تعریف ایمنی بیمار «  Patient safety is the avoidance, prevention, and amelioration of adverse outcomes or injury from the process of health care » Professor Charles A Vincent (2006) ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد

چرا ایمنی بیمار مهم است ؟ رسالت (ماموریت) بیمارستان ارایه خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش به مراجعین می باشد Safe Effective

16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند. نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند. دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

مولفه های کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی Safety Effectiveness Patient-centeredness Timeliness Efficiency Equity

خطاهاي پزشكي Medical Errors

تعریف خطای پزشکی قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. این تعریف به طور مشخص حیطه‌های کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد. 20 Aug. 2010

طبقه بندي خطاهاي پزشكي این تقسیم بندی در کشورهای مختلف متفاوت است و کلا طبقه بندي هاي مختلف وجود دارد ولي هدف ازطبقه بندي دستيابي به شرح وتوضيح وشناسائي كامل خطاست لذا براساس Classification Quality interagency coordination Task force (QUIC) ، 5 طرح Schemes طبقه بندي وجود دارد : 20 Aug. 2010

Cont. 1- براساس نوع مراقبت سلامتي ارائه شده ( داروئي ،‌جراحي ، تصويربرداري و......... ) 2- براساس شدت جراحت ( خفيف ، جدي ،‌مرگ ، ... ) 3- براساس Legal definitions ( تعاريف حقوقي وقانوني ) ( قصور وبي دقتي negligenee ، درمان هاي غلط malpractice ،‌...) 4- براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، ...) 5- براساس اشخاص درگير (‌ پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،‌... ) 20 Aug. 2010

Cont. اهميت اين طبقه بندي: انواع مختلف خطا نياز به بررسي هاي مختلف خاص خود دارد مثال : خطاي تجويز دارو معمولاً وابسته به مشكلات ارتباطي از قبيل استفاده از لغات غلط يا دست خط هاي ناخواناست . خطاهاي جراحي معمولاً وابسته به عدم تشخيص يا خواندن اشتباه گرافي هاست . 20 Aug. 2010

Cont. در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از بی احتیاطی، بی مبالاتی، عدم مهارت و عدم رعایت اقدامات مناسب می شود. 20 Aug. 2010

● انواع خطاهای پزشکی خطاهای پزشکی، انواع مختلفی دارند. برخی از شایع‌ترین انواع آن شامل ▪ اشتباه در تشخیص ▪ اشتباهات دارویی ▪ اشتباهات جراحی ▪ اشتباهات آزمایشگاهی ▪ اشتباهات رادیولوژی ▪ اشتباهات مدیریتی ▪ عفونت‌های بیمارستانی 20 Aug. 2010

حادثه Event (incidents) 1 - شرايطي كه منجر به صدمه غير عمدي وغير ضروري يا زيان يا آسيب به شخص شود. 2- تعريف NHS : هرگونه واقعه غيرعمدي يا ناخواسته كه بشكل بالقوه يا بالفعل منجر به صدمه به يكي يا تعدادي از گيرندگان خدمات بهداشتي درماني شود. 3-هرگونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه منجر به صدمه به بيمار يا تحميل خطر يا زيان شود 20 Aug. 2010

Classifications 1- خطاها Errors 2- صدمات قابل پيشگيري Preventable Adverse 3- صدمات شامل : الف : حوادث بدون عارضه Incident NO Harm ب : نزديك به خطاNear Miss/close call/ potential Adverse Event ج : حوادث مرگ آفرین 4- تخلف Violation 20 Aug. 2010

خطاهای پزشکی دو نوعند: روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution” روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning” در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد

عوامل همكاري كننده (كمك كننده) Contributary Factors اين عوامل تاثير گذار بر اجراي اشخاصي هستند كه وظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه شامل: .1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP) Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات) .2مشكلات همراه با سرويس هاي مراقبتي (SDP) Service Delivey Pnoblems 20 Aug. 2010

دو نوع فاكتورهاي كمك كننده فاكتورهاي تاثير گذار Iufluencing Factors فاكتورهاي مسبب Causative Factors 20 Aug. 2010

فاكتورهاي تاثير گذار Iufluencing Factors عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذارند. بطور كلي : در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيري كند ، ولي مي تواند ايمني سيستم مراقبتي را بهبود بخشد. 20 Aug. 2010

فاكتورهاي مسبب Causative Factors عواملي كه مستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند : بطور كلي : 1- برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود . 2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد. Root Cause Analysis-(RCA) 20 Aug. 2010

صدمات قابل پيشگيري Preventable Adverse Events صدمه قابل اجتناب ناشي از: حادثه يا اتفاق ناخواسته وساير انواع ضعف ها ونارسائي هاي موجود در سيستم ها وتجهيزات 20 Aug. 2010

Adverse Event صدمات 1- وقايع مرگ آفرين يا با پيامد خطرناك Sentinel Event (Misadventure) 2- وقايع بدون عارضهNo Harm Event 3- نزديك به خطا Near Miss 20 Aug. 2010

Near- Miss /Close Call/ نزديك به خطا Potential Adverse Event اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است . علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons) قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار) مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .) مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي 20 Aug. 2010

حوادث بدون عارضه No Harm Event حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm) ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را تاپايان پروسه دارد . حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد 20 Aug. 2010

حوادث مرگ آفرين وناگوار Sentinel Event (Misandventure) وقايع غير منتظره منجر به: مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود. 20 Aug. 2010

انواع خطا از نظر علت پايه 1- خطاي انساني Human Error 2- خطاي علمي knowledge-basad 3- خطاي قوانين: Role- based 4- خطاي مهارت :Skill-base 20 Aug. 2010

خطاي انساني Human Error .1 اگر فعاليت يا تصميم اشخاص باعث ايجاد حادثه شود. بشكل مستقيم و فوري در سلامتي بيمار تاثير گذاراست. 20 Aug. 2010

خطاي برپايه علمي .2 Knowledge-based Errors وقوع اشتباهات در موقعيت هاي جديد كه اشخاص هيچگونه سابقه قبلي آموزش يا نقشي در آن نداشته اند. بعلت عدم يا كمبود تجربه كافي، شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر به خطا مي شود 20 Aug. 2010

.3خطاهاي بر پايه قوانين Rule-based Errors اگر اشخاص درمواجهه با مشكل مشابه ، راه حل هاي مشابه اشتباه قبلي را اجرا كنند اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه 20 Aug. 2010

.4خطاهاي مبني برمهارت Skill-based Errors انحراف وتخلف غير معمولي دراجراي يك برنامه كامل وخوب وقتي اتفاق مي افتد كه پرسنل فكر مي كند كه پروتكل اصلي دراين وضعيت پاسخگو نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفاده مي كند 20 Aug. 2010

انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی: Human Commission خطای حاصل از انجام اشتباه یک دستور یا اقدام داروی اشتباه اندیکاسیون اشتباه روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی طول مدت درمان یا فواصل اشتباه نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او Human Omission خطای حاصل از عدم انجام یک دستور یا اقدام صحیح ناتوانی در تنظیم دوز عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز عدم تجویز روش استفاده توسط بیمار عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

Cont. معمولا تشخيص خطاهاي omision مشكل تر از نوع commision مي باشد ولي مشكل بيشتري ايجاد مي كند و تعداد بيشتري از خطاها را دربر مي گيرد. 20 Aug. 2010

انواع خطا از نظر تمایز : خطای فعال (Active Failure) : اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی، استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند. خطای پنهان (Latent Failure) : خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.

خطاهاي فعال (Human-Machine interface) ActiveFailures 1- درنقطه تماس بين كاركنان وسيستم درماني پيچيده ايجاد مي شود . 2- تقريبا فوراً مشاهده مي شود . 3- معمولاً درخط اول درگيري و تماس پرسنل ايجاد مي شود (بيمار- پرسنل ) 4- لبه تيز چاقوي جراحي است((Sharp End Scalpet مثال : فشار دادن يك دگمه اشتباه يا عدم توجه به علامت اخطار يك دستگاه 20 Aug. 2010

Cont. خطاهاي فعال بعنوان خطا در انتهاي نيز يك چاقوي جراحي معرفي مي شوند لذا د رهمان شروع وفوراً مورد توجه قرار مي گيرد (شخص گيرنده چاقو) ودرمرز تماس بين بيمار وپرسنل ايجاد مي شود لذا اين شخص درگير ، يكي از شرايط ذيل را دارد : كار با چاقوي جراحي (قطع اشتباهي پاي بيمار – چپ بجاي راست ) تجويز نوع خاصي از دارو ( برنامه ريزي غلط پمپ انفوزيون توسط پرستار ) انجام مراقبت هاي درماني 20 Aug. 2010

خطاهاي مخفي Latent Errors خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود سازماني ومديريتي (نياز به گذشت زمان جهت مشاهده دارد ) بعنوان همكار وكمك كننده در وقوع خطا انتها ي ديگر غير برنده يا دسته چاقوي جراحي ( Blunt Of Scalpel) دربرگيرنده لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني مراحل مختلفي كه بطور غير مستقيم با بيمار ارتباط دارد. 20 Aug. 2010

مثال مقايسه اي خطا هاي مخفي وفعال خطاي فعال: برنامه ريزي اشتباه در ميزان خروجي دارو در پمپ وريدي خطاي مخفي: برنامه ريزي در خريد انواع متفاوت پمپ انفوزيون داروئي وعدم آموزش به پرسنل مربوطه جهت برنامه ريزي انفوزيون دارو 20 Aug. 2010

خطاي فعال Active Error خطاي مخفي Latent Error 1- لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End Scapel (پرسنل يا سيستم مراقبتي ) لبه غير برنده چاقو Scapelt Blunt End 2- سريعاو فوراً مشاهده مي شود نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد 3- در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل ) در لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غير مستقيم تاثيرگذار است ) 4- بطور مستقيم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقيم با بيمار) بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار بر پرسنل ،‌تجهيزات ، دارو ) 5- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد معمولا قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است 6- خطاي عملكرد كاركنان (صف اول) خطاي مديريت سازمان 20 Aug. 2010

خطاهای پزشکی خطای انسانی خطای سیستمی ثبت تجویز تشخیص درمان فقدان تشخیص تاخیر در تشخیص استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشها مسیر اشتباه بالینی دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه دوز نامناسب بیش از حد کمتر از حد ارزیابی و پایش نامناسب بیمار روابط و هماهنگی خطای مدیریتی سازمانی ساختار/فرآیند خطای تکنولوژی/ تکنیکی اشتباه در تشخیص

طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن) اشتباه تخلف انواع اصلی خطاها خطاهای مبتنی بر قاعده و دانش عادی همراه دلیل بی دقتی کینه توزانه اقدامات غیر عمدی اقدامات عمدی اقدامات غیر ایمن خطاهای مبتنی بر مهارت (کارکرد نادرست حافظه) James Reason describes the different error types. These have been adopted by the NPSA to be more “usable” within healthcare and describe the types of active failures which may occur. Shirley to send more info لغزش خطای سهوی خطاهای مبتنی بر مهارت ( عدم حضور ذهن و تمرکز)

تخلف (Violation) 1-تخلف عادی routine violation انجام ندادن روتین قسمتی از کار که قانوناً باید صورت می گرفت و ممکن است مورد پذیرش ضمنی واحد یا سازمان نیز باشد. این نوع خطاها اغلب به دلیل سیستم، روش اجرایی و یا وظیفه ای که به خوبی طراحی نشده یا توضیح داده نشده است رخ می دهند. مثالی از یک تخلف روتین در زندگی روزمره عدم استفاده از راهنمای ماشین هنگام پیچیدن از خیابان اصلی به فرعی مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف: عدم چک هویت بیماری که مدت زیادی است در بخش بستری است و همه او را می شناسند.

تخلف (Violation) 2- تخلف با دلیل reasoned violation گاهی بنابر دلایل خوب و مثبت، از پروتکل یا پروسیجر مربوطه انحراف صورت می گیرد. مثالی از یک تخلف دارای دلیل در زندگی روزمره عبور یک راننده از چراغ قرمز به دلیل این که بیمار وی در وضعیت اورژانسی است. مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف دارای دلیل : تیم اتاق عمل برای یک عمل اورژانسی و حیاتی اسکراب نکرده و گان نمی پوشند، اما بعداً بیمار دچار عفونت گردد.

تخلف (Violation) 3-تخلف از روی بی دقتی و بی پروایی reckless violation انحراف عمدی از رفتار قابل قبول دلیل این کار سئوال برانگیز و صدمه محتمل است با این حال قصد فرد صدمه نمی باشد. مثالی از این تخلف در زندگی روزمره استفاده از موبایل هنگام رانندگی مثالی از این نوع تخلف در بخش بهداشت و درمان : یکی از کارکنان بدون چک کردن، خون و فرآورده های خونی را به بیمار تزریق کند

تخلف (Violation) 4- تخلف کینه توزانه violation malicious انحراف عمدی از یک پروتکل و پروسیجر هدف فرد خاطی آسیب رساندن و صدمه زدن است، هر چند که این نوع تخلف ها بسیار کم است، با این حال پیامدهای ناگوار و جدی به دنبال دارند. مثالی از یک تخلف کینه توزانه در زندگی روزمره آسیب رساندن به اموال عمومی، خط انداختن بر روی وسایل نقلیه مثالی در بخش بهداشت و درمان از این نوع تخلف : Dr. Death: The Beverley Alittand Harold Shipman cases

اشتباه mistake 1-اشتباه مبتنی بر دانشknowledge based mistake فرد آموزش و تجربه کافی برای برخورد با مساله را ندارد. مثلا“ انجام زایمان توسط فرد دوره ندیده در یک شرایط اورژانس 2- اشتباه مبتنی بر قاعده Rule based mistake مساله تقریباً آشناست، اما راه حل اشتباه به کار گرفته می شود. علل زمینه ساز: عدم تجربه و آموزش ناکافی

خطای سهوی- lapse فراموش کردن چک پرونده بیمار قبل از دادن دارو مبتنی بر مهارت – خطا در حافظه (حذف نادرست یک برنامه) فراموش کردن چک پرونده بیمار قبل از دادن دارو فراموش کردن جای پارک خودرو

لغزش- slips مبتنی بر مهارت - خطا در حضور ذهن و تمرکز مبتنی بر مهارت - خطا در حضور ذهن و تمرکز محاسبه غلط دوز دارو توسط پرستار به علت عدم تمركز و حواس پرتی اشتباه در زدن راهنما علل زمینه ساز این دو خطا: اختلالات هیجانی، مشکلات حسی، خستگی استرس

تحلیل ریشه ای در مدیریت خطاهای پزشکی

علت ریشه ای چیست ؟ علت (علل) ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ( عوامل سببی یا علی) می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا در یک فرایند، جلوگیری خواهد کرد. علل ریشه ای، زمینه را برای بروز علل سطحی ( علل واضح یا بلافصل) یک مساله ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند. تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر علت (علل) بروز یک پیامد مشخص، را بررسی نماید.

شناسایی علل ریشه ای ارتباط بین علل سطحی و علل ریشه ای شناسایی علل ریشه ای ارتباط بین علل سطحی و علل ریشه ای علت ریشه ای علتی است که اگر برطرف گردد مسأله شناسایی شده یا به طور کامل حذف می شود با این که میزان وقوع آن تا حد چشمگیری کاهش می یابد ( هم در داخل بخش ها هم در سطح کل سازمان)

[1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا [2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا. در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا نحوه مدیریت خطا 20 Aug. 2010

رویکرد به خطا رویکرد فردی رویکرد سیستمی علت اصلی بروز خطاها ضعف ها و نقائص موجود در سیستم ها است. تمرکز بر سیستمها به جای افراد یادگیری از خطاها تغییر در سیستم = بهبود ایمنی افرادی که مرتکب خطا می شوند، بی دقت و بی مبالات هستند. سرزنش و تنبیه فرد خطاکار کنار گذاشتن فرد خطاکار = بهبود ایمنی

1- رویکرد فردی Personal Approach .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. .2رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد. بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.

ادامه رویکرد فردی: .5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود. آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

رویکرد فردی دارای مشکلات متعددی می باشد این واقعیت که مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد، نادیده گرفته می شود. تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سلامت، راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت ارائه داد. 20 Aug. 2010

در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟ اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد. در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد. 20 Aug. 2010

2- رویکرد سیستمی : System Approach در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود. بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

Cont. در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معمولاً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملکرد نهایی سیستم است، نه علت ریشه ای خطا. بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد. 20 Aug. 2010

* تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی Root Cause Analysis تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ، واکنش دارویی و ...) شده اند، شناسایی می شوند. در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود. بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته، اصلاحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند. 20 Aug. 2010

به عبارت دیگر تحلیل علل ریشه ای خطا RCA تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم با حذف و اصلاح آنها، احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم. با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر قرار می دهند، شناسایی کرد. این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی، عوامل تکنیکی و عوامل انسانی طبقه بندی کرد. 20 Aug. 2010

1- عوامل سازمانی Organization Factors در بخش های مختلف یک سازمان، عوامل متعددی را می توان یافت که به عنوان علل ریشه ای در ایجاد خطا نقش دارند. این مشکلات را می توان در هر یک از اجزای سازمان مانند استانداردها، روش های اجرایی، تصمیمات و اولویت های سازمانی، فرهنگ سازمانی و نحوه انتقال دانش به کارکنان جستجو کرد. 20 Aug. 2010

2- عوامل تکنیکی Technical Factors اجزای فیزیکی یک سیستم مانند تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم، نرم افزارهای مورد استفاده، مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل، به عنوان عوامل تکنیکی می توانند در ایجاد خطا مؤثر باشند. 20 Aug. 2010

3- عوامل انسانی Human Factors پژوهشگران، مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم مطالعه بر روی تعاملات موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند، می دانند. روان شناسان شناختیCognitive پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند، تئوری شناختی را مطرح کردند. در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان، دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود. جنبه خودکار Automatic و جنبه حل مسأله ایSolving Problem . 20 Aug. 2010

بررسي مشكلات كيفي در سير درمان در سه زمينه بروز مي كند : استعمال زير استاندارد Underuse استعمال بالاي استاندارد Overuse استعمال غلط يا بي موقع (سوء استفاده ) Misuse 20 Aug. 2010

خدمات زير استاندارد Underuse نارسائي در ارائه سرويس هاي مراقبتي استاندارد مثال: 1- عدم ارائه سرويسهاي خدماتي پيشگيري جهت افراد واجد شرايط 1.1 تست هاي پاپ اسمير 21. واكسن انفلوانزا جهت افراد مسن 31. غربالگري فشارخون ( Screening) 2- عدم ارائه درمانهاي ثابت شده جهت بيماري هاي مزمن ا2. اسپري استرونيد جهت آسم 22. آسپرين ،‌بتابلوكرها و داروهاي كاهنده ليپيد دربیماران 20 Aug. 2010

خدمات بالاي استاندارد (Overuse) استفاده بيش از استاندارد با تفكر اينكه مفيد مي باشد مثال: 1- تجويز آنتي بيوتيك جهت عفونت ويروسي: عوارض جانبي مصرف بيش از حد مقاومت به آنتي بيوتيك در زمان نياز 2- تست هاي تشخيص اضافي (Paraclinic) 3- پروسه هاي جراحي اضافي 20 Aug. 2010

استعمال غلط: Misuse وقوع يك عارضه قابل پيشگيري در طول يك پروسه درماني باعث مي شود كه منافع كامل وبالقوه بدست نيايد مثال : 1- عوارض قابل اجتناب داروئي( ايجاد Rash پس از تجويز يك آنتي بيوتيك بخصوص ) 2- عوارض قابل اجتناب جراحي (ايجاد پنوموتوراكس توسط جراح بي تجربه ) 20 Aug. 2010

Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي James Reason توسط درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند. 20 Aug. 2010

Cont. اين مدل نشان مي دهد چگونه تجزيه وتحليل وقايع بزرگ ومهم ونارسائي هاي سيستم هاي فاجعه بار و مصيبت زا باعث آشكارشدن نارسائي هاي متعدد كوچكترمنجربه خطرات واقعي درسيستم مي شود . هرلايه ازاين پنيرنماينده اي ازيك احتياط ومانع ايمني وابسته به موارد ذيل است : 1- مرور سوابق پزشكي 2- چك كردن پروتکل درمانی (محل علامت گذاري شده عمل جراحي دراتاق عمل) 20 Aug. 2010

No single barrier is foolproof نكته هيچ سد و مانع منفردي به تنهايي موفق نيست No single barrier is foolproof هركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند جهت برخي وقايع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا افراد اشتباه ) اين منافذ بشكل غيرمعمول و نادر به يك خط ودريك رديف قرارمي گيرند . براساس اين مدل : هرلايه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار یکی از لایه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم) 20 Aug. 2010

Cont. براي مثال درموقعيت اورژانسي تمام مراحل شناسائي بيمار وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختلال شده ويا دور زده شود : 1- جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مي كند . 2- عجله تكنسين راديولوژي ممكن است باعث علامتگذاري اشتباه فيلم راديولوژي شود . 3- آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوژي وعدم توجه جراح (‌عجله) Hang it Backward 4- علامت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصاً دربيمارغيرهوشيار) 5- يا علامت گذاري اشتباه محل جراحي 20 Aug. 2010

20 Aug. 2010

مانع مانع : اقدامی کنترلی است که برای پیشگیری از وارد شدن آسیب به موارد آسیب پذیر (افراد، اشیا و ساختمان، وجهه و اعتبار سازمان، جامعه) طراحی و اجرا می گردد .

موانع، کنترل ها و لايه‌هاي دفاعي موانع مبتنی بر اعمال انسان موانع اجرایی و مدیریتی موانع طبیعی موانع فیزیکی

موانع انسانی مانند: چک کردن دوز دارو قبل از تزریق به بیمار امتحان کردن گرمای آب حمام قبل از شستشوی بیمار مسن کنترل و مهار بیماران مهاجم

موانع اجرایی مانند: پروتکل ها و پروسیجرها مانند سیاستهای شناسایی بیمار آموزش و نظارت امضای حداقل دو نفر برای داروهای ویژه

تجویز متوترکسات و وینکریستین در روزهای جدا توسط افراد جدا موانع طبیعی مانند : استفاده از موانع زمانی، فاصله ای، نحوه قرار گرفتن و ذخیره اشیا/داروها ، نحوه استقرار بیماران مانند : ایزوله کردن بیمار methiciline resistant Staphyloccous aureus (MRSA) وجود پروسیجر برای تشخیص مرگ بیماران مغزی که به صورت مستقل توسط دو پزشک انجام می شود و 12 ساعت بعد مجدداً تکرار می شود. تجویز متوترکسات و وینکریستین در روزهای جدا توسط افراد جدا وجود پروسیجر برای کنترل داروهای تجویز شده در دارخانه مثلاً تخصیص زمان کافی (10 دقیقه) بین چک اولیه نسخه و پیچیدن نسخه

موانع فیزیکی مانند : بارکدها، نگهداری برخی داروها در قفسه های دربسته، دستبند شناسایی بیمار، برنامه های کامپیوتری که تا یک مرحله تمام نشده اجازه ورود به مرحله بعدی را نمی دهد ( در تکمیل پرونده بیماران) و ...

اثربخشی موانع می توان گفت که معمولا ًموانعی که دربر گیرنده اقدامات انسانی و اجرایی هستند، ضعیف ترین موانع هستند، از آن جهت که بر روی رفتار و عملکرد انسانی تکیه زیادی داشته و انسان نیز جائزالخطا است. در بخش بهداشت و درمان بکارگیری موانع انسانی و موانع اجرایی و مدیریتی متداول تر از سایر موانع است (Weak Failsafe) ، دلیل این امر هم به خوبی مشخص نیست ، اما می توان یک دلیل آن را تکیه بیش از حد به فعالیت های انسانی در این بخش دانست . درموانع فیزیکی معمولاً از بقیه موانع قوی تر می باشند (Strong failsafe). با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشی آنها را افزایش داد( به خصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی)

Important هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است. 20 Aug. 2010

علل خطاهاي پزشكي علل بسيار پيچيده بوده وهنوز كاملاً شناخته نشده است ولي برخي از آنها شامل : 1- خطاهاي ارتباطي ( عدم ارتباط زباني ، دست خط هاي بد ، اسامي مشابه ) 2- افزايش مراقبت هاي تخصصي Specialization وبي نظم وگسيخته Fragmentation هرچه تعداد افراد درگير درمراقبت درماني بيشترباشد وخدمات قسمت ها و به تكه هاي كوچكتري تقسيم شده باشد احتمال خطا بيشتراست واحتمال اينكه بخشي ازخدمات انجام نشود خيلي زياد است . 3- خطاهاي ناشي از فعاليت هاي زياد و افزايش شيفت كاري over work و خستگي زياد burnout 20 Aug. 2010

Cont. 4- خطاهاي ناشي از محصولات توليدي مثلا ً (‌ علامت هاي اشتباه بر روي توليدات خوني )‌ 5 – نارسائي هاي تجهيزات مثلاً اختلال عملكرد سوپاپ و دريچه پمپ Intravenous Pump (‌ افزايش ميزان دريافت دارو در زمان كم ) 6- خطاهاي تشخيصي : باعث تجويز اشتباه دارو و درمان نامناسب مي شود . خواندن اشتباه گرافي ها باعث اعمال جراحي غلط در موضع اشتباه مي شود . 7- تسهيلات وساختمان هاي با طرح هاي ضعيف : مسيرهاي عبور و مرور كه داراي گردش با زاويه تند و یا شیب زیاد مي باشد باعث افتادن و تصادف بين مردم و بيماران ويلچري شده و باعث افزايش تعداد جراحي ميشود . 20 Aug. 2010

Cont. 8.عملكرد پزشكان و پرستاران بدون تجربه 9.پروتكل هاي جديد 10. افزايش سن 11. مراقبت هاي درماني پيچيده ( تكنولوژي هاي پيچيده ، داروهاي بسيارقوي و وسيع الطيف ، مراقبت هاي ويژه و اقامت هاي طولاني مدت دربيمارستان ) 12. مراقبت هاي درماني ويژه و فوري 20 Aug. 2010

● دلایل پیدایش خطاهای پزشکی در بسیاری از موارد، علت به وجود آمدن یک خطای پزشکی، بیش از آنکه ناشی از بی‌توجهی پزشک باشد، نتیجه اشکال در کل سیستم است ولی از طرف دیگر شاهد افزایش روزافزون شکایات از پزشکان به دلیل این خطاها هستیم. در زیر دلایل احتمالی پیدایش خطاهای پزشکی را در گردهمایی‌های مختلف دسته‌بندی نموده‌ایم: 20 Aug. 2010

Cont. ▪مشکلات اساسی در مراقبت‌های پزشکی ـ ارایه مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی مسوولیت بسیار سنگینی است که وقوع اشتباه در بعضی مراحل آن، اجتناب‌ناپذیر می‌باشد. ـ سخت بودن برقراری تعادل میان نیاز به انجام مجدد آزمایشات برای جلوگیری از اشتباه در تشخیص و نیاز به جلوگیری از انجام آزمایش‌های بی‌مورد، ـ غیرممکن بودن این‌که همه پزشکان و متخصصان در مورد هر بیماری که با آن روبرو می‌شوند، از آخرین دانش روز مطلع باشند، ـ امکان‌پذیر نبودن این امر که پزشک در طول مدت اندکی که برای ملاقات و معاینه بیمار در اختیار دارد، مراقبت‌های کاملا دقیق را ارایه نماید. 20 Aug. 2010

Cont. 2▪ مشکلات کلی ساختار صنعت پزشکی صنعت پزشکی در کل بیش از آنچه مورد انتظار است، باعث پیدایش خطاهای پزشکی می‌شود. ـ بودجه ناکافی مراقبت‌های پزشکی، ـ مدیریت نادرست که منجر به بهره‌وری ضعیف از بودجه موجود می‌شود، ـ فشار کاری شدید به پزشکان و سایر کارکنان حرفه پزشکی، ـ سازگاری بسیار کند با فن‌آوری‌های جدید، ـ عدم گزارش خطاهای پزشکی به علت ترس از شکایات قانونی که منجر به سخت‌شدن پایش و تصحیح این اشتباهات می‌شود، ـ انجام بی‌مورد دوباره و حتی سه‌باره آزمایشات به جهت ترس از شکایات قانونی. 20 Aug. 2010

Cont. 3▪ خطاهای فردی پزشک ـ خطاهای ساده انسانی که هر فردی حتی پزشکان بسیار حاذق نیز ممکن است دچار آنها شوند، ـ پزشکانی که تحت تاثیر الکل یا مواد مخدر هستند، ـ خط بد و ناخوانا که می‌تواند منجر به تحویل داروی اشتباه یا انجام آزمایش نادرست و یا دوزاژ غلط دارو گردد. 20 Aug. 2010

Cont. 4▪ خطاهای بیمار ـ بیماران باید بدانند که خودشان نیز در دریافت مراقبت‌های پزشکی خوب، مسوول و سهیم هستند، ـ عدم گزارش علایم: برخی بیماران همه علایم‌شان را با پزشک‌شان در میان نمی‌گذارند که به دلیل شرم، یا به دلیل اینکه فکر می‌کنند این علامت ربطی به مشکل اصلی‌شان ندارد یا اینکه پزشک‌شان دقیقا در مورد آن علامت خاص از آنها سوالی نکرده ـ تاخیر در گزارش یک علامت، ـ عدم گزارش داروهایی که مصرف می‌کنند، ـ عدم گزارش مواردی از طب جایگزین که مورد استفاده بیمار است، ـ عدم تعهد بیمار به مصرف دارو یا انجام اقدامات درمانی به دلایل مختلف مثل مشکلات مالی، تنبلی و ...، ـ عدم صداقت بیمار: نشانگان‌های اختلالات ساختگی، تمایل به دریافت داروهای خاص، تمارض، سوءاستفاده مالی از طریق بیمه، گرفتن مرخصی استعلاجی و ...، 20 Aug. 2010

Cont. ـ ترس از مسایل قانونی: مثلا عدم گزارش مصرف مواد مخدر، ـ ترس از مسایل اجتماعی: مثلا عدم ذکر عادات خاص و برخی رفتارها، ـ ترس از سرزنش شدن توسط پزشک مثلا در مورد عدم مصرف داروها، ـ اعمال فشار از طرف بیمار: تمایل بیمار برای سوق دادن پزشک به سمت درمان‌های خاص مانند تجویز آنتی‌بیوتیک، داروهای خواب‌آور و ... در زمانی که پزشک طرح درمانی دیگری را برای بیمار مناسب‌تر می‌داند. در این گونه مواقع پزشک بر سر دو راهی درمان صحیح بیمار و راضی نگه‌داشتن او قرار می‌گیرد، ـ نخواندن کامل و دقیق برچسب‌های دارویی و راهنمای مصرف داروها. 20 Aug. 2010

Cont. 5▪ خطاهای داروساز ـ داروی نادرستی به جای داروی اصلی تحویل بیمار شود (به علت شباهت در شکل و بسته‌بندی با عنوان دارو و ...)، ـ دوز نادرستی به جای دوز اصلی به بیمار داده شود، ـ توضیحات لازم در مورد نحوه مصرف دارو به بیمار داده نشود 6▪ خطاهای آزمایشگاه‌ و پاتولوژی ـ اشتباه در نوشتن نام بیمار روی نمونه، ـ آلوده شدن نمونه‌ها در حین انجام آزمایش، ـ احتمال ذاتی پیدایش خطا در آزمایشات گوناگون (مثبت‌های کاذب، منفی‌های کاذب)، ـ محدودیت‌های برخی آزمایش‌های خاص برای گروهی از بیماران، ـ خطای انسانی در بررسی نمونه‌های دیداری و بصری مانند پاپ‌اسمیر یا نمونه‌برداری‌های سلولی. 20 Aug. 2010

Cont. 7▪ خطاهای صنایع دارویی ـ استفاده از اسامی مشابه در نامگذاری داروها، ـ آزمایش‌های ناکافی برای اطمینان از ایمن‌بودن مصرف برخی داروها که در نهایت منجر به جمع‌آوری آنها از بازار گردیده است. 8▪ خطاهای بیمارستانی ـ عفونت‌های بیمارستانی: این عفونت‌ها در طی بستری بیمار در بیمارستان، چه از طریق محیط و چه از راه جراحی یا سایر درمان‌ها به بیمار منتقل می‌شوند. ـ اشتباهات جراحی، ـ اشتباه به هنگام انتقال داروها به ظروف کوچک‌تر و نوشتن عنوان آنها، 20 Aug. 2010

Cont. 9▪ اشتباهات دارویی: ـ داروی نادرست ـ دوزاژ نادرست و .... 10▪ اشتباهات جراحی ـ جراحی روی بیمار نادرست! ـ جراحی روی موضع نادرست: مثلا جراحی روی دست راست به جای دست چپ! ـ عدم‌توجه به داروهای 20 Aug. 2010

مواردي كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد Never Events براساس National Quality forum شامل 28 خطاي پزشكي است كه اكثرآنها درمراكزبهداشتي درماني اتفاق مي افتد و بقيه ممكن است درمنزل يا هرمحل ديگري حادث شود . They are defined as "adverse events that are serious, largely preventable, and of concern to both the public and health care providers for the purpose of public accountability." The 28 Never Events are: 20 Aug. 2010

الف ) وقايع جراحي 1. انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن Surgery performed on the wrong body part 2. انجام جراحي بر روي بيمار اشتباه Surgery performed on the wrong patient 3. انجام جراحي با روش و رويه غلط بر روي بيمارWrong surgical procedure performed on a patient 4. جا گذاشتن اشياء خارجي دربدن بعدازجراحي يا ساير روش هاي درماني Unintended retention of a foreign object in a patient after surgery or other procedure 20 Aug. 2010

Cont. 6. مرگ درحين عمل يا بلافاصله بعدازعمل جراحي دربيمار با وضعيت سلامتي طبيعي Intraoperative or immediately post-operative death in an ASA Class I patient 7. تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و تخمک) اشتباه Artificial insemination with the wrong donor sperm or donor egg 20 Aug. 2010

ب ) وقايع مرتبط با تجهيزات و توليدات 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال استفاده از داروها و تجهيزات آلوده در تسهيلات مراقبتيPatient death or serious disability associated with the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility 2- مرگ يا ناتواني جدي بيماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهيزات مصرف شده قبلي و يا دستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است . Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended 3- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال آمبولي هواي داخل عروقي در مراكز ارائه خدمات مراقبتي و سلامتيPatient death or serious disability associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010

پ ) وقايع مراقبتي بيمار 1- ترخيص نوزاد به شخص اشتباه Infant discharged to the wrong person 2- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال مفقودشدن )بيش از4 ساعت بيمارPatient death or serious disability ( associated with patient elopement (disappearance) 3- خودكشي يا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحين ارائه خدمات مراقبتيPatient suicide, or attempted suicide resulting in serious disability, while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010

ت ) وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با خطاي درماني Patient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation or wrong route of administration) 2- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با واكنش هموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه ) Patient death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products 3- مرگ يا ناتواني جدي مادر در زايمان طبيعي يا وضع حمل حاملگي هاي كم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي Maternal death or serious disability associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being cared for in a health care facility 20 Aug. 2010

Cont. 4- مرگ يا ناتواني جدي بيمار مرتبط با هيپوگليسمي كه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود . Patient death or serious disability associated with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility 5- مرگ يا ناتواني جدي ( كرينكتروس Kernicterus ) مرتبط با نارسائي وشكست درشناخت ودرمان يرقان نوزاديDeath or serious disability (kernicterus) associated with failure to identify and treat hyperbilirubinemia in neonates 6- زخم بستر درجه 3 يا 4 بعداز پذيرش جهت خدمات بالينيStage 3 or 4 pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility 7- مرگ يا ناتواني جدي بيماربعلت درمان manipulative نخاعیPatient death or serious disability due to spinal manipulative therapy 20 Aug. 2010

ث ) وقايع مرتبط با محيط 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارهمراه شوك الكتريسيته درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with an electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility 2- هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسيژن يا گازهاي ديگربه بيماريا آلودگي اين لوله هاAny incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances 3- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010

Cont. 4- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت اختلال درمحافظ ونگهدارنده هاي اطراف تخت Patient death or serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility 5. هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت افتادن Patient death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010

ج ) وقايع جنائي 1- هرگونه اصراردستورات درمانی توسط شخصيت هاي پزشك ، پرستار ،‌داروساز و ديگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پروانه كارAny instance of care ordered by or provided by someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider 2- سوء استفاده وتجاوز جنسي از بيمارSexual assault on a patient within or on the grounds of the healthcare facility 3- مرگ يا جراحت مهم بيماريا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فيزيكي Death or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility 4. ربودن بیمار Abduction of a patient of any age 20 Aug. 2010

5 مرحله جهت مراقبت هاي سلامتي سالم تر و كاهش خطاهاي پزشكي (جهت بیمار) Five Steps to Safer Health Care  1- صحبت كنيد. اگرسؤال يا نگراني خاصي داريد . Speak up if you have questions or concerns. 2- ليستي از داروهائي كه مصرف مي كنيد با خود داشته باشيد Keep a list of all the medicines you take. . 3- مطمئن شويد كه نتايج تمام آزمايشات وتست ها و درمانهاي قبلي را دريافت كنيد . Make sure you get the results of any test or procedure. 4- با پزشك وتيم درماني خود درمورد راهها و انتخاب هاي ديگر درماني صحبت كنيد اگر قصد بستري در بيمارستان را داريد . Talk with your doctor and health care team about your options (choices) if you need hospital care. 5- مطمئن شويد كه هرچيزي كه قراراست اتفاق بيافتد را متوجه شده ايد اگرقصد جراحي داريد . 5. Make sure you understand what will happen if you need surgery. 20 Aug. 2010

چه بايد بكنيم 1-ايجاد فرهنگ مناسب درسازمان وجامعه نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني ( 96% منشاء سيستميك و4% منشاء فردي ) فرهنگ عاري از سرزنش ( مشاركت درگزارش دهي پرسنل وحل مشكلات ) حمايت ازكاركنان مشاركت بيماران وخانواده هايشان درحل مشكلات 2-ايجاد سيستم گزارش دهي – يادگيري 3- تجزيه وتحليل عليتي خطاها 20 Aug. 2010

بهترين روش پيشگيري از خطاهاي پزشكي را: Cont. بهترين روش پيشگيري از خطاهاي پزشكي را: فعاليت هماهنگ مدیریت و تيم پزشكي در يك سيستم درماني از جمله پزشك، داروساز، پرستار و ماما و ... برشمرد 20 Aug. 2010

انتظار بیمار از پزشک داشتن دقت و مهارت است. شايعترين نوع قصور از نوع بي مبالاتي و بي‌احتياطي و در درجه بعدي عدم رعايت قوانين است، شايعترين نوع بي احتياطي در اکثر رشته هاي تخصصي عدم دقت در گرفتن شرح حال، معاينه و عدم توجه به علايم باليني بيمار بوده است. همچنين درحالي که بيشترين ميزان شکايت از گروه پزشکي بوده است. بيش ترين ميزان قصور در گروه مسئولان فني مشاهده مي شود. 20 Aug. 2010

Cont. خود بیمار به خوبی می‌تواند از بسیاری از انواع خطاهای پزشکی جلوگیری نماید. یک فرد به عنوان بیمار، از زمان و انگیزه کافی برای بررسی دوباره تشخیص بیماری و داروهای تجویز شده برخوردار است. اگر چه بیمار هرگز قادر نخواهد بود که جلوی لغزش تیغ جراحی یا عفونت بیمارستانی را بگیرد، ولی با داشتن اطلاعات کافی در مورد خطرهای احتمالی، می‌تواند در مورد سابقه پزشک معالج و یا بیمارستان خود، تحقیق کافی بنماید. 20 Aug. 2010

ضرورت هاي مديريت ريسك در تمامِي اقدامات سازماني ، امكان تصميم گيري متعدد است شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ، متفاوت است عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ، با ميزان توجه به مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند

علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سلامت افزایش ایمنی بیمار افزایش انتظارات بیمار ، متخصصان و کارکنان فشارهای رقابتی در بازار سلامت فشار مداوم هزینه های داخلی ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی دولت مطالبه میشود

علل نیاز به مدیریت ریسک (ادامه) افزایش سطح شکایات ، ادعاها و شکایت های قانونی بررسی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیت منفی را نشان می دهد تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد Damages awarded to patients of the NHS for clinical negligence in 1999-2000 was estimated at £350 million

چهار روش مدیریت ریسک اجتناب از خطر به حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطر انتقال خطر پذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر

مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)

مدیریت ریسک در مراقبت سلامت مدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

رویکردهای مدیریت خطر

رویکردهای "واکنشی" و "بلادرنگ” رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای "واکنشی" و "بلادرنگ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی) جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک زمینه سازی شناسایی ریسک تحلیل ریسک ارزیابی ریسک استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک بررسی ونظارت مداوم ارتباطات موثر و مشاوره

کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ تجارب قبلی افراد با تجربه در سازمان اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،... بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات... مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...

ما نمی توانیم 100 درصد از خطرات را تحت پوشش قرار دهیم از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یا آن ها را به حداقل برسانیم؟ ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟

ارزیابی ریسک شرح آن دقیقا معانی واژه های ”احتمال'' و“ شدت“ خطر را شامل می شود.  ارزیابی موجب تضمین رویکرد هماهنگ در ارزیابی آینده ریسک و بررسی و پایش ان میگردد

ارزیابی ریسک پس از شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسک ، می توانیم ارزیابی کنیم : شدت احتمال تقریبا قطعی احتمالا متوسط بعید نادر؟ بی نهایت بسیار بالا متوسط کم قابل اغماض؟

ارزیابی ریسک سطح ریسک ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست قابل تحمل هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست متوسط اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود اساسی فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد Steps in risk assessment and risk management Key learning points Who might be harmed? Participants; rowers and coxes (and family!) Coaches Other water users The public How could individuals be harmed? Harm can include injury, ill health, and death [consider all forms of harm that might occur] Fear of rowing again – sport spoiled

7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک زمینه سازی شناسایی ریسک تحلیل ریسک ارزیابی ریسک استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک بررسی ونظارت مداوم ارتباطات موثر و مشاوره

توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا 9 راه حل ایمنی بیمار توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی Look-alike, sound-alike medication names توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا patient identification ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار communication during patient hand-overs انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار performance of correct procedure at correct body site

9 راه حل ایمنی بیمار کنترل غلظت محلول های الکترولیت control of concentrated electrolyte solutions اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات assuring medication accuracy at transitions in care اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها avoiding catheter and tubing misconnections

9راه حل ایمنی بیمار استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات single use of injection devices بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی improved hand hygiene to prevent health care-associated infection

قانون چه می‌گوید؟ در ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی آورده شده است: در ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی آورده شده است: چنانچه طبیب پیش از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل کرده باشد، ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد، طبیب ضامن است. با وجود این، بسیاری از حقوقدانان معتقدند چنانچه پزشک در تشخیص بیماری دچار اشتباه شود، خطای شغلی برای وی محرز است و اساسا خطای وی در معالجه یا عمل جراحی، خود نوعی از خطاست و به نظر می‌رسد چنانچه پزشک متبحر و حاذقی به دلیل سهل‌انگاری، بی‌احتیاطی، بی‌مبالاتی و رعایت نکردن نظامات دولتی مرتکب خطای پزشکی شود و به بیمار صدمه‌ای بزند، ضامن است؛ حتی اگر اعمال وی با اجازه بیمار یا ولی او باشد. چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمت گرفته باشد، مرهون اجر و پاداش است. حتی اگر در مداوای بیمار موفق نشود. 20 Aug. 2010