpopex (Abdominal) Sacrospinous (Vaginal) Postoperative prolapse symptoms: ASC may improve objective anatomic support,but are similar for ASC compared with SSLS Reoperation rates: Reoperation rates appear similar between ASC and SSLS vaginal procedures can include : Uterosacral ligament suspension (P.TVH) Ileococcygeus suspension (Alternative)

Abdominal Approach is preferred in : Women with risk factors for prolapse recurrence: young age Obesity Stage III or IV POP Prone to high-impact activities or heavy lifting Previous failed POP repair Insufficient vaginal length for transvaginal repair Other indications for abdominal surgery (ovarian cystectomy..)

Vaginal Approach is preferred in : First Line:Vaginal Concominent other compartment Prolapse High risk for mesh women with increased surgical risk women who do not want the risk associated with abdominal procedures who place a high priority on avoiding an abdominal incision

Summary of surgery for Apical prolaps (con.) A systematic review and meta-analysis of 79 studies reported that total complication rates were similar for the vaginal and abdominal approaches, but bowel and mesh complications were more common with ASC than the combined group of vaginal repairs Postoperative dyspareunia was less likely in women who underwent ASC compared with SSLS ** Improvement in objectively measured outcomes after surgery do not always correspond to patient satisfaction *** More recently, experts agree that outcomes literature should include both a measure of subjective cure (based upon the patient's report of cure or improvement) and a measure of objective cure using a validated POP measuring system **** Transvaginal surgery is performed in 80 to 90 percent of prolapse surgeries in the United States(First choice)

Summary of surgery for Apical prolapse First choice: Transvaginal surgery Post TVH: 1-McCall Coldoplasty (prevention) 2- High Uterosacral(Teritment) With &with out TVH Sacrospinous(Most common) Iliococcygeal(Alternative) Colpocleisis(Elderly, Inactive sex)

SURGICAL TREATMENT ABDOMINAL , VAGINAL for PHVP Women should be aware that both ASC and SSLS are effective treatments for primary PHVP (Grade A) ASC is associated with significantly lower rates of recurrent vault prolapse, dyspareunia and postoperative SUI when compared with SSLS. However, this is not reflected in significantly lower reoperation rates or higher patient satisfaction (Grade A) SSLS is associated with earlier recovery compared with ASC (Grade A) SSLS may not be appropriate in women with short vaginal length and should be carefully considered in women with pre-existing dyspareunia (E.O P) The limited evidence on TVM kits does not support their use as first-line treatment of PHVP (Grade B)

Counseling Consideration Age &Sexual activity Childbearing & conservative management Severity (Stage >2 ) - Type of prolapse (Ant.- Post.- Apical ) Occult Incontinence (SUI Upon Reduction of Prolapse) Concomitant pelvic symptoms (Integration Theory) Prior surgeries (especially prolapse) Medical co-morbidities Physical activity & Job Weight Pain??? Patient Request? Surgeon Request?

پروتکل انجام جراحی همزمان پرولاپس و بی اختیاری ادراری پرولاپس ارگان های لگنی بدون علامت SUI همراه باSUI علامت دار(overt) جراحی همزمان برای بی اختیاری در صورت جراحی شکمی SUI مخفی: منفی SUI مخفی: مثبت پرولاپس درجه1 *انجام جراحیBurch (Level IB) عدم انجام TOT or TVT ترجیح با جراحی همزمان TOT or TVT (Level 1B) عدم نیاز به جراحی SUI *برخی از افراد با تجربه با توجه به اینکه احتمال عودSI در بی اختیاری ادراری overt زیاد است در جراحی شکمی پرولاپس نیز توصیه به انجامTOT یاTVT میکنند.

پروتکل انجام جراحی همزمان بی اختیاری ادراری و پرولاپس SUI مثبت - پرولاپس بدون علامت پرولاپس درجهII یا بالاتر پرولاپس درجه یک تصمیم گیری بر اساس انتظار بیمار ترجیح عمل همزمان POP فقط عملSUI

پروفیلاکسی از پرولاپس کاف واژن بعد از هیسترکتومی انجام POP-Q قبل از انجام هیسترکتومی پرولاپس علامت دار پرولاپس بی علامت حمایت نرمال لگنی انجام پروسه اصلاحی ولی عدم استفاده از مش (Level 2C) غیر آپیکال آپیکال همراه با عوامل خطر پرولاپس بدون عوامل پر خطر پرولاپس انجام پروسه اصلاحی ساسپنشن پروفیلاتیک و ترمیم پرولاپس دیستال (Level 2C) انجام پروسه پروفیلاکتیک عدم انجام پروسه پروفیلاکتیک

درمان پرولاپس آپیکال آبدومینال: -طول کوتاه واژن درمان کانزرواتیو: پساری-ورزش-کف لگن-کاهش وزن درمان جراحی سن بالا-عدم توانایی تحمل جراحی-عدم تمایل به داشتن نزدیکی بله خیر عمل oblitrative عمل reconstractive داشتن اندیکاسیون های هیسترکتومی یا تمایل بیمار به برداشتن رحم بله خیر هیسترکتومی همزمان عدم هیسترکتومی همزمان آبدومینال: -طول کوتاه واژن -احتمال زیاد عود -پاتولوژی داخل جراحی شکمی همزمان واژینال: -احتمال کم عود -عدم تحمل جراحی شکمی -نیاز به جراحی واژینال همزمان پرولاپس کمپارتمان ها

Conservative Treatments Behavioral Therapy Pelvic Floor Physical Therapy (Kegel) Pessary

Types of pessaries

Support pessaries include: Ring, Ring with support, Gehrung,and Lever pessaries

Space-occupying pessaries include: Gellhorn, Cube,Donut,and Inflatoball

Incontinence Ring with Support Stabilizes urethrovesical junction Supports a mild uterine prolapse complicated by a mild cystocele Increases urethral closure pressure Insertion and removal are the same as for Incontinence Ring

Pessaries - indications Prolapse - all types, all stages (First line) Urinary incontinence/Occult SUI(Diagnosis and treatment) Therapeutic test: Prediction of surgical outcome Relief of prolapse symptoms (Immediate relief of symptoms) Unfit or unwilling for surgery Prolapse Elderly & younger patients Prolapse symptoms during pregnancy

Pessaries for Uterine Prolapse 1st and 2nd Degree Prolapse: Ring with or without Support Shaatz Regula 3rd degree and Complete Procidentia Ring Gellhorn Donut Cube Inflatoball

Reduced success Preexisting stress incontinence Vaginal length of less than 6cm Wide introitus (≥4 finger breadths) Poor perineal support Large posterior defect Prior pelvic surgery

CASE خانمی 83 ساله با شکایت خروج توده از واژن مراجعه نموده ،همچنین اظهار می دارد برای تخلیه کامل ادراربایستی به جلو خم شود و گاهی توده را به داخل واژن ببرد،ضمنا از فریکونسی ، نوکتوری و ارجنسی نیز شاکی است

CASE (con.) 1- شرح حال: 2- معاینه جنرال وپلویک: شرح حال پلویک فلور شرح حال جنرال شرح حال پلویک فلور (عملکرد ادراری ،روده ای ، سکس و عملکرد حمایت لگنی) : خروج توده از واژن ، تخلیه ناقص ادرار ، نوکتوری ، ارجنسی و فریکونسی _ شکایات اصلی ///// بدترین علامت /////: خروج توده از واژن ، تخلیه ناقص ادرار 2- معاینه جنرال وپلویک: *ارزیابی عصبی؟ : حسی نرمال- رفلکس بولبوکاورنو و رفلکس آنال نرمال ارزیابی اورترا: - تست سرفه (استرس تست) با اصلاح پرولاپس : با مثانه خالی منفی و با مثانه پر مثبت - حجم باقیمانده ادرار : 175 سی سی معاینه پرولاپس: Post. Stage 3 (سانترال و با درگیری پاراواژینال راست ( Ant. : Stage4 Apex : stage4 نزول پرینه مثبت - عضلات لواتور ضعیف معاینه رکتال و بررسی تون اسفنکتر در وضعیت: ضعیف : Rest - : نرمالSqueeze -

CASE (con.) 3- تستهای تشخیصی : نرمالU/A , U/C آزمایش ادرار : 12بار درروزکه با بی اختیاری ادرار همراه نبوده - 2بار در شب :FVC نرمالU/A , U/C آزمایش ادرار : بررسی ارودینامیک با اصلاح پرولاپس: - باقیمانده ادرار: 250 سی سی – نشت ادرار با اصلاح پرولاپس با فشار والسالوای 95 سانتیمتر آب Qmax=15 -

CASE (con.) 4-تشخیص : Urinary retention secondary to prolapse - پرولاپس پیشرفته لگن - 5-درمان: بر حسب شرایط بیمار(فیزکی ، بیماری های همراه ، فعال بودن جنسی و انتظار و خواست او از درمان در جهت بهبود کیفیت زندگی ) : الف -جراحی ب- کنسرواتیو

کدام روش درمانی زیر جهت بیمار پیشنهاد می گردد؟ جراحی: TVH ، مک کال ،TOT ? TVT, TVH، ساسپنشن یوترو ساکرال– ? TOT,TVT ساکرواسپینوس با و یا بدونTVH-? TOT ,TVT ایلئوکوکسیژئال با و یا بدون TVH ? TVT, TOT – ? T.V.M لفورت - ? TVT, TOT ساکروهیستروپکسی- ? Burch ساکروکولپوپکسی - ? Burch کنسرواتیو : پساری ؟ چه نوع؟ فیزیوتراپی ؟آیا کافی است؟

روشهای درمانی زیر جهت بیمار پیشنهاد می گردد کنسرواتیو : پساری ناب دار جراحی : ساکرواسپینوس با و یا بدونTVH-TOT, TVT TOT , TVT، ساسپنشن یوترو ساکرال–TVHجراحی : TOT,TVTجراحی : در فعال نبودن سکس لفورت

CASE 2 خانمی 60 ساله، با شکایت خروج توده از واژن، فریکونسی، بی اختیاری ادرار و ارجنسی مراجعه نموده است. اقدامات شما پس از گرفتن شرح حال کامل ومعاینه جنرال به ترتیب چیست؟

CASE 2(con.) معاینه پلویک: ارزیابی اورترا: معاینه پرولاپس: ارزیابی عصبی؟ : حسی نرمال- رفلکس بولبوکاورنو و رفلکس آنال نرمال** ارزیابی اورترا: - تست سرفه (استرس تست) با اصلاح پرولاپس : با مثانه خالی و پر منفی (حجم باقیمانذه ادرار) : 155 سی سی PVR - معاینه پرولاپس: Post. Stage 1(سانترال و با درگیری پاراواژینال راست ( Ant. : Stage 3Apex : stage2 : نرمال معاینه رکتال

CASE 2(con.) : FVC آزمایش ادرار: نرمال ارودینامیک: در آن 14بار درروزکه 3 بار با بی اختیاری ادرار همراه بوده - 3 بار درشب آزمایش ادرار: نرمال ارودینامیک: در فلومتری بلندتر از نرمال و با مانور والسالوا لیک نداشت QMAX

CASE 2(con.) : PLANE ASSESSMENT: 1- Detrusor over activity(OAB) 2 - Urinary retention secondary to prolapse : PLANE وسپس : آنتی کولنیرژیک ابتدا جهت مثانه بیش فعال درمان با** - جراحی پرولاپس - یا به همراه جا گذاری با پساری

Conclusion All clinicians play an important role in discovering Pelvic Floor symptoms in women

Thanks for your attention