Kardiovaskulinės rizikos įvertinimas, sergant arterine hipertenzija Letiniu ligu gydymo ir pacientų priežiūros koncwepcija kinta, vystantis mokslui.Tik per paskutiniusius kelis dešimtmečius yrt aįrodyta ir suvokta koncepcija ir šių pac ientųpacientu priežiūra. Akivaizdu, jog atsiradus AB daugelis ūmių susirgimu tapo mažesne problema ir kad pagrindinė ligų grupė įtakojanti mirštamumą populiacijoje yra ŠKL. Prie 30 metų pagrindinė problem buvo koreguoti AKS, apie organų taikinių pažeidimą buvo kalbama. Šiandien mes turime asimptominį pacientą, pakenčiamai koreguotą kraujospūdį. Prieš 30 metų tai būtų pasiekimas, tačiau žinojimas įpareigojam es žinome daug net tiek daug kad tu žinių nespėjamew pritaikuyti praktikoje. \Gydomas ne patologija bet pacientas, sergantis patologija. Būdinga tai jog kardiovaskulinės išeitis įtakoja ne viena patologija bet visas rizikos veiksnių rinkinys. Be to pacienta mes sutinkame tam tikrame jo gyvenimo etape, jo ligos išsivystymo lygmenyje. Todėl rizikos veiksnių kprekcijos, gydymo intensyvumą lemia paciento rizika. Kita vertus arterinės hipertenzijos gydymo tikslų neįtakoja rizikos dydis (išskyrus CD), kitaip negu gydant dislipidemiją. Stratifikavimas atrodo atima nemažai laiko, tačiau jis yra labai svarbus, nes AH iš vienos pusės yra lėtinė liga iš kitos pusės payologija jeigu negydoma sukeliz daug problemų.Taigi Pateikti fundamentines žinias apie arterinės hipertenzijos etiopatogenezę, akademiniame lygmenyje išdėstyti arterinės hipertenzijos diagnostikos, diferenacinės diagnostikos principus, išmokyti gydytojus efektyviai įtakoti visas ligos vystymosi grandis, panaudojant medikamentines bei nemedikamentines profilaktikos priemones, racionaliai išnaudoti mokslinių tyrimų rezultatus, kompleksinį medikamentinį gydymą, siekant sumažinti kardiovaskulinių įvykių dažnį, invalidumą bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę Aterosklerozė ir hipertenzija. Atrodytų, kad aterosklerozė vystosi neprikalausomai nuo AH jos savrbus veiksnys - dislidemija, choesterolis kurio sankaupos yra atersklerozinės plokštelės morfologinis substratas. Galuitiniame rezultate taip, tačia aterosklerozės vystymąsis tai oirmiausiai endotelio disfunkcija, o taip pat ir kiti mechanizami – oksidacinis stresas, uždegimas ir gal daugybė kitų veiksnių kurių mes dar nežinome. Prof. R. Šlapikas KMUK Kardiologijos klinika

9/18/2018 Arterinio kraujospūdžio padidėjimas ir mirties nuo išeminės širdies ligos (IŠL) rizika (61 observacinių tyrimų duomenys, apie 1 000 000 pacientų) Amžius Amžius 80-89 256 256 80-89 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 32 32 50-59 40-49 40-49 Mirštamumas nuo IŠL 4 4 The Prospective Studies Collaboration was a meta-analysis of 61 prospective observational studies of blood pressure and mortality. This meta-analysis was described as being different from previous meta-analyses in several ways that increased reliability and informativeness: 1) the analysis involved 120,000 deaths among 1 million participants in 61 cohorts; 2) individual records were available for each of the participants; 3) individuals with pre-existing vascular disease were excluded, limiting any effects of disease on blood pressure; 4) cause-specific mortality data, together with age at death, were generally available; and 5) information on 286,000 repeat measurements were available that allowed appropriate time-dependent correction for “regression dilution.” The data presented in the graphs on the slide show that death from ischemic heart disease increased progressively and linearly from blood pressure levels as low as 115 mm Hg systolic (left panel) and 75 mm Hg diastolic (right panel). The increases were present in all age groups ranging from 40 to 89 years. Similar results were obtained for stroke. For every 20-mm Hg systolic or 10-mm Hg diastolic increase in blood pressure, there was a doubling of mortality from both ischemic heart disease and stroke. 120 140 160 180 70 80 90 100 110 Sistolinis kraujospūdis (mm Hg) Diastolinis kraujospūdis (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Kraujospūdžio dydis ir mirties nuo ŠKL rizika 9/18/2018 Kraujospūdžio dydis ir mirties nuo ŠKL rizika 8 7 6 5 Mirties dėl ŠKL rizika 4 3 2 1 Slide Summary According to a meta-analysis of over 60 prospective studies, the risk of cardiovascular mortality doubles with each rise of 20 mm Hg in systolic blood pressure (BP) and 10 mm Hg in diastolic BP. Background In a meta-analysis of 61 prospective, observational studies conducted by Lewington et al involving one million adults with no previous vascular disease at baseline, the researchers found that between the ages of 40-69 years, each incremental rise of 20 mm Hg systolic BP and 10 mm Hg diastolic BP was associated with a twofold increase in death rates from ischemic heart disease and other vascular disease. The researchers also noted that when attempting to predict vascular mortality risk from a single BP measurement, the average of systolic and diastolic BP was “slightly more informative” than either alone, and that pulse pressure was “much less informative.” The seventh report Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) notes this study result as yet more information linking hypertension to high risk for cardiovascular events. Lewington S, Clarke R, Qizilbash H, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2003;361:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572. 115/75 135/85 155/95 175/105 Sistolinis /diastolinis kraujospūdis (mm Hg) *Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572. ŠKL – širides ir kraujagyslių ligos

Aukšto-normalaus kraujospūdžio įtaka kardiovaskulinėms išeitims Moterys 10 4 8 Laikotarpis (metais) 6 2 14 Kumuliacinė rizika (%) 12 Vyrai Aukštas-normalus Optimalus Normalus Aukštas-normalus Optimalus Normalus 14 12 10 8 Kumuliacinė rizika (%) 6 4 2 2 4 6 8 10 12 14 Laikotarpis (metais) Vasan RS NEJM 2001; 345:1291-1297

Arterinė hipertenzija ir mirtingumas nuo išeminės širdies ligos 6.40 5.26 4 3 2 1 7 6 5 SAKS DAKS 3.42 2.45 5.17 Santykinė mirtingumo nuo IŠL rizika 1.66 1.28 1.00 3.45 2.56 1.84 1.00 1.48 1.21 There is growing recognition of the importance of systolic blood pressure (SBP) as well as diastolic blood pressure (DBP) in assessing a person’s risk for cardiovascular disease (CVD). A strong association was observed among subjects screened for MRFIT (the Multiple Risk Factor Intervention Trial) between both SBP and DBP levels and the risk of coronary heart disease (CHD) mortality. While much of the early research on the association between blood pressure and CHD focused on DBP, more recent evidence shows that SBP is an even more powerful predictor of CVD mortality. The relative risk of death from CHD among the subjects screened for MRFIT is shown above (n=347,978 men without a previous myocardial infarction and with both SBP and DBP measurements taken). Mean follow-up was 16 years. In all, 11,149 CHD deaths were identified. A strong association between SBP and CHD mortality and between DBP and CHD mortality was observed. Risk was greatest when both SBP and DBP were elevated. The relative importance of SBP compared with DBP as a predictor of CHD increased with age. There was no evidence of any threshold below which SBP and DBP were not associated with a lower risk for CHD death. Both SBP and DBP should be considered when assessing a person’s risk for CVD. References Neaton JD, Kuller L, Stamler J, Wentworth DN. Impact of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular mortality. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:127-144. SAKS (mm Hg) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180-209 ≥ 210 DAKS (mm Hg) < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 110-119 ≥ 120 Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 vyrų be MI Neaton JD et al. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1995:127-144.

Kraujospūdžio gydymas mažina kardiovaskulinę riziką 61 prospektyvinių, observacinių tyrimų metaanalizė Vienas milijonas pacientų 7% mirštamumo dėl IŠL sumažėjimas A meta-analysis of 61 prospective, observational studies has shown that a 10 mmHg lower SBP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischaemic heart disease (IHD) or other vascular causes.1 Even a small, 2 mmHg fall in mean SBP was associated with large reductions in premature deaths and disabling strokes.1 There was no evidence of a J-curve (i.e. a threshold of reduction beyond which risk begins to increase).1 The reduction in risk associated with a given reduction in mean blood pressure is approximately constant down to at least an SBP of 115 mmHg and a DBP of 75 mmHg – well beyond what is normally achieved.1 The reduction in risk holds for all age groups assessed from 40 up to 89 years old.1 Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–1913. 2 mmHg SAKS sumažėjimas 10% mirštamumo dėl insulto sumažėjimas Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

Antihipertenzinio medikamentinio gydymo poveikis kardiovaskulinėms išeitims Insultas IŠL Mirtys dėl ŠKL -10 -16% -21% -20 -30 Reikia turėti omenyje, jog čia pateikiami klinikinių tyrimų rezultatai, kurie yra kreivas realaus gyvenimoi vaizdas. A meta-analysis of 12 hypertension trials that included the development of heart failure demonstrated significant treatment benefits (1). The incidence of heart failure was reduced by 52% (CI 41-62%) compared to the control or placebo subjects. It is clear that the benefits in reducing heart failure in placebo-controlled trials are comparable, if not superior, to the reductions in stroke and coronary heart disease quantified in meta-analysis of all trials (2) (1) Moser M, Herbert PR. Prevention of Disease Progression, Left Ventricular Hypertrophy and Congestive Heart Failure in Hypertension Treatment Trials. J Am Coll Cardiol 1996;271214-8. (2) Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38 -38% -40 -52% -50 Rizikos sumažėjimas (%) Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996 Collins R et al Lancet 1990

Sergančiųjų arterine hipertenzija (AH) širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos įvertinimas: samprata ir principai Sergantieji AH dažnai turi medžiagų apykaitos sutrikimu, žalingų įpročių, serga gretutinėmis ligomis Pacientų ŠKL įtakoja ne tik kraujospūdžio dydis, bet ir kiti rizikos veiksniai bei organų pažeidimas Pradinė ŠKL rizika įtakoja daugelį gydymo sprendimų Vertinama absoliuti 10 metų rizika arba santykinė rizika jauniems žmonėms 1

Rizikos veiksnių skaičius, nustatytas sergantiesiems arterine hipertenzija 30 Vyrai 25 26% 27% 25% Moterys 24% Rizikos veiksniai (%) 20 22% 20% 19% 17% 15 10 12% 8% 5 1 2 3 ≥4 Rizikos veiksnių skaičius Kannel WB. Am J Hypertens. 2000.

Sergančiųjų arterine hipertenzija išgyvenamumas, atsižvelgiant į rizikos veiksnių skaičių Jaunesni pacientai (< 55 metų) Vyresni pacientai (> 55 metų) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Stebėjimo laikotarpis (metai) 94 95 96 97 98 99 100 Išgyvenamumas 86 88 90 92 p < 0.001 p < 0.001 sveki asmenys sergantys AH be RV sergantys AH, esant 1 arba 2 RV sergantys AH, esant > 3 RV Thomas F et al., Hypertension 2001; 37: 1256-1261

Pacientų, sergančių arterine hipertenzija (AH) ir išemine širdies liga (IŠL) pasiskirstymas: Framingham Širdies Studija 100 19 37 80 Tik IŠL IŠL + AH 60 40 Atvejų skaičius (%) 40 Tik AH Be IŠL ir AH 40 30 37 20 11 15 Vyrai Moterys

Sergančiųjų arterine hipertenzija (AH) širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos įvertinimas: samprata ir principai Sergantieji AH dažnai turi medžiagų apykaitos sutrikimu, žalingų įpročių, serga gretutinėmis ligomis Pacientų ŠKL rizik įtakoja ne tik kraujospūdžio dydis, bet ir kiti rizikos veiksniai bei organų pažeidimas Pradinė ŠKL rizika įtakoja daugelį gydymo sprendimų Vertinama absoliuti 10 metų rizika arba santykinė rizika jauniems žmonėms 1

Arterinės hipertenzijos pasekmės Insultas, demencija Smegenys Širdis Inkstai AH HŠL, MI, ŠN, SM Slide 2: Consequences of Hypertension Hypertension can lead to a number of serious health problems. A person with hypertension is at increased risk for renal failure at an early age, myocardial infarction (MI), disabling or fatal left ventricular failure, sudden cardiac death, cerebral hemorrhage or infarction, and dementia.2-4 References: 1. Weir MR, Dzau VJ. The renin-angiotensin-aldosterone system: A specific target for hypertension management. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Arterial Hypertension. In: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, New Jersey: Merck Research Laboratories; 1999:1629-1648. 3. Francis CK. Pathogenesis of coronary artery disease. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. Dallas, Texas: American Heart Association; 1999:175-176. 4. Hershey LA. Pathogenesis of vascular disease and mixed dementia. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. Dallas, Texas: American Heart Association; 1999:188-189. IN 1. Weir et al. Am J Hypertens 1999; 12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189. 13

Arterinė hipertenzija - širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys INSULTAS PAL ŠN 50 45.4 40 Atvejų skaičius 1000 ligonių Normalus AKS Hipertenzija 30 22.7 21.3 20 13.9 A prospective analysis of the 36-year follow-up data from the Framingham Heart Study demonstrates that hypertension (blood pressure [BP] ≥140/90 mm Hg) is an important risk factor contributing to all major atherosclerotic cardiovascular (CV) disease outcomes, including coronary heart disease, stroke, peripheral artery disease, and heart failure. Because of the high prevalence of hypertension in the general population and its sizable risk ratio, approximately 35% of atherosclerotic CV events may be attributable to hypertension. Hypertension imparts a 2- to 3-fold increase in the risk for major CV events. This increased risk occurs among both men and women. About half of all people who have a first myocardial infarction, and two thirds who have a first stroke, have BPs >160/95 mm Hg. References American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2003 Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2002. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA. 1996;275:1571-1576. 12.4 9.5 9.9 10 7.3 6.2 6.3 5.0 3.3 3.5 2.4 2.0 2.1 Rizikos santykis: Vyr. 2.0 Mot. 2.2 Vyr. 3.8 Mot. 2.6 Vyr. 2.0 Mot. 3.7 Vyr. 4.0 Mot. 3.0 Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576.

Sergančiųjų arterine hipertenzija (AH) širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos įvertinimas: samprata ir principai Sergantieji AH dažnai turi medžiagų apykaitos sutrikimu, žalingų įpročių, serga gretutinėmis ligomis Pacientų ŠKL įtakoja ne tik kraujospūdžio dydis, bet ir kiti rizikos veiksniai bei organų pažeidimas Pradinė ŠKL rizika įtakoja daugelį gydymo sprendimų Vertinama absoliuti 10 metų rizika arba santykinė rizika jauniems žmonėms 1

Sergančiųjų AH tikslinis kraujospūdis Gretutinė patologija Tikslinis AKS dydis (mmHg) Šaltinis Nekomplikuota AH <140/90 ESC, AHA (2007) JNC (2004) AH ir cukrinis diabetas <130/80 AH ir ŠKL (stabili krūtinės angina, ūmūs išeminiai sindromai, insultas) ESC,AHA (2007) AH ir širides nepakankamumas <120/80 AHA (2007) AH ir didelė ŠKL rizikai AH ir inkstų nepakankamumas, kai baltymo >1 g/24h <125/75 NIF (2000)

Hipertenzijos gydymo rekomendacijos, atsižvelgiant į širdies ir kraujagyslių riziką Kiti rizikos veiksniai Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 III laipsnio SBP >180 DBP >110 Nėra kitų rizikos veiksnių Gydymas nereikalingas Gydymas nereikalingas GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant -GV GK + skubiai GV 1-2 rizikos veiksniai GK GK GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK + skubiai GV 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD GK GK+GV? GK+GV GK+GV GK + skubiai GV Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Nustatyta ŠK arba inkstų liga GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK + skubiai GV Cukrinis diabetas GK GK+GV GK+GV GK+GV GK + skubiai GV GK – gyvensenos korekcija, GV – gydymas vaistais

Sergančiųjų arterine hipertenzija (AH) širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos įvertinimas: samprata ir principai Sergantieji AH dažnai turi medžiagų apykaitos sutrikimu, žalingų įpročių, serga gretutinėmis ligomis Pacientų ŠKL įtakoja ne tik kraujospūdžio dydis, bet ir kiti rizikos veiksniai bei organų pažeidimas Pradinė ŠKL rizika įtakoja daugelį gydymo sprendimų Vertinama absoliuti 10 metų rizika arba santykinė rizika jauniems žmonėms 1

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

SCORE ŠKL rizikos vertinimas Mažos ŠKL rizikos regionai -Belgija, Prancūzija, Šveicarija, Graikija, Italija, Liuksemburgas, Ispanija, Portugalija. Kt. Europos šalys - didelės rizikos regionai ŠKL rizikos vertinimas Amžius Lytis Rūkymas Sistolinis AKS B cholesterolis arba Santykis b cholesterolis/DTL-C

Reliatyvios rizikos vertinimas Jauniems asmenims

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Hipertenzijos gydymo rekomendacijos, atsižvelgiant į širdies ir kraujagyslių riziką Kiti rizikos veiksniai Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 III laipsnio SBP >180 DBP >110 Nėra kitų rizikos veiksnių Gydymas nereikalingas Gydymas nereikalingas GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant -GV GK + skubiai GV 1-2 rizikos veiksniai GK GK GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK + skubiai GV 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD GK GK+GV? GK+GV GK+GV GK + skubiai GV Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Nustatyta ŠK arba inkstų liga GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK + skubiai GV Cukrinis diabetas GK GK+GV GK+GV GK+GV GK + skubiai GV GK – gyvensenos korekcija, GV – gydymas vaistais

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai Veiksniai įtakojantys prognozę Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai AKS dydis Pulsinio kraujospūdžio dydis (vyresniems asmenims) Amžius (vyrai > 55 m., moterys > 65 m.) Rūkymas Dislipidemija (BCh > 5,0 mmol/l, MTLCh > 3,0 mmol/l, DTLCh < 1,2 (mot.) ar < 1,0 (vyr.), TG>1,7 Ankstyvos IŠL (mot.< 55m., vyr. <65 m.) šeiminė anamnezė Pilvinis nutukimas (mot. > 88 cm. vyr. > 102 cm.) Metabolinis sindromas

Subklinikinis organų taikinių pažeidimas Veiksniai įtakojantys prognozę KSH EKG Sokolow-Lyons > 38 mm, Cornell > 2440 mm/ms ECHO – KS MMI > 125 g/m2 (vyr.), > 110 g/m2 (mot.) Ultragarsu nustatytas kraujagyslės sienelės sustorėjimas a. carotis IMS > 0,9 mm ar ateroslerotinės plokštelės Kulkšnelių ir žąst indeksas <0,9 Nedaug padidėjęs kreatinino kiekis 115-133 mikromol/l (vyr.) 107-124 mikromol/l (mot.) Mikroalbuminurija 30-300 mg/24 val, albumino/kreatinino santykis vyr. > 22, mot. >31 mg/g; vyr. > 2,5, mot. >3,5 mg/mmol Širdies susitraukimo dažnio padidėjimas Subklinikinis organų taikinių pažeidimas

Nustatyta ŠKL arba inkstų liga Veiksniai įtakojantys prognozę Nustatyta ŠKL arba inkstų liga Smegenų kraujagyslių ligos išeminis insultas, smegenų hemoragijos, PSIP Širdies ligos miokardo infarktas, krūtinės angina, vainikinių arterijų revaskulizacija, širdies nepakankamumas Inkstų ligos diabetinė nefropatija, inkstų nepakankamumas kreatininas > 133 µmol/l (vyr.), > 124 µmol/l (mot.), proteinurija > 300 mg/24 val. Periferinių kraujagyslių liga Pažengusi retinopatija hemoragijos ar eksudatai, regos nervo spenelio edema

Cukrinis diabetas Veiksniai įtakojantys prognozę Alkio glikemija tiriant veninio kraujo plazmą ≥ 7,0 mmol/l, atliekant pakartotinus matavimui arba Glikemija tiriant veninio kraujo plazmąpo valgio >11,0 mmol/l

Didelę riziką turintys asmenys Sistolinis ≥180 mmHg ir/ar diastolinis kraujospūdis ≥ 110 mmHg Sistolinis kraujospūdis >160 mmHg, kartu esant mažam diastoliniam kraujospūdžiui (<70 mmHg) Cukrinis diabetas Metabolinis sindromas >3 ŠKL rizikos veiksniai vienas arba keli iš nurodytų subklinikinių organų pažeidimų: elektrokardiografiškai arba echokardioskopiškai nustatyta KSH ultragarsu nustatomi miego arterijų vidinio ir vidurinio sluoksnio sustorėjimas arba aterosklerozinės plokštelės padidėjęs arterijų standumas vidutiniškai padidėjusi kreatinino koncentrtacija serume sumažėjęs inkstų kamuolėlių filtracijos greitis arba kreatinino klirensas mikroalbuminurija arba proteinurija Diagnozuota širdies ir kraujagyslių arba inkstų liga

Šiandieninio kardiovaskulinės rizikos vertinimo ribotumai Neįvertinama (nežinoma) rizikos veiksnio ar ligos poveikio trukmė Neįvertinami visi rizikos veiksniai (pvz. stresas, hipodinamija, netaisyklinga mityba) Nepanaudojami visi tyrimai organų taikinių pažeidimui įvertinti

Kai kurių organų taikinių pažeidimo žymenų prieinamumas, prognostinė vertė ir kaina Žymenys Prognozinė vertė Prieinamumas Kaina Ekeltrokardiografija ++ ++++ + Echokardiografija +++ Miego arterijų VVS storis Arterijų standumas Kulkšnies ir žasto indeksas Vainikinių arterijų Ca kiekis Endotelio funkcija Apskaičiuotas IFG Kreatinino klirensas Mikroalbuminurija

Klinikinis atvejis “STORULIS” Gydomas ne patologija bet pacientas, sergantis patologija. Būdinga tai jog kardiovaskulinės išeitis įtakoja ne viena patologija bet visas rizikos veiksnių rinkinys. Be to pacienta mes sutinkame tam tikrame jo gyvenimo etape, jo ligos išsivystymo lygmenyje. Todėl rizikos veiksnių kprekcijos, gydymo intensyvumą lemia paciento rizika. Kita vertus arterinės hipertenzijos gydymo tikslų neįtakoja rizikos dydis (išskyrus CD), kitaip negu gydant dislipidemiją. Stratifikavimas atrodo atima nemažai laiko, tačiau jis yra labai svarbus, nes AH iš vienos pusės yra lėtinė liga iš kitos pusės payologija jeigu negydoma sukeliz daug problemų.Taigi Pateikti fundamentines žinias apie arterinės hipertenzijos etiopatogenezę, akademiniame lygmenyje išdėstyti arterinės hipertenzijos diagnostikos, diferenacinės diagnostikos principus, išmokyti gydytojus efektyviai įtakoti visas ligos vystymosi grandis, panaudojant medikamentines bei nemedikamentines profilaktikos priemones, racionaliai išnaudoti mokslinių tyrimų rezultatus, kompleksinį medikamentinį gydymą, siekant sumažinti kardiovaskulinių įvykių dažnį, invalidumą bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę Aterosklerozė ir hipertenzija. Atrodytų, kad aterosklerozė vystosi neprikalausomai nuo AH jos savrbus veiksnys - dislidemija, choesterolis kurio sankaupos yra atersklerozinės plokštelės morfologinis substratas. Galuitiniame rezultate taip, tačia aterosklerozės vystymąsis tai oirmiausiai endotelio disfunkcija, o taip pat ir kiti mechanizami – oksidacinis stresas, uždegimas ir gal daugybė kitų veiksnių kurių mes dar nežinome.

Pacientas A.R., 48 metų Nusiskundimai: greitas nuovargis, duriantys skausmai širdies plote, burnos džiūvimas, dažnas šlapinimąsis Anamnezė: mama 60 metų sirgusi insultu, nerūkantis Ūgis 177 cm Svoris 96 kg, KMI – 31 kg/m2 Liemens apimtis 108 cm Arterinis kraujo spaudimas 134/84 mmHgst Bendras cholesterolis 6,5 mmol/l Mažo tankio cholesterolis (MTL-C) 3,6 mmol/l Didelio tankio cholesterolis (DTL-C) 0,78 mmol/l TG 3,4 mmol/l Gliukozės koncentracija nevalgius 9,0-9,4 mmol/l K – 4,9 mmol/l, kreatininas – 119 mikromol/l Šlapimo tyrimas: gliukozė ++, baltymo -. Pav. Leukocitai EKG – sin. ritmas, KSH, Sokolovo-Lijono indeksas – 42 Echokardioskopija KSH, KS MI - 133 g/m2

EKG: Kairiojo skilvelio hipertrofija Sokolow-Lyons indeksas > 41 mm

Echokardioskopija: kairiojo skilvelio hipertrofija KS MI - 133 g/m2 KSH Diastolinė disfunkcija

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Rizikos veiksniai (4) Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze OTP, CD >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Hipertenzijos gydymo rekomendacijos, atsižvelgiant į širdies ir kraujagyslių riziką Kiti rizikos veiksniai Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 III laipsnio SBP >180 DBP >110 Nėra kitų rizikos veiksnių Gydymas nereikalingas Gydymas nereikalingas GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant -GV GK + skubiai GV 1-2 rizikos veiksniai GK GK GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK + skubiai GV 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD GK GK+GV? GK+GV GK+GV GK + skubiai GV Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Nustatyta ŠK arba inkstų liga GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK + skubiai GV Cukrinis diabetas GK GK+GV GK+GV GK+GV GK + skubiai GV GK – gyvensenos korekcija, GV – gydymas vaistais

SCORE lentelė

Klinikinis atvejis “SVEIKUOLIS” Gydomas ne patologija bet pacientas, sergantis patologija. Būdinga tai jog kardiovaskulinės išeitis įtakoja ne viena patologija bet visas rizikos veiksnių rinkinys. Be to pacienta mes sutinkame tam tikrame jo gyvenimo etape, jo ligos išsivystymo lygmenyje. Todėl rizikos veiksnių kprekcijos, gydymo intensyvumą lemia paciento rizika. Kita vertus arterinės hipertenzijos gydymo tikslų neįtakoja rizikos dydis (išskyrus CD), kitaip negu gydant dislipidemiją. Stratifikavimas atrodo atima nemažai laiko, tačiau jis yra labai svarbus, nes AH iš vienos pusės yra lėtinė liga iš kitos pusės payologija jeigu negydoma sukeliz daug problemų.Taigi Pateikti fundamentines žinias apie arterinės hipertenzijos etiopatogenezę, akademiniame lygmenyje išdėstyti arterinės hipertenzijos diagnostikos, diferenacinės diagnostikos principus, išmokyti gydytojus efektyviai įtakoti visas ligos vystymosi grandis, panaudojant medikamentines bei nemedikamentines profilaktikos priemones, racionaliai išnaudoti mokslinių tyrimų rezultatus, kompleksinį medikamentinį gydymą, siekant sumažinti kardiovaskulinių įvykių dažnį, invalidumą bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę Aterosklerozė ir hipertenzija. Atrodytų, kad aterosklerozė vystosi neprikalausomai nuo AH jos savrbus veiksnys - dislidemija, choesterolis kurio sankaupos yra atersklerozinės plokštelės morfologinis substratas. Galuitiniame rezultate taip, tačia aterosklerozės vystymąsis tai oirmiausiai endotelio disfunkcija, o taip pat ir kiti mechanizami – oksidacinis stresas, uždegimas ir gal daugybė kitų veiksnių kurių mes dar nežinome.

Pacientas K.J., 50 metų Nusiskundimai: galvos skausmai, nuovargis po fizinio krūvio Anamnezė: pacientas , sportuoja, rūko, tėvas miręs staiga, 50 metų, broliui 42 metų atlikta AKJO Ūgis 188 cm Svoris 94 kg KMI 27,8 kg/m2 Liemens apimtis 94 cm Arterinis kraujo spaudimas 158/98 mmHgst Bendras cholesterolis 5,0 mmol/l Mažo tankio cholesterolis (MTL-C) 3,2 mmol/l Didelio tankio cholesterolis (DTL-C) 1,16 mmol/l TG 0,98 mmol/l Gliukozės koncentracija nevalgius 5,0 mmol/l K – 4,2 mmol/l, kreatininas – 88 mikromol/l Šlapimo tyrimas: gliukozė -, baltymo - EKG – sin. ritmas

2D ŠIRDIES ECHO KG KSGDD-45mm TSP-9mm KSUS-9mm SSS-0,40 IF-55% KP-32mm DS-27mm DP-32mm Normalaus diametro širdies ertmės. Gera sistolinė ir diastolinė KS funkcija. I’ MVN ir TVN. Maksimalus sitolinis spaudimas PA 26mmHg. Kraujotakos kreivė PA nehipertenzinė.

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Rizikos veiksniai (2) Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Vidinio ir vidurinio miego vidinės miego arterijos storio matavimas Pacientas K.J., 50 metų 2.23 mm . Vidinio ir vidurinio miego vidinės miego arterijos storio matavimas

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Rizikos veiksniai (2) Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze OTP (1) >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Hipertenzijos gydymo rekomendacijos, atsižvelgiant į širdies ir kraujagyslių riziką Kiti rizikos veiksniai Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 III laipsnio SBP >180 DBP >110 Nėra kitų rizikos veiksnių Gydymas nereikalingas Gydymas nereikalingas GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant -GV GK + skubiai GV 1-2 rizikos veiksniai GK GK GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK + skubiai GV 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD GK GK+GV? GK+GV GK+GV GK + skubiai GV Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Nustatyta ŠK arba inkstų liga GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK + skubiai GV Cukrinis diabetas GK GK+GV GK+GV GK+GV GK + skubiai GV GK – gyvensenos korekcija, GV – gydymas vaistais

Pacientas K.J., 50 metų WEM

Pacientas K.J., 50 metų WEM

Pacientas K.J., 50 metų Koronarografija

Pacientas K.J., 50 metų Koronarografija 75% 30% 25%

Pacientas K.J., 50 metų Koronarografija PTKA, stentas 30% 25%

Pacientas K.J., 50 metų Koronarografija PTKA, stentas 30% 25%

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Rizikos veiksniai (2) ŠKL Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze OTP (1) >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

SCORE lentelė

Kardiovaskulinės rizikos nustatymo svarba arterinės hipertenzijos gydymo taktikos parinkčiai Medikamentinio gydymo pradžia Slenkstinis ir tikslinis kraujosoūdis Vaisto/vaistio derinių parinkimas Kitų rizikos veiksnių korekcija medikamentais Aspirinu Statinais Paciento stebėjimo strategija

Dislipidemijos gydymo algoritmas CD Nustatyta ŠKL Ženkli dislipidemija SCORE ≥5% SCORE <5% RV korekcija BC <4,5 (<4) mmol/l <2,5 (<2) mmol/l Gydymas statinais Gyvensenos korekcija 3 mėn. Kartoti lipidų tyrimą ir SCORE vertinimą Gyvensenos korekcija BC <5 MTL-C <3 mol/l SCORE ≥5 BC<5 MTL-C<3 mmol/l SCORE<5 DTL-C <1 vyramas ir <1,2 moterims TG >1,7 ESC Guidelines on the Fourth Joint European Societies Task Force on cardiovascular diseases prevention in clinical practice.,2007

Gydymas antiagregantais, sergant AH (ESH/ESC gairės) ASPIRINAS Mažos aspirino dozės skirtinos po kardiovaskulinių įvykių MI sumažinimo tikimybė > reikšmingo kraujavimo riziką pacientams, vyresniems nei 50 m., nedaug ↑ kreatininui kraujyje, ar didelės rizikos pacientams (Framingham rizika > 20%) Sergantiems AH mažos aspirino dozės skirtinos tik pasiekus stabilią normotenziją

Dislipidemijos gydymas, sergant AH STATINAI < 80 m. amžiaus pacientai, sergantys IŠL, periferinių kraujagyslių liga, persirgę insultu ar sergantys II tipo CD gydytini statinu, jei BC > 3,5 mmol/l, siekiant jį ↓ 30% (ESH/ESC gairės) Sergantiems IŠL bei esant jos atitikmenims MTLC mažintinas iki 2,6 mmol/l, o esant labai didelei rizikai (IŠL+CD, MS, > 3 RV)– iki 1,8 mmol/l (NCEP ATP III) Besimptominiai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientai (Framingham > 20 %, SCORE>5%) gydytini statinu, jei BC > 3,5 mmol/l (ESH/ESC gairės) Besimptominiams didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams MTLC mažintinas iki 2,6 mmol/l (NCEP ATP III)