Surveillance (dozor/dohľad) nad zdravím verejnosti so zameraním na prenosné, infekčné ochorenia prof. MUDr. Martin Rusnák, CSc Katedra verejného zdravotníctva, FZaSP, TU, Trnava

Čo je dozor na ochoreniami, teda surveillance Proces systematického zberu, usporiadania a analýzy príslušných údajov spolu s rýchlym šírením výsledkov pre tých, ktorí potrebujú vedieť, a to najmä tým, ktorí sú v pozícii kde prijímajú opatrenia. Štátny zdravotný dozor je dozor nad dodržiavaní ustanovení tohto zákona (355), všeobecne záväzných právnych predpisov vydaných na jeho vykonanie a iných všeobecne záväzných právnych predpisov upravujúcich ochranu verejného zdravia. The process of systematic collection, orderly consolidation and evaluation of pertinent data with prompt dissemination of the results to those who need to know, particularly those who are in a position to take action (Adapted from Report of the Technical Discussions at the twenty-first World Health Assembly on National and Global Surveillance of Communicable Diseases, 18 May 1968 – A21/Technical Discussion/5) WHO (1999). WHO Recommended Surveillance Standards. Second edition. Geneva, World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveillance and Response. Čo je dozor na ochoreniami, teda surveillance rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Typy surveillance infekčných ochorení a celkovo v zdraví verejnosti Spôsoby hlásení Výhody a nevýhody Štruktúra rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Odpoveď: dozor nad zdravím verejnosti Ako sa orgány verejnej správy (včítane ÚVZ) dozvedia o situácii, kedy je potrebné chrániť obyvateľov pred hromadným výskytom infekčného ochorenia? Na základe čoho sa zodpovední činitelia rozhodnú o potrebe finančných/ľudských/materiálnych zdrojov pre zníženie cukrovky spôsobenej nárastom obezity? Ako sa orgány zabezpečujúce ochranu a obranu obyvateľstva pred biologickým útok dozvedia o jeho vykonaní na našom, alebo susednom území? Ako sa vedenie nemocnice dozvie o zvýšenom výskyte preležanín na chirurgickom oddelení, alebo vysokom počte poranení zamestnancov ostrým predmetom (ihlou). Odpoveď: dozor nad zdravím verejnosti rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Aktívny dohľad Active surveillance Pracovníci verejného zdravotníctva sa usilujú získať správy od účastníkov systému dohľadu pravidelne, a nečakajú na hlásenia (napr. telefonovaním každému účastníkovi raz za mesiac). Za určitých okolností je nevyhnutné získavať údaje pomocou vyhľadávania prípadov a opakovaným kontaktovaním tých, ktorí môžu byť informovaní o prípadoch. Pre niektoré, väčšinou vzácne ochorenia (kde úplnosť je dôležitá), alebo počas vypuknutia epidémie je aktívny dohľad nevyhnutný na dohľadanie prípadov, ktoré by inak mohli uniknúť. Preto je nevyhnutné kontaktovať všetkých možných poskytovateľov informácií. SURVEILLANCE, ACTIVE Surveillance* where public health officers seek reports from participants in the surveillance system on a regular basis, rather than waiting for the reports (e.g. telephoning each participant monthly). In certain circumstances data must be obtained by searching for cases and, perhaps,periodically contacting those who may know of cases: this is known as active surveillance. For some, usually rare, diseases (where completeness becomesmore important) or during outbreaks active surveillance is necessary so that cases that may otherwise be missed are sought using any available source. For this type of surveillance, reminders may have to be sent to possible providers of information. Because of the large amount of effort and low retum, active surveillance is expensive (4) and usually limited to specific diseases over a limited period of time, e.g., after exposure of a community or during an epidemic (8). Declich, S. and A. O. Carter (1994). "Public health surveillance: historical origins, methods and evaluation." Bulletin of the World Health Organization 72(2): 285. Aktívny dohľad Active surveillance rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Vzhľadom k veľkému množstvu úsilia a nízku návratnosť, aktívny dohľad je drahý a obvykle obmedzený na špeciálne ochorenia, po obmedzenú dobu, napríklad po expozícii komunity alebo v priebehu epidémie. V priebehu epidémie žltačky v niektorých oblastiach Slovenska (Lomnička – 300 detí, 299 hospitalizovaných) sa musel použiť aj aktívny dohľad. Aktívny dohľad rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Pasívny dohľad Passive Surveillance U pasívneho sledovacieho systému, príjemca dát môže iniciovať vznik systému sledovania údajov, ale v zásade musí čakať na hlásenie od poskytovateľov dát. Niekedy sú poskytovatelia povinní poskytovať tieto informácie zo zákona alebo iným nariadením, či dohodou. Passive surveillance. In a passive surveillance system, the data recipient may have initiated the system, but essentially has to wait for the data providers to report. Sometimes the providers are required by law to produce the information, as in a notification system, or in other ways are obliged to do so. Declich, S. and A. O. Carter (1994). "Public health surveillance: historical origins, methods and evaluation." Bulletin of the World Health Organization 72(2): 285. Pasívny dohľad Passive Surveillance rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Určité choroby (väčšinou prenosné, ale aj rakoviny a niektoré úrazy v niektorých krajinách) sa povinne hlásia podľa zákona alebo na základe nariadenia. Hlásia lekári do miestneho zdravotného ústavu. Tento ich posiela do oddelení štátnej správy a odovzdaný do ECDC. Väčšina systémov dohľadu po celom svete je pasívna, pretože sú lacnejšie a jednoduchšie. Avšak, zaznamenávajú menší ako skutočný výskyt väčšiny vykazovaných ochorení. Pasívny dohľad rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Kombinácia aktívneho a pasívneho dohľadu Kombinácia pasívneho a aktívneho dozoru zlepšuje pasívny monitorovací systém. Aktívne vyšetrenie každého prípadu umožní odhaliť ďalšie možné prípady (napríklad vysledovanie kontaktov pohlavne prenosných ochorení, ktoré vykonajú miestni epidemiológovia). Systém dohľadu sa bude líšiť podľa choroby, zdroja správy, požiadavky na úplné spočítanie prípadov a potrebou naliehavých opatrení na ochranu verejného zdravia, napríklad profylaxia kontaktov s potvrdenými prípadmi meningitídy. Thacker, S. B., Birkhead,G.S. (2008). Surveillance. Field Epidemiology. M. B. Gregg, Oxford University Press. Kombinácia aktívneho a pasívneho dohľadu rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Sentinelový dohľad Sentinel (angl) = stráž, hliadka Spolieha na vopred stanovený súbor spravodajských zdrojov - jednotiek, ktorí súhlasia s hlásením všetkých (alebo vzorky) prípadov z jedného alebo viacerých ochorení. Tento dohľad uprednostňuje spoľahlivosť, rýchlosť a niekedy aj znižovanie nákladov pred kompletnosťou. Tento typ dohľadu je zvyčajne užitočný len pre bežné choroby. Sentinel surveillance. Sentinel surveillance relies on a pre-arranged sample of reporting sources who agree to report all the cases (or a sample) of one or more conditions. With sentinel surveillance, completeness is sacrificed for greater reliability, speed, and sometimes cost containment. This type of surveillance is usually only worthwhile for common diseases. Declich, S. and A. O. Carter (1994). "Public health surveillance: historical origins, methods and evaluation." Bulletin of the World Health Organization 72(2): 285. Sentinelový dohľad rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Príklady na použitie sentinelového dohľadu Niekoľko nemocníc sleduje zloženie chrípkového vírusu a kontrolujte, či vakcína obsahuje správne komponenty, Použitie siete praktických lekárov pre sledovanie chorôb, alebo zdravotné udalosti (napr pokus o samovraždu, žiadosti o testovanie na HIV) Dohľad prostredníctvom odberu vzoriek pre určité skupiny obyvateľstva, napr. sledovanie serológie syfilis medzi tehotnými ženami, ako indikátor trendov syfilisu v populácii. Sentinelový dohľad je nevhodný pre situácie, kedy každý prípad si vyžaduje okamžitú reakciu pre ochranu zdravia verejnú napríklad pri detskej obrne. WHO (1999). WHO Recommended Surveillance Standards. Second edition. Geneva, World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveillance and Response. Príklady na použitie sentinelového dohľadu rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Dohľad nad prípadmi (Case-Based Surveillance) Zber konkrétnych údajov o každom jednotlivom prípade napr. Zber údajov o každom jednotlivom prípade akútnej chabej obrny (AFP) v dohľade nad polio). Dohľad nad prípadmi (Case-Based Surveillance) rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Dohľad nad príznakmi – Syndromic Surveillance Symptóm alebo príznak (choroby) (lat. symptoma; z gr.) je príznak (teda prejav) choroby Syndróm: súbor symptómov, ktoré majú spoločný mechanizmus vzniku (napríklad Cushingov syndróm) dominantný symptóm vyvolaný rôznymi príčinami (napríklad dysfagický syndróm) synonymum pre chorobu; súbor príznakov charakterizujúcich chorobný stav (napríklad Downov syndróm) kategória "Respiračné" patrí kašeľ, dýchavičnosť, dýchacie ťažkosti, a tak ďalej). Situations might exist in which the criteria for identifying and counting occurrences of a disease consist of a constellation of signs and symptoms, chief complaints or presumptive diagnoses, or other characteristics of the disease, rather than specific clinical or laboratory diagnostic criteria. Surveillance using less specific criteria is sometimes referred as syndromic surveillance. Dicker, R., C., et al. (2006). Principles of Epidemiology. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. Atlanta, Georgia 30333, U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICESPublic Health ServiceCenters for Disease Control and Prevention (CDC)Epidemiology Program OfficePublic Health Practice Program Office. Dohľad nad príznakmi – Syndromic Surveillance rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Preto sa narába z väčšími súbormi údajov a analýzy bývajú zložitejšie Niekedy sa ako kritériá identifikácie a počítania výskytov ochorení používa kombinácia príznakov a symptómov, vedúcich sťažností alebo predpokladaných diagnóz, alebo iných charakteristík ochorení, skôr než špecifických klinických a laboratórnych diagnostických kritérií. Cieľom sledovania príznakov je zabezpečiť skoré rozpoznanie neobvyklého nárastu chorôb, skôr ako to umožní tradičný dohľad, čím sa uľahčí včasný zásah (napríklad očkovanie alebo chemoprofylaxia). Vzhľadom k tomu, že dohľad nad syndrómami je zameraný na syndrómy miesto diagnóz a podozrivých diagnóz, čo je menej konkrétne a preto je väčšia pravdepodobnosť identifikovať viacero osôb bez potvrdeného ochorenia. Preto sa narába z väčšími súbormi údajov a analýzy bývajú zložitejšie rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Povinný proti dobrovoľnému dohľadu nad ochoreniami Rôzne prístupy k zberu údajov v jednotlivých krajinách. Niektoré systémy vyžadujú povinné alebo kvázi povinné hlásenie ochorenia (buď zo zákona, profesionálnou vyhláškou, politikou alebo pokynom) Inde sa spoliehajú na dobrovoľný prístup. Právna alebo profesijná povinnosť hlásiť môže viesť k väčšej úplnosti a môže zvýšiť včasnosť, ale je nepravdepodobné, že by mať vplyv na reprezentatívnosť alebo správnosť. ECDC (2014). Data quality monitoring and surveillance system evaluation – A handbook of methods and applications., European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm: 100. Povinný proti dobrovoľnému dohľadu nad ochoreniami rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Komplexné systémy proti Sentinel Komplexné monitorovacie systémy obsahujú hlásenia o prípadoch infekčných chorôb, ktoré sa vyskytujú v rámci celej populácie geografickej oblasti pokrytej monitorovaciemu systému (národnej, regionálnej). Sentinel systémy spoliehajú na oznámenia z vybranej skupiny lekárov, nemocníc, laboratórií a ďalších inštitúcií. Preto je reprezentatívnosť je definovaná ako súčasť procesu návrhu systému. Voľba medzi sentinel a komplexným systémom je založená na cieľoch dozoru, charakteristike ochorenia a dostupnosti zdrojov. ECDC (2014). Data quality monitoring and surveillance system evaluation – A handbook of methods and applications., European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm: 100. Komplexné systémy proti Sentinel rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Vykazovať by sa malo všetko, čo obsahuje formulár, teda zoznam povinne hlásených ochorení, aj keď to znamená, že sa hlásia prípady, ktoré sa nevyskytli, teda výskyt = 0. Tým sa zabráni zmätku, pretože sa rozpozná kedy nie sú žiadne hlásené prípady alebo nebolo podané hlásenie (ale prípady sa mohli vyskytnúť) Okrem toho musí monitorovací systém zahŕňať výkonnostné ukazovatele podávania správ , napríklad úplnosť a aktuálnosť správ. Zero Reporting: Whatever the structure of the surveillance system, data on priority diseases or syndromes should move smoothly through the system triggering the appropriate responses throughout. The system should include zero reporting: each site should report for each reporting period even if that means reporting zero cases. This avoids the confusion of equating “no report” with “no cases”. In addition the surveillance system must include performance indicators for reporting (e.g. completeness and timeliness of reports). WHO (1999). WHO Recommended Surveillance Standards. Second edition. Geneva, World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveillance and Response. Nulové hlásenie rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Hlásenie prípadov – Case-Based: informácie o jednotlivých záznamoch, ktoré sa vzťahujú na ochorenie alebo zdravotnú udalosť. Súhrnné/Agregované hlásenie: obsahujú informácie, ktoré sa vzťahujú na skupinu ľudí zaradených do rovnakej kategórie pre chorobu alebo udalosti súvisiace so zdravím, napríklad počet ľudí zasielaných podľa veku a / alebo pohlavia. ECDC (2014). Data quality monitoring and surveillance system evaluation – A handbook of methods and applications., European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm: 100. Hlásenia rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Agregované systémy hlásenia znižujú náklady a minimalizujú riziká spojené so zneužitím osobných údajov. Z hľadiska kvality dát môže byť ťažké posúdiť kvalitu zhromaždených údajov. rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018

Dohľad na ochoreniami je dôležitou súčasťou starostlivosti o zdravie verejnosti V situácii, kedy je ľudstvo ohrozované jednak dôsledkami globálneho pohybu ľudí a tovaru, jednak vojnovými a teroristickými údermi je nevyhnutné hlásiť včas a presne. Zároveň je potrebné porozumieť výhodám a obmedzeniam, ktoré vyplývajú z podstaty samotných systémov surveillance. Záver rusnak.truni.sk 18. 9. 201818. 9. 2018