كاربرد خون و فرآورد‌هاي آن در بيهوشي و جراحي دکتر محمّد علی عطّاری

* براساس مطالعه كميته خون و فرآورده هاي خون ASA بسياري از خونهايي كه به بيمار تزريق مي شود Perioperative است. * بيهوشي دهنده بايد Leader of Acute Transfusion Medicine باشد. * در كنفرانس جامع NIH آمريكا در سال 1988 HCT 30% و بيشتر Rarely و در هماتوكريت 21% و كمتر Frequently بيماران نيازمند انتقال خون هستند. * شرايط بيمار و نوع خون به عنوان فاكتورهاي مهم مطرح است.

كدام بيمار و با چه هموگلوبيني انديكاسيون انتقال خون يا فرآورده هاي آن را دارد قضاوت براساس 1- SPo2 2- PVo2 3- Hb 4- وضعيت قلبي عروقي بيمار 5- برون ده قلبي 6- حجم خون در گردش و ( سن بيمار ) 7- احتمال خون ريزي بعدي 8- منبع تأمين خون ( اتولوگ يا همولوگ ) تنها انديكاسيون كدام است؟

اگر دو واحد استفاده كنيم 2- + Antibody screen test روشهاي جانشين انتقال خون 1- اتوترانسفيوژن 2- هيپوتانسيون كنترله 3- عوامل فارماكولوژيك در شرايط اورژانسي: 1- كريستالوئيد 2- ارسال نمونه جهت كراس ماچ T & S 3- خون همگروه يا Oˉ يا O+ اگر دو واحد استفاده كنيم 1- without cross match 99 درصد بي خطر 2- + Antibody screen test 99.94 درصد بي خطر 3- + + cross match 99.95 درصد بي خطر

Practice Guidelines of ASA * Hb > 10 Rarely * Hb < 6 Frequently (Acute) Preoperative blood donation Acute normovolemic hemodilution Decrease blood loss

در سال 1999 Herbert و همكاران هموگلوبين كمتر از 10 در افراد عادي همانند هموگلوبين 12-10 مناسب دانستند (جز در مورد بيماران بحراني مثل Acute MI وUnstable angina). در سال 2004 پروتوكل دكتر حبيبي و همكاران مورد تأييد مجدد قرار گرفت.

پروتوكل دكتر حبيبي و همكاران 1- هر واحد خون هماتوكريت را 5-3 درصد افزايش مي دهد. 2- انديكاسيون انتقال خون خونريزي با حجم 20% يا بالاتر از 100 ميلي ليتر است 3- هموگلوبين كمتر از 8 انديكاسيون انتقال خون دارد. 4- در هموگلوبين كمتر از 10 و بيماريهاي مهم مثل CAD و آمفيزم انتقال خون لازم است. 5- در بيماران وابسته به ونتيلاتور هموگلوبين كمتر از 12 بايد اصلاح شود.

Maximal Surgical Blood Order Schedule نسبت Cross Match به Transfused C/T 1- اگر كمتر از 5/0 باشد فقط Type & Screen كافي است. 2- C/T مناسب 7/2-1/2 مي باشد. 3- برنامه فوق را متخصصين بيهوشي و جراحي و بانك خون مي نويسند.

اجزاء خون 1- Packed Red Blood Cells 2- Frozen Red Blood Cells 3- Loukocyte Poor Red Cells 4- Platelets 5-A- Platelet Poor Plasma 5-B- Platelet Rich Plasma 5-C- Factor VIII Poor Plasma 6- Cryopreciptate

Whole blood Platelet rich plasma Platelet Poor Plasma Factor VIII Poor سانتريفوژ سانتريفوژ سانتريفوژ Whole blood Platelet rich plasma Platelet Poor Plasma Factor VIII Poor plasma 20 ºC Packed red cells Platelets Thaw Freeze -20 ºC Freeze -70 °C Cryoprecipitate Frozen Red cells Fresh Frozen Plasma Leuckocyte Poor Red Cells

دليل اصلي مرگ و مير ناشي از انتـقال خون، تزريق خون نـاسازگار از نظر ABO در اثر اشتباه در تشخيص هويت هنگام نمونه‌گيري و يا تزريق خون است.

پلاكت در هر بيماري كه طي 6 ساعت بعد تب كند به فكر عفونت باشيم. در يخچال قدرت پلاكت كم مي شود. دوز پلاكت يك دهم كيسه به ازاي يك كيلوگرم وزن است. در انسان بالغ يك واحد پلاكت 7000 تا 10000 mm³ پلاكت را بالا مي برد > 50000 انديكاسيون پلاكت ترومبوسيتوپني – ترومبو سيتو پاتي در ITP خير – همگروهي حتي الامكان

پلاكت از خون تازه كمتر از 6 ساعت جمع آوري مي شود. در حرارت اتاق تا 5 روز قابل نگهداري است. حاوي 40 تا 60 ميلي ليتر پلاسما است. بايد مداوم تكان بخورد. در كيسه هاي معمولي 72 ساعت و در كيسه هاي Clx تا 5 روز دوام مي يابد. در حرارت يخچال 24 تا 48 ساعت دوام دارد. در نگهداري طولاني خطر عفونت بالا مي رود.

انديكاسيون مصرف پلاكت نارسايي مغز استخوان ناشي از درمان نارسايي مغز استخوان ناشي از درمان ميلوتوكسيك يا بيماري اختلال عملكرد پلاكت ترمبوسيتوبني ناشي از رقيق شدن خون جراحي باي پاس قلبي ـ ريوي

كنترانديكاسيون مصرف پلاكت Autoimmune Thrombocytopenic Purpurea

محاسبه ميزان خون تزريقي به شيرخواران و كودكان (حجم خون نوزاد Hb × (قبل از انتقال خون Hb - بعد از انتقال خون = حجم گلبول قرمز Hb خون اهدايي

Red Blood Cells Indication Increase Oxygen-Carrying Capacity Limitations Not for Treatment of Nutritional Deficiency No Viable Platelets or Granulocytes Caution: Transfusion Reactions Hemolytic Febrile Allergic Infectious

موارد مصرف FFP بعنوان جايگزين شونده در كمبود فاكتور مشخص مانند VII,V,II PT وPTT مختل به منظور خنثی كردن اثروارفاين در كمبود آنتی ترومبين III در درمان سندرم Refsums برای درمان TTP كمبود پروتين C يا S تزريق خون Massive

استفاده از نرمال سالين برای رقيق کردن گلبول قرمز مرحله 1 مرحله 2

تهيه فرآورده پلاسمايي تركيب پلاسما: آب، 7% پروتئين، 2% كربوهيدرات و چربي است. انواع مشتقات پلاسمايي آلبومين انساني 5% آلبومين انساني 10% آلبومين انساني 25% فاكتور 8 كنسانتره ايمنوگلوبولين ها انواع فرآورده‌هاي پلاسمايي FFP SDP CPP Cryo پلاسماي مايع پلاسماي منجمد خشك پولد شده پلاسماي غير فعال از نظر ويروسي

پلاسماي منجمد يا Fresh frozen plasma فرآورده‌اي كه حداكثر تا 8 ساعت بعد از جمع آوري خون كامل جدا و سريعاً منجمد شود و در ºC 18- نگهداري شود (شامل تمام فاكتورهاي انعقادي پايدار و ناپدار تا 1 سال) حجم : ‌150- 250 ml تهيه مستقيم از خون كامل تهيه غير مستقيم از پلاسماي غني از پلاكت (مرحله دوم پلاكت)

آلبومين موارد مصرف آلبومين جايگزين حاد حجم پلاسما كاهش پروتئين خون در پلاسمافرزيس درمانی پاراسنتزآسيت آنتروپاتی با از دست دادن پروتين شروع ديورز

Granulocyte Concentrate Indications (All Must Be Present) Fever Neutropenia (<500 Neutrophils/µL) Bacterial Infection Unresponsive to Antibiotics Bone Marrow Hypoplasia (Reversible) Limitations Prophylactic Use of Doubtful Value Febrile and Pulmonary Reactions (May Be Severe)

Management of Massive Hemorrhage 1. Establish an adequate airway and ensure adequate ventilation. 2. Obtain initial vital signs. 3. Insert a large (14- or 16-guage) intravenous catheter, preferably in an arm vein. Simultaneously obtain a blood sample and request type and cross match, CBC, PT, PTT, BUN, creatinine, sodium, potassium, chloride, and bicarbonate. 4. Give 1-2 L of crystalloid rapidly (>100 ml/min) unless blood pressure rises and is stable.

Management of Massive Hemorrhage 5. Evaluate the need for surgery now! Put direct pressure on the site of hemorrhage when possible. Evaluate use of interventional radiologic or endoscopic procedures now. 6. Estimate the present volume deficit and the deficit in 40-60 min at present rate of hemorrhage. Order the appropriate no. of RBC units.

Estimated Fluid and Blood Requirements in a 70-kg man CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Blood loss (ml) <750 750-1500 1500-2000 2000 Blood loss (%BV) <15% 15-30% 30-40% 40% Pulse rate <100 >100 >120 140 Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased Pulse pressure Normal or Decreased Decreased Decreased (mm Hg) increased Capillary blanch test Normal Positive Positive Positive Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35 Urine output (ml/h) 30 or more 20-30 5-15 Negligible CNS-mental status Slight anxious Midly anxious Anxious and Confused and confused lethargic Fluid replacement (3.1 Crystalloid Crystalloid Crystalloid Crystalloid rule) + blood + blood

Responses to Initial Fluid Resuscitation RAPID TRANSIENT NO RESPONSE RESPONSE RESPONSE -------------------------------------------------------------------------------------------------- Vital signs Return to Transient improvement: Remain abnormal normal recurrence of BP and HR Estimated blood Minimal Moderate and ongoing Severe ( >40%) loss (10-20%) (20-40%) Need for more Low High High crystalloid Need for blood Low Moderate-high Immediate Blood preparation Type and Type-specific Emergency blood cross match release Need for Possibly Likely Highly likely operative intervention Surgical Yes Yes Yes consultation

Mohammad Ali, Attari, MD Associate Prof of Anesthesiology Address Correspondence: Faculty of Medicine Esfahan University of Medical Science Esfahan - Iran ma_attari@med.mui.ac.ir