اپيدميولوژي و كنترل بیماری سياه سرفه فاضلی – کارشناس برنامه ایمنسازی

باسيل هاي گرم منفي هوازي اتيولوژي باسيل هاي گرم منفي هوازي آدنوويروس ها راساً قادر به ايجاد بيماري شبه سياه سرفه بردتلايي هستند وقوع توام عفونت ناشي آن ها نيز به اثبات رسيده و بويژه در شيرخواران، از شدت بسيار زيادي برخوردار، مي باشد.

سياه سرفه (Pertussis, Whooping cough) چیست؟ يكي از بيماريهاي عفوني واگيردار دستگاه تنفسي و از مهمترين ناخوشیهای مولد سرفه است اولین شیوع آن در قرن 16 در سراسر جهان منتشر ميباشد در تمامي سنين به ويژه در كودكان و نوزادان عارض ميگردد تنها در انسان ایجاد بیماری میکند. The objectives of this program, as stated in the above slide, are to: 1) Increase awareness and prevention of pertussis in the United States; 2) Educate health care professionals on the epidemiology and diagnosis of pertussis; 3) Discuss the importance of pertussis immunization, and to review efficacy and safety data of pertussis vaccines; and 4) Discuss the implementation of important strategies for improving control of pertussis.

سیاه سرفه یکی از موارد مهم و اصلی مرگ و میر در کودکان زیر 1 سال بشمار می رود سالانه 10 میلیون مورد در سراسر جهان گزارش می شود سالانه 400 هزار مرگ و میر ناشی ازسیاه سرفه گزارش می شود 90% در کشورهای در حال توسعه – بیشتر در نوزادان

میزان مرگ و میر ناشی از بیماری: Pertussis—a re-emerging infection میزان مرگ و میر ناشی از بیماری: در کشورهای در حال توسعه 2-1 % (از مشکلات عمده) در کشورهای توسعه یافته 0/04 % (طغیان مجدد Re-emerging disease) در کشورهایی مانند ژاپن، سوئد و انگلیس

فاکتورهای موثر بر طغیان مجدد بیماری کاهش در ایمنی ایجاد شده 5 تا 10 سال موتاسیون: تفاوت آنتی ژنیک بین سویه های واکسن و سویه های بالینی در بسیاری از کشورها جدی نگرفتن برنامه واکسیناسیون افزایش سطح آگاه سازی عمومی پیشرفت در روشهای تشخیص و نظارت عمومی

میزان ابتلا به سیاه سرفه موارد گزارش نشده تحت بررسی مشکلات برآورد میزان ابتلا به سیاه سرفه فقدان دسترسی کامل به روشهای تشخیصی تشخیص اشتباه موارد گزارش نشده تحت بررسی معیارهای متفاوت در گزارش موارد ابتلا به سیاه سرفه در کشورهای مختلف

عامل مولد سياه سرفه چيست؟ باكتري كوكوباسيل گرم منفي بردتلا پرتوسيس (Bordetella pertussis) در سال 1906 برای اولین بار شناسايي شد هوازي، اكسيداز مثبت، غير متحرك رشد بهينه در 35 درجه سانتيگراد همراه با رطوبت هوا (حساس به خشکی) عدم رشد برروی محیطهای معمولی مانند مک کانکی و شکلات آگار محيط مناسب رشد باكتري: برده-ژانگو (Bordet-Gengou) رگان-لو (Regan-lowe) بر روی آن كلني شبيه قطره جيوه كه باگرماگذاري طولانيتر سفيدتر مي شوند پديدار مي شود.

علائم بيماري سیاه سرفه کدام است؟ علائمی شبیه به سرماخوردگی تب بی حالی عطسه بی اشتهایی سرفه های مداوم [Note: New slide provided by S. Barone] موارد بیماری موارد مشکوک موارد محتمل موارد حتمی

- داشتن سرفه مداوم ، بمدت 2 هفته یا بیشتر - سرفه های مخصوص 1. سابقه سرفه شدید 2. سابقه یکی از موارد زیر - داشتن سرفه مداوم ، بمدت 2 هفته یا بیشتر - سرفه های مخصوص ( whooping cough) - وجود استفراغ متعاقب سرفه موارد مشكوك به سياه سرفه

موارد محتمل سیاه سرفه 1. در شیرخواران کم سن و سال تر ، وجود سرفه های طولانی بدون هوپ که متعاقب آن اختلالات تنفسي باشد در کودکان بزرگتر ، حملات غالباً به بروز شوک منتهی میشود و گاهی اوقات نیز استفراغ و ترشحات موکوسی چسبنده ای دیده میشود 2. خونریزی زیر ملتحمه در اثر پاره شدن رگهاي خوني چشم 3. بیماری که 4-2 هفته قبل بعنوان مورد مشکوک به سیاه سرفه تحت نظر بوده باشد 4. زمانی که در محل همه گیری سیاه سرفه وجود داشته باشد 5. زمانی که تعداد WBC بیمار 15000 یا بیشتر لنفوسیت در میلی لیتر خون باشد. توجه: بین حملات سرفه ، معمولاً یک حالت بهبود مشاهده میشود.

وجود علائم محتمل سیاه سرفه همراه با نتیجه مثبت کشت باکتری یا بررسی ترشحات نازوفارنکس از نظر وجود باکتری Bordetella pertussis با روش ایمونو فلورسانس، ELISA، روشهاي ملكولي مانند Real-Time PCR. مورد قطعی سیاه سرفه

بیماری سیاه سرفه چه مدت طول می کشد و شامل چه مراحلی است؟ سه مرحله بیماری بيماري در 3 هفته اول بسيار مسري بوده و زمان مناسبي براي نمونه گيري از بيمار است

باكتري از چه طریقی انتشارمی یابد؟ از طريق تماس افراد با قطرات آئروسول موجود در هوا از طريق سرفه يا عطسه فرد بيمار انتقال از طريق افراد ناقل بدون علائم باليني (عفونت بدون علائم باليني 4 تا 22 برابر بيشتر از عفونت همراه با علائم باليني است). اغلب انتقال باكتري به كودكان از طريق بزرگسالان صورت مي گيرد

25% Others 47% Mom or Dad 8% grandparents 20% sibling 75% از موارد انتقال به كودكان از طريق نزديكان صورت مي گيرد Other 25% 25% Others Mom 32% Grandparent 8% Dad 15% Sibling 20% 47% Mom or Dad 8% grandparents 20% sibling

بیماری سياه سرفه داراي چه عوارضي است؟ مهمترين عارضه عفونت ثانويه باكتريايي است كه از مهمترين آنها پنومونيه (ذات الريه) است. در هر 20 نفر مبتلا به بيماري 1 نفر در نوزادان بسيار بالاتر از سنين ديگر عوارض ديگر بيماري: استقراغ، پاره شدن رگهای خونی چشم، فتق کمبود اکسیژن، کاهش فشار خون، تشنج، کما 2-0/6% منجر به ضایعات مغزی می شود

مراحل تشخيص آزمايشگاهي بيماري ارسال نمونه ها به مراکز تشخیصی (پاستور) نمونه گيري از بیمار توسط پزشک ارسال محيط ترانسپورت به مراكز درماني تشخيص آزمايشگاهي كشت سرولوژي PCR ایمونوفلورسنت

اهمیت نمونه برداری کیفیت نمونه بستگی دارد به: جدی گرفتن پرسنل استفاده از دستورالعملهای مناسب و دقیق در استفاده از مواد و محیطهای تراسپورت رعایت زمان مناسب در انتقال نمونه به آزمایشگاه Specimens of bacterial culture must not be stored for more than 24 hours prior to sending laboratory.

کلیه پرسنل مسئول نمونه برداری می بایست با تمامی دستورالعملهای نمونه گیری صحیح شامل موارد ذیل آگاه باشند: نوع نمونه (type of specimen to be taken) زمان نمونه برداري (time of specimen collection) روش نمونه برداری صحیح (the procedure) مواد و وسایل لازم برای نمونه برداری (collection materials) حجم و میزان نمونه (specimen volume ) نحوه نقل و انتقال نمونه (the handling) نگهداری نمونه (storage guidelines) امحاء نمونه های آلوده (disposal of contaminated specimen and other biological materials) ایمنی بیمار و اطرافیان و فرد مسئول نمونه برداری (safety of patients and themselves)

مقدمات نمونه گيري از بیمار نمونه گيري از طريق پزشك مربوطه صورت مي گيرد آماده كردن بيمار با توضيح در خصوص نمونه گيري كامل كردن پرسش نامه آماده كردن دستكش و ماسک و دو محیط ترانسپورت و دو عدد سواب داكرون (از سواب پنبه ای نمی توان استفاده کرد) محيط ترانسپورت رگان- لوحاوی سفالکسین (به صورت در بسته تا دو ماه در یخچال می توان نگه داشت)

نمونه گيري از بیمار از کجا باید انجام شود؟ نازوفارنکس نازال خلط (بزرگسالان)

نحوه نمونه گيري از بیمار سواب را به انتهايي ترين بخش بيني برده و چند لحظه نگه مي داريم تا ترشحات به آن جذب شود و بلافاصله به محيط ترانسپورت انتقال داده مي شود. در مورد نوزادان در صورت عدم موفقیت در نمونه گیری از نازوفارنکس یا نازال پليت حاوي محيط كشت (برده- ژانگو) را 3 بار جلو دهان كودك در هنگام سرفه شديد نگه مي داريم. (cough plate) اين محيط ابتدا بايد 24 ساعت در دماي C°37 انكوبه شده سپس به آزمايشگاه ارسال گردد.

نمونه برداری از نازو فارنکس

نمونه های موردنظر بایستی شرایط ذیل را دارا باشند: نمونه گیری با سواب داکرون انجام شود. ( زیرا سواب مورد نظر توکسیک نبوده ورطوبت لازم برای بقای باکتری را دارا می باشد). حتما" نمونه های مورد نظردرمحیط ترانسپورت سیاه سرفه (Regan-Lowe Agar) رگان لوآگارحمل گردند. برای حفظ رطوبت محیط ترانسپورت، نمونه ها باید درکیسه فریزر که حاوی پنبه نم دار باشد حمل گردند. همراه با سرم و نمونه شرح حال بیمار نیز الزامی است (فرم های آماده که حاوی مشخصات فردی بیمار به انضمام آدرس پستی-استان ارسالی- نام بیمارستان-تاریخچه بیماری-علائم بیماری-مصرف دارو-واکسیناسیون قبلی- موارد تماس فرد بیمار با افراد مشکوک با بیماری و مشخصات نمونه های ارسالی ) نمونه بیمار در زنجیره سرد نگهداری و حمل گردد.

شرايط نگهداري نمونه سياه سرفه گرفته شده از بيمار بين 2 تا 24 ساعت مي توان نمونه ها را درمحيط ترانسپورت حاوي ذغال فعال (رگان لو) در شرايط دماي اتاق نگهداري كرد* بيش از 24 ساعت بايد نمونه ها را در محيط رگان لو حاوي ذغال فعال در يخچال نگه داري كرد. به دليل غني بودن محيط ترانسپورت و محيط كشت باكتري و در نتيجه سهولت آلوده شدن اين محيطها بايد در نگهداري محيط و حفظ آن از آلودگي بسيار دقت كرد.

دوره نهفتگي كمتر از يك هفته تا بيش از سه هفته

سير طبيعي با علائم مقدماتي آب ريزش بيني، اشك ريزش ، عفونت خفيف ملتحمه، كسالت و تب خفيف در عرض حدود يك هفته، سرفه هاي خشك با حمله هاي تكراري حدود 30 بار در روز

معمولاً به مدت 1-2 ماه يا بيشتر، طول سير طبيعي معمولاً به مدت 1-2 ماه يا بيشتر، طول مي كشد و چيني ها آن را سرفه صد روزه ، ناميده اند.

عوارض بیماری عفونت ثانويه گوش مياني ، پنوموني خونريزي زير ملتحمه و صلبيه چشم، پتشي ناحيه صورت و تنه، خونريزي بيني، خونريزي داخل جمجمه، آمفيزم زير پوستي ، پنوموتوراكس، فتق نافي و ناحيه كشاله ران و بيرون زدگي مقعد

پيش آگهي كودكان بزرگتر و بالغين، از پيش آگهي خوبي برخوردارند. احتمال بروز مرگ، در شيرخواران، در حد بالايي مي باشد.

ايمني ايمني، چندان پايدار نمي باشد و ممكن است ايمني بعد از ابتلاء به اندازه ايمني ناشي از واكسيناسيون باشد.(كمتر از 12 سال) به هر حال احتمال ابتلاء مجدد بعد از ابتلاء به بیماری ، به حداقل مي رسد.

پيشگيري و كنترل واكسيناسيون: سوسپانسيون هاي بردتلا پرتوسيس كاملاً كشته شده (واكسن هاي سلّول كامل) تركيبات اجزاء تلخيص شده ارگانيسم و توكسين دتوكسيفيه شده (واكسن هاي فاقد سلول)

آنسفالوپاتي حاد (3.4 در یک میلیون) واكنش هاي موضعي تب عوارض واکسن آنسفالوپاتي حاد (3.4 در یک میلیون) واكنش هاي موضعي تب

عوارض واکسن گريه با صداي بلند تشنج آنافيلاكسي

آيا سياه سرفه قابل پيشگيري و درمان است؟ آنتي بيوتيك واكسيناسيون ماكروليدها اريترومايسين آزيترومايسين كلاريترومايسين تري متوپريم-سولفومتوكسازول سفالوسپورينها كموپروفيلاكسي

واكسناسیون واكسيناسيون بهترين راه كنترل بيماري سياه سرفه و افزايش ايمن سازي است واكسن تهيه شده از سلولهاي بوردتلا پرتوسيس (whole cell Pertussis vaccine) کشته شده با حرارت يا فرمالين در اواسط دهه 1930 ساخته شد واكسن سه گانه DPT (Diphtheria, Pertussis, Tetanus) در اواسط دهه 1940 در سراسر جهان مورد استفاده قرار گرفت (واكسن سياه سرفه به تنهايي استفاده نمي شود و تنها به صورت تركيب با توكسوئيد كزاز و ديفتري مي باشد) كارايي واكسن پس از سومين دوز 80 تا 90% مي باشد

در سال 1981 توسط محققان ژاپنی واكسن آسلولار (acellular) حاوي توكسين پرتوسيس و هماگلوتينين رشته اي معرفي شد از سال 2005 واكسن آسلولار Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis) TdaP ( در آمريكا تجويز گرديد كارايي اين واكسن : 70% بر عليه عفونتهاي تاييد شده با روش كشت 80% بر عليه سرفه هاي شديد

سوالاتي در رابطه با واكسيناسيون آسلولار واكسيناسيون سياه سرفه چه عوارضي مي تواند داشته باشد؟ معمولا در محل تزريق التهاب، قرمزي و خارش به وي‍ژه در نوبت چهارم واكسيناسيون مشاهده مي شود. از عوارض احتمالي ديگر آن نيز تب خفيف، كم اشتهايي، خستگي و حالت تهوع را مي توان نام برد. آيا واكسيناسيون مي تواند منجر به بيماري سياه سرفه گردد؟ خير چه كساني نبايد واكسينه شوند؟ كسانيكه واكنش آلرژيك شديدي به دوز قبلي نشان دهند، افراد داراي شرايط خاص عصبي و افرادي كه داراي بيماري خاصي هستند آيا در دوران بارداري واكسيناسيون صورت مي گيرد؟ در صورتي كه فرد باردار در شرايط پرخطر باشد بايد واكسينه شود اما در غير اين صورت بهتراست تا وضع حمل به تاخير افتد.

ممنوعيت مصرف در مورد تمام واكسن هاي سياه سرفه: واكنش آنافيلاكتيك فوري آنسفالوپاتي ظرف 7 روز متعاقب يك دوز قبلي

احتیاط در تجویز واکسن درجه حرارت 5/40درجه سانتي گراد و بيشتر ظرف 48 ساعت از يك دوز قبلي بدون علّت قابل شناسايي ديگر وضعيت كلاپس يا شوك مانند حملات هيپوتونيك، در عرض 48 ساعت

احتیاط در تجویز واکسن گريه مداوم تسلي ناپذير كه 3 ساعت يا بيشتر در خلال 48 ساعت پس از ايمن سازي طول كشيده باشد. تشنج همراه با تب يا بدون آن كه طي سه روز بعد از واكسيناسيون، روي دهد.

تماس يافتگان خانوادگي كمتر از هفت ساله اي كه به طور ناقصي واكسينه شده اند لازم است به مدت چهارده روز(21 روز) از حضور در مدرسه، مهد كودك و ساير اجتماعات عمومي، منع شوند.

اندیکاسیون ایمینو پروفیلاکسی فعال كليه كودكان كمتر از هفت ساله تماس يافته اي كه حداقل چهار نوبت واكسن سياه سرفه را دريافت ننموده يا بيش از سه سال از دريافت دوز چهارم ویا 6 ماه از دريافت دوز سوم آنها مي گذرد، در اسرع وقت، واكسينه شوند.