Metaboolne sündroom. Kelle mure? Dr. Ene-Renate Pähkla (PhD)

Ettekande eesmärk: Anda hambaarstidele täpsem ülevaade seostest aterosklerootilise kardiovaskulaarhaiguse ja parodontiidi vahel. Teavitada ülekaalulisuse ja metaboolse sündroomi osatähtsusest parodontiidi tekkes. Metaboolse sündroomi mõjust parodontiidi ravile ja prognoosile.

Parodontiit Parodontiit on krooniline infektsioosne haigus. Mikrobiaalne infektsioon põhjustab immuunsüsteemi poolt tekitatud pehmete kudede ja luu destruktsiooni. Parodontiit on krooniline infektsioosne haigus.

Parodontiidi etioloogia

Parodontiidi üldised riskifaktorid: Suitsetamine Diabeet Geneetika Psüühiline ängistus ja depressioon Ülekaalulisus Füüsiline inaktiivsus

Parodontiit ja kardiovaskulaarhaigused (KVH) Ateroskleroos ehk arterite lubjastumine on organismi üldhaigus, mille puhul arteriseina sisekihti hakkavad ladestuma rasvataolised aineid. Tekivad arterite seinapaksendid, mille paisudes veresoonte seinad lupjuvad ja jäigastuvad. Lupjunud seinale moodustunud haavand põhjustab trombi ning lõpuks ummistub kogu arterivalendik. www.koronaar.ee

Aterosklerootilise KVH üldised riskifaktorid (AHA): Diabeet 1või 2 tüüp (tsütokiinidest indutseeritud insuliini resistentsus) Ülekaal (TNFα↑,IL-6) Lipiidide ainevahetus (seerumi kolesterooli taseme↑, plasma fibrinogeeni↑, CRV↑) Kõrgvererõhutõbi (kaugelearenenud parodontiidi korral sagedamini hüpertensiooni)(IL-6. TNF-α↑) Suitsetamine Depressioon

Causes of death — standardized death rate, 2010 (per 100 000 inhabitants)  Eurostat

KVH ja parodontiit: Jälgimisuuringud ja metaanalüüsid näitavad keskmist, kuid statistiliselt olulist KVH riski suurenemist parodontiidihaigete hulgas. (Friedewald et al.2009, Dietrich et al. 2013, Teeuw et al.2014) KVH relatiivne risk parodontiidi haigetel 1,24-1,44 (Humphrey et al. 2008) Insuldi relatiivne risk parodontiidi haigetel 1,85 (Janket et al.2003)

Parodontiit ja kardiovaskulaarhaigused (KVH) AHA ja AAP konsensus 2009: Parodontiit võib soodustada aterogeneesi: Mikroobid direktselt trombotsüütidele Indirektselt läbi immuunsüsteemi: invasioon endoteeli rakkudesse, makrofaagide toime, proinflamatoorsete mediaatorite vabanemine

KVH tekkimine: Põletik: esineb haiguse tekkes, progresseerumises kuni trombootiliste komplikatsioonideni. Kõrge CRV näit prognoosib ägedat müokardi infarkti või ebastabiilset rinnaangiini, samuti algavat süsteemset arteriaalset hüpertensiooni, diabeeti ja insulti. CRV ise omab rolli endoteeli rakkude düsfunktsioonis Settereaktsiooni näit, kemokiinid ja tsütokiinid (IL-6,IL-8, IL-10, IL-18, TNF-α, monotsüütide atraktant proteiin-1) tase ei ole normikohane ägeda koronaarse sündroomi haigetel.

KVH tekkimine Aterosklerootilise KVH juhtumid on sagedasemad krooniliste põletikuliste haiguste puhul (Libby et al. 2002; Bullon et al. 2014) Parodontiit, reumatoidartriit (Roman et al.2006), psoriaas (Gelfand et al.2006), süsteemne erütematoosne luupus (McMahon et al. 2007) hingamisteede ja kuseteede infektsioonid (Smeeth et al.2004).

PISA Periodontal inflammed surface area Kaugelearenenud parodontiidi korral on Pisa 39cm(2) (Nesse et al.2008)

PISA Parodontaalse põletiku pindala Põletiku ala epiteliaalses vooderdises on läbimurdekohaks patogeenidele vereringesse sisenemiseks ja süsteemse põletiku algatamiseks. Põhjustades metaboolset düsregulatsiooni ja vaskulaarset düsfunktsiooni. Parodondi haiguste ravi vähendab PISA ja seeläbi väheneb süsteemne põletik ning ainevahetus paraneb.

Parodontiit Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans) Prevotella intermedia/nigrescens Porphyromonas gingivalis Micromonas micros (Peptostreptococcus micros) Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) Campylobacter rectus

Parodontaalne infektsioon ja kardioskleroos: Parodondi patogeenide kumulatiivne hulk on seotud ateriaalse intima paksenemise ja KVH-ga (Andrianskaja at al.2011,Desvarieux et al.2005, Spahr et al.2006). Kõrgenenud antikehade hulk parodontiidi patogeenide vastu on sõltumatu KVH teistest riskifaktoritest ja on tugevam prognostiline näitaja kui C-reaktiivne valk (Haheim et al.2008). Kõrgenenud AK hulk suuõõne patogeenide vastu on tugevam KVH riskifaktor kui parodontoloogiline staatus per se (Mustapha ei al.2007).

Ristreaktiivsus ja molekulaarne mimikri: Parodontiidi patogeenid on stressis organismi immuunsüsteemis toimest ja eraldavad Gro EL ( bacteriophage Growth mutant, restored by mutants in head protein gene E, Long form) Gro EL on sarnane organismi kuuma šoki proteein-60 ga. Tekib immuunsüsteemi ristreaktiivsus inimese kuuma šoki proteiin 60-ga Sellise molekulaarse mimikri tagajärjeks on autoimmuunhaiguse sarnane mehhanism (Fujinamie et al. 1989)

Spetsiifilised Ak-d , mis on suunatud bakterite kuuma šoki proteiini vastu reageerivad ka inimese kuuma šoki proteiiniga. Tagajärjeks on endoteeli rakkude kahjustus, monotsüütide aktiveerumine, tsirkuleerivate lipiidide tõus ja aterogenees.

Ristreaktiivsus ja molekulaarne mimikri: Parodontiidihaiged, väljakujunenud KVH-ga, kellel on olnud müokardi infarkt ,välja külvatud P.gingivalis ja T.forsythensis (Leishman et al.2012) Sellistel patsientidel on ka kõrgenenud AK GroEL ja inimese kuuma šoki proteiin 60 vastu. Eriti 4 patogeeni koosesinemisel (P.gingivalis, T.Forsythensis, A.Actinomycetemcomitans ja F.Nucleatum).

Patogeenide invasioon endoteeli rakkudesse põhjustab lokaalse põletiku J Dent Res 2006; 85: 106-121

Püsiv parodontaalne infektsioon võib algatada ateroskleroosi põletiku kaskaadi stimulatsiooni kaudu J Dent Res 2006; 85: 106-121

Metaboolne sündroom (AHA): Diagnoositakse juhul kui esineb ≥3 kliinilist kriteeriumi: Suurenenud vöö ümbermõõt (m:≥102cm, n: ≥88cm) Kõrgenenud triglütseriidide tase veres (1.7mmol/L ) või vastavat ravi saavad patsiendid

Metaboolne sündroom (AHA): 3) Vähenenud seerumi HDL kolesterooli tase (m<1.03mmol/L, n<1,3mmol/L või vastavat ravi saavad patsiendid 4) Kõrgenenud vereõhk (≥130mmHg süstoolne ja /või ≥85 mm Hg) diastoolne või vererõhku alandavat ravisaavad patsiendid 5) Kõrgenenud suhkrutase ja/või saavad hüperglükeemia ravi

Parodontoloogi mure Metaboolne sündroom, suitsetaja- haava paranemine häiritud. Parodontiidi ravi prognoos halvem.

Metaboolne sündroom ↑ ROS ↓ põletikurakkude reageerimisvõime ↑ Leptiini, TNF-α Adipoosse koe molekulierinevused mõjutavad terve keha metabolismi PMN leukotsüüdid produtseerivad ROS kudede destruktsioon kahjustab valke, DNA-d Stimuleerib monotsüüte ja makrofaage vabastama tsütokiine Osteoklastide aktivatsioon 1977 uuriti esmakordselt rottidel 1980 inimestel 2001 leiti seos BMI üle 30, puusaümbermõõdu suurenemise ja parodondi haiguste vahel. C vit. vaese toiduga inimestel esineb enam parodondi haigusi. 26

Haiguslugu I

Haiguslugu I

Metaboolne sündroom ja oksüdatiivne stress Kroonilise parodontiidi ja metaboolse sündroomi ning KVH vaheline ühenduskoht on oksüdatiivne stress. Ülekaalulisus on seisund kui organism rakutasandil ei tunne ära ja ei suuda käitada toiteaineid ning energiat. Parodontiidi patogeneesi uuringud on tuvastanud, et parodontiit on seotud süsteemse oksüdatiivse stressiga ja üleüldise organismi vähenenud antioksüdatiivse võimsusega.

Oksüdatiivne stress: Oksüdatiivne stress on olukord organismis, kus on häiritud oksüdatiivsete stressorite ja antioksüdantide omavaheline tasakaal. Väga tugevad ärritused põhjustavad nii ainevahetuslikke kui morfoloogilisi kohastumusreaktsioone rakus, misjärel tekib uus püsiv seisund, kus raku elutegevus on säilinud, kuid tema funktsioon on muutunud. Rakk kahjustub siis, kui tema kohandumisvõimalused etioloogilise faktori toime suhtes pole piisavad. “Rakukahjustusest saavad alguse kõik organikahjustuse vormid” (Rudolf Virchow).

Metaboolne sündroom: MS hõlmab mitmeid ateroskleroosi ja diabeedi riskifaktoreid, mille aluseks on süsteemne põletik. See omakorda soodustab parodontiiti või selle progresseerumist. Raske on eristada põhjust ja tagajärge

Metaboolne sündroom: Ühenduslüliks MS ja parodontiidi vahel on oksüdatiivne stress (Bullon et al.2009) Parodontiit per se hoiab organismis üleval madala- tasemelist põletikulist seisundit ja halvendab organismi üldist antioksüdatiivset võimsust (D Auito 2010)

Mitokondrite düsfunktsioon krooniliste põletikuliste haiguste korral (Bullon et al.2014) : The role of mitochondrial dysfunction in several inflammation-based chronic diseases (see the text for more details): the main critical point is the cell’s ability to maintain its integrity when faced with external aggression; this ability may be affected by the different events triggered by the inflammation processes, which, in turn, may alter mitochondrial functionality. FR, free radicals; ROS, reactive oxygen species; RNS, reactive nitrogen species.

Metaboolne sündroom: Fibroblastide elektronmikroskoopilised uuringud on tuvastanud 60% parodontiidi haigetel mitokondrite puudulikust (Govindararaj et al. 2011). Põletikuprotsessi modifitseerimine on ühine eesmärk ülekaalulisuse, diabeedi, ateroskleroosi ja kroonilise parodontiidi ravis (Bullon et al.2014). Metaboolne sündroom on seotud ka insuliini resistentsusega ja on peale lipiidide ravi teine terapeutiline siht (AHA 2009).

Metaboolne sündroom: Kui metaboolne sündroom süveneb, siis suureneb risk KVH-le igasuguse seerumi LDL kolesterooli taseme puhul (Grundy et al.2005). Metaboolset sündroomi iseloomustab süsteemne põletik, mis on omane ka parodontiidile (Genco et al.2005). Seetõttu on ülekaaluliste parodontiidi patsientide välja selekteerimine oluline kriteerium KVH profülaktikas (AAP, AHA 2009).

Metaboolne sündroom: AHA ja AAP soovitus: Parodontiidi patsiendid, kes vastavad metaboolse sündroomi kriteeriumidele, tuleks välja selekteerida ja teostada KVH profülaktika: elustiili muutused ja kehakaalu alandamine (AAP, AHA 2009).

Parodontiidi ravi mõju organismile: Teeuw et al, 2014 (süstemaatiline ülevaade) Parodontiidi ravi tagajärjel alanevad näitajad: CRP IL-6 TNF-α fibrinogeen triglütseriidid ja HDL glükohemoglobiin HbA1c Kõik need on robustsed KVH biomarkerid

Metaboolne sündroom ja KVH: Parodontiidi ravi parandab kaasuvate haiguste (metaboolne düsfunktsioon, põletik ja vaskulaarne düsfunktsioon) staatust. (Bullon et al 2014)

Parodontiidi ravi mõju organismile: EFP/AAP Workshop on association between periodontitis and systemic disease 2013: Parodontiidi ravi tulemuseks on progressiivne ja püsiv süsteemse põletiku alanemine.

EFP/AAP konsensus: (Tonetti &VAN Dyke 2013) Kardioloog, endokrinoloog ja perearst peaksid soovitama patsiendil kontrollida oma parodontoloogilist staatust. Vajadusel parodontiiti ravima, et vähendada KVH riski.

Kliinilised soovitused: Parodontiidi patsiendi, kellel esineb üks või enam KVH riski faktoreid, tuleks selgelt ja spetsiifiliselt saata üldtervise kontrolli, juhul kui nad seda viimase 12 kuu jooksul läbinud ei ole. Parodontiidi patsiendid, kellel on KVH risk (kõrgenenud lipiidide tase, suitsetamine, kõrgvererõhutõbi, metaboolne sündroom), peaksid oma riskifaktorite alandamisega tegelema nii perearsti kui ka hambaarsti juures.

Kliinilised soovitused: Parodontoloog ja hambaarst peaksid rutiinselt patsienti teavitama ülekaalulisusest ja suitsetamisest kui KVH olulistest riskifaktoritest.

Kliinilised soovitused Aterosklerootilise KVH-ga patsiendid, kellel ei ole varem diagnoositud parodontiiti, peaksid läbima hambaarsti kontrolli (Hammaste kadu, igeme retsessioonid, põletik). Parodontiidi diagnoosi korral KVH patsientidel, tuleks koheselt alustada raviga ja määrata regulaarne järelravi programm.

Kliinilised soovitused: Parodontiidi ja KVH koosesinemisel peaksid üldmeditsiin ja hambaravi toimima tiimina. Vajalik on vähendada riskitegureid nagu kontrollimatu diabeet, suitsetamine ja ülekaalulisus.

Dr. Ene-Renate Pähkla PhD www.igemeravi.ee