Психогеријатрија и деменције Проф Др Драган М. Павловић

Разлике у односу на психијатрију одраслих Обавезно је когнитивно испитивање, треба испитанику дати више времена, узети у обзир ограничења чула у старости (вид, слух) У истим ентитетима симптоми могу да се разликују Различите дозе лекова, различити психотерапијски приступи Исход може да се разликује

(in order of frequency) 12 -month prevalence DSM Disorders (in order of frequency) 12 -month prevalence Anxiety Disorders (phobic disorders, genеral anxiety, panic) 6%-12% female>male Dementia 5-10% female>male Major depression 1-2% female>male Dysthymic disorder 2% female>male Alcohol abuse /dependence 1% male>female Schizophrenia 0.3 -0.5% male=female Bipolar 0.3% male=female Any DSM disorder 12% female>male

OVERVIEW: Consider main syndrome & comorbid conditions Depression with dementia (“pseudodementia”) Psychotic depression Schizophrenia with depression depression Vascular depression with mild cognitive impairment MCI with depression med conditions & drugs psychosis dementia Dementia with depression Schizophrenia with cognitive deficits PD with depression movement disorders PDD, LBD, PD+ with cognitive deficits PDD, LBD, AD, VaD with psychotic sx Schizophrenia with movement disorders PDD, LBD, AD with movement sx

Депресија Често удружено са органским болестима мозга и других органа Често удружено са органским болестима мозга и других органа Преклапање са деменцијом Другачија испољавања: мање изражено депресивно расположење и осећање кривице, а више замор, промене спавања и апетита, неодређене тегобе, нарочито од ГИТ, бриге за соматско здравље, поремећаји памћења и концентрације, анксиозност, иритабилност, апатија, повлачње Код дементних депресија некад у виду агресивности

Лечење депресије код старијих Исти антидепресиви као код млађих одраслих, али се почиње са малим дозама које се према потреби повећавају али споро, уз давање довољно времена да се процене ефекти (некад и 10-14 недеља) Релапси могу да настану брже, па је потребно дуже давати лекове пре евентуалног смањења дозе антидепресива или укидања

Лечење депресије код старијих Пароксетин и флуоксетин треба избегавати због чешћих интеракција са другим лековима него што је то код других антидепресива (циталопрам, сертралин, венлафаксин, миртазапин ...) Активирајући су венлафаксин, флуоксетин, сертралин нешто мање, циталопрам је неутралан, а миртазапин је седирајући Пароксетин изазива антихолнергичке ефекте као и миртазапин Миртазапин појачава ортостатску хипотензију

SSRIs Повишен ризик крвављења, тромбоцитопенија Хипонатремија – SIADH Остеопороза

Остале терапије Психотерапија ЕКТ Фолна киселина Терапија светлом Вежбање

Symptom and Social Outcome in Schizophrenia Outcome Categories Trend with Age Comments Positive symptoms Improvement About half with mild or no symptoms Negative symptoms Possible improvement Depressive symptoms Same or slightly worse About 1/3 no depression; 1/3 syndromal depression; 1/3 subsyndromal depression Cognitive symptoms Slight worsening About half show only minimal or no cognitive impairment on standard tests Adaptive Functioning About half with mild or no disability Quality of life Most in “moderate” range, and much higher than persons with chronic pain. Outcome Slight to considerable Only one-tenth in full recovery; half in symptomatic remission

Схизофренија касног почетка Почетак после 40 година, до 65 година (15-20% свих схизофренија) Значајно више код жена, најчешће сумануте идеје (делузије) прогањања, мање негативних симптома и поремећаја мишљења по форми

Summary of differences between early and late onset schizophrenia Characteristics Early-Onset Schizophrenia Late-Onset Schizophrenia Persecutory delusions + +++ Visual hallucinations ++ Olfactory hallucinations Tactile hallucinations Thought disorder Affective blunting Sensory impairment Male –female ratio Male slightly higher Women much higher Medication dosage high low Summary of differences between early and late onset schizophrenia  

Ток типичних психијатријских болести у старости 5 могућности: Делиријум: дани - недеље Лекови: дани - месеци Органска психоза: дани - месеци Депресија: недеље - месеци Деменција: месеци - године

Схизофренија и когниција Од настанка болести 80% болесника има когнитивни пад који се зауставља и даља детериорација је као у општој популацији, али се дефицит одржава и временом погоршава до ниво благе деменције Око 20% има когнитивни пад који се током година погоршава све до развоја тешке деменције

Психотичка депресија 20-45% хоспитализованих старијих особа са депресијом 15% код старијих особа са депресијом у заједници Делузије су конгруентне са емоцијама, укључујући и осећање кривице, заслужене казне због моралних или других разлога, нихилистичке делузије, соматске делузије и делузије сиромаштва Аудитивне халуцинације су мање честе и нејасне Кататонија може да се јави у тешким епизодама депресије ЕКТ често најефикаснији метод Антипсихотици, антидепресиви

Органске психозе Изражене халуцинације и/или сумануте идеје са доказаном органском болешћу Не може се објаснити боље неком примарном психијатријском болешћу Не јавља се само током делиријума Ризик код старијих већи због полипрагмазије услед коморбидитета, осетљивости мозга

Medical causes of psychosis in older persons (“MINE”) Metabolic Vitamin B12 or folate deficiency, electrolyte abnormalities Infections Meningitis, encephalitis(e.g., herpes), syphilis, HIV/AIDS Neurological Parkinson’s disease, epilepsy, dubdural hematoma, stroke, Huntington’s disease (rare), tumor(rare) Endocrine Thyroid disease, adrenal disease, hyper- or hypoglycemia Adapted from Desai and Grossberg, 2003

Distinguishing Delirium from Dementia Onset/ etiology Duration/ course Attention span; Sensorium; cognition Psycho- motor activity Mood Psychotic features delirium Sudden (hrs/ days; Usually immediate cause Usually short (days/ wks); fluctuating Decreased attention; impaired sensorium; Often several cognitive deficits Increased (1/3) or decreased (2/3) Normal to anxious Visual/ tactile;mis-interpretations of visual stimuli dementia Insidious (mos to yrs); usually no immediate cause Usually slowly progress-ive over yrs; steady Normal attention; sensorium intact early stages; short-term memory early Usually normal to decreased Normal but apathy common Paranoid ideations, sometimes visual hallucinations

Деменције

Деменција Синдром који се јавља у већем броју болести (>100) У неким болестима је деменција једини вид испољавања У неким болестима је деменција само део промена које могу да захватају и друге мождане функције као и периферни нервни систем и/или екстранеурална ткива и органе

Стадијуми Преклинички стадијум Благо когнитивно оштећење Деменција Границе између ових стања су нејасне, а промене су (већином) постепене

Благо когнитивно оштећење (Mild Cognitive Impairmant – MCI) Жалбе на тешкоће когниције (памћења) Нормално функционисање у свакодневном животу Нормално глобално когнитивно функционисање Објективни когнитивни пад Без знакова деменције

4. визуоспацијалне способности 5. личност Дефиниција деменција Стечени поремећај интелектуалне функције у бар 2 од следећих 5 сфера 1. когниција 2. памћење 3. говор 4. визуоспацијалне способности 5. личност Деменција доводи до поремећаја свакодневних активности Поремећаји емоција и понашања

Етиолошка подела деменција Дегенеративне Васкулне Инфективне Психијатријске Токсичке/Метаболичке Трауматске Туморске Друге

Релативна учесталост Alzheimer’s disease 60% 5% Vascular dementia Dementia with Lewy bodies Pure DLB 3% Frontotemporal dementia Other dementias white matter dementias subcortical (secondary) dementias transmissible encephalopathies DLB with AD 12% Mixed vascular dementia and AD 10% Moderator Summary Although the figures for the prevalence of dementia diagnoses given in these pie charts are frequently cited, even post-mortem diagnoses are not without problems. A PM diagnosis can include more than one diagnosis, indicating that mixed pathologies are possible. Careful analyses show they are common. User Notes None Found Pure vascular dementia 5% Gearing et al (1995); Kosunen et al (1996); Nagy et al (1998)

Најчешће лечиве деменције Лекови Алкохол Метаболички поремећаји (поремећаји тиреоидеје, недостатак Б12, поремећаји паратиреоидеје ...) Депресија Нормотензивни хидроцефалус

Douglas et al, 2011

Диференцијална дијагноза Делиријум Депресија Ментална ретардација Фокални неуропсихолошки испади Остали психијатријски ентитети

Дефицит витамина Б12 Клинички присутан у 15-40% особа у 60 година, расте са старењем, релативно чест и у млађих Никад не давати OHB12 и сличне препарате без одређивања нивоа витамина Б12 у серуму – маскира се дефицит После 1 ампуле OHB12 ниво је лажно нормалан и до годину дана! Дефицит је присутан већ код нивоа од 250 pmol/L) и захтева озбиљну и трајну суплементацију (сива зона 250-350) Дефицит Б12  >Hcy (ризик за шлог, срчани инфаркт, деменцију, депресију итд.), повишена метилмалоничка киселина

Дефицит D3 Стероидни хормон – рецептор VDR (у многим ћелијама укљ. неуроне и глију) Регулација неуротрансмисије, неуропротекција, неуромодулација, неуроимуномодулација Смањење VDR у хипокампусу у АБ Мултипла склероза, ДМ 1 и 2, остеопороза, убрзано старење, кардио-церебро-васкулне болести, ХТА, КМП, карциноми, хронични бол, (аутизам)

Упозоравајући симптоми и знаци Когнитивне сметње: новонастала заборавност, тешкоће разумевања усменог и писаног говора, тешкоће у налажењу речи, губитак основних општих знања и дезоријентација у времену и простору Психијатријски симптоми: апатија, повлачење из друштва, депресија, сумњичавост, анксиозност, несаница, страхови, сумануте идеје, халуцинације Промене личности: неодговарајућа блискост, затупљеност емоција, губитак интересовања, повлачење из друштва, неодговарајуће сексуално понашање, експлозивност, низак праг за фрустрације

Упозоравајући симптоми и знаци Проблематично понашање: лутање, агитација, галама, узнемиреност, лутање ноћу по кући Промене у свакодневном функционисању: тешкоће у вожњи, немогућност налажења пута до куће и слично, заборављање умећа кувања, занемаривање личне хигијене, неизвршавање кућних обавеза, тешкоће у сналажењу са новцем и у куповини, грешке на послу

Деменција - симптоми Activities of daily living BPSD Cognitive deficits БПСД: хетерогени распон психолошких реакција, психијатријских симптома и понашања који се јављају код особа са деменцијом било које етиологије (Finkel, Burns, 2002)

Алцхајмерова болест Alois Alzheimer

Патолошке промене у АБ Амилоидни плакови - екстрацелуларно Неурофибриларна клубад (фосфорилисани тау протеин – парни хеликсни филаменти) - интрацелуларно Губитак неурона и синапси Реактивна глиоза

Клиничка слика АБ Сметње памћења Сметње говора Сметње пажње Визуоспацијалне сметње Измене понашања и емоција Дуго очуван ход и контрола сфинктера

Сметње памћења у АБ Слабо присећање нових информација, дугорочно памћење релативно очувано Ослабљено дугорочно памћење Не може да се испита

Сметње говора у АБ Благо снижена флуентност, отежано именовање Нефлуентан говор, лоше разумевање, понављање прво очувано, касније нарушено Минималан говор

Визуоспацијалне сметње Оставља ствари на погрешно место, не сналази се у непознатој средини Несналажење у простору и у мање познатној средини, отежано копирање фигура Нетестабилно, не сналази се у сопствено кући

Понашање у АБ (Агитација и агресивност - израз депресије) Депресија, инсомнија Сумануте идеје, депресија, агитација, лутање Агитација (Агитација и агресивност - израз депресије)

BPSD Прво је неопходно утврдити да оваква испољавања нису последица Прво је неопходно утврдити да оваква испољавања нису последица узимања неких лекова, постојања соматских болести (најчешће уринарна инфекција) депресије, анксиозности, инсомније или збивања у болесниковој околини (Meeks, Jeste, 2008)

Ток АБ Почетак сметњи је обично везан за касније животно доба, око 70 година, а ређе и за средње Болест најчешће траје 8 до 12 година, просечно око 8,5

Васкулне деменције Деменција уз искључење других узрока Фокални неуролошки знаци који одговарају последицама инсулта Доказ о ЦВБ на основу КТ и/или МР Почетак деменције до 3 месеца од препознатог инсулта нагло погоршање когнитивних функција степенаста прогресија когнитивног дефицита

Ток болести Нагли, постепени или степенасти ток ВаД просечно траје 5 година што је краће него у ДЛТ и АБ, док Бинсвангерова болест може да траје од 5 до 20 година

Клиничка слика ВаД Рана појава поремећаја хода Непровоцирани падови Рана појава учесталог мокрења, ургенција и других уринарних поремећаја Псеудобулбарна парализа Измене личности и расположења, абулија, депресија, емоционална инконтиненција Префронтално-супкортикални тип

Деменција са левијевим телима Доминантни поремећаји пажње егзекутивних функција визуоспацијалних функција Сметње памћења могу да се јаве у почетку или у каснијем току болести

AD LBD

Главне карактеристике ДЛТ Флуктуација когнитивних способности са варијацијама пажње и свести Понављане непровоциране визуелне халуцинације које су јасно оформљене и детаљне Спонтано настали паркинсонизам (Преосетљивост на неуролептике)

Ређа испољавања ДЛТ Поновљени падови Синкопа Пролазне сметње свести Осетљивост на неуролептике Систематизоване сумануте идеје Халуцинације у другим модалитетима

Ток ДЛТ ДЛТ почиње постепено, просечно са око 70 година ДЛТ може да траје од 1 до 20 година, просечно око 6 година Смртни исход настаје после аспирационе пнеумоније и то после психотичне епизоде

Фронтотемпоралне деменције

ФТД Према испитиваној популацији и дијагностичким критеријумима ФТД би имала преваленцију од 3-10% свих деменција ФТД су друге по учесталости међу пресенилним деменцијама, а четврте међу свим деменцијама

ФТД Неупадљив почетак и постепено напредовање Рани пад у социјалним интерперсоналним односима и регулацији сопственог понашања Повлачење из друштва или дезинхибиција Рана емоционална заравњеност и губитак увида Сметње говора

Терапија деменција Етиолошка терапија Терапија когнитивног дефицита Терапија васкулних поремећаја Неуропротективна терапија Терапија измена понашања

Неадекватна терапија деменција Cinarizin (Stugeron, Cinarizin) јатрогени паркинсонизам, деменција, депресија у 34% болесника! Piracetam (Nootropil, Kalicor, Piracetam, Oicamid) једина евентуална индикација је кортикални миоклонус Антихолинергици –контраиндиковани Лекови са антихолинергичким дејством

Инхибитори холинестераза Донепезил, галантамин, ривастигмин Когниција, пажња, понашање, активности свакодневног живота Ефекти умерени, уочљиви у почетним и средњим стадијума, престају по обустављању лека

Терапијске стратегије Процена ефекта после три месеца У случају доброг ефекта лек остаје Уколико нема успеха други лек из исте групе Неподношење ове групе → мемантин Слаб ефекат → додаје се мемантин

Терапија измена понашања рисперидон, оланзапин, арипипразол, (клозапин) лоразепам, оксазепам валпроати антидепресиви итд.

Неуропротективна терапија Антиоксиданси коензим Q10 Е витамин Ц витамин алфа липонска киселина Селен МАО-Б инхибитори - селегилин у дози од 5-10 милиграма дневно

Нови путеви Тренутно је у разним фазама испитивања велики број супстанци (преко 50) За сада ни један лек није непосредно пред клиничком применом Процене су да ће први нови лекови бити регистровани тек кроз 5-10 година

Mark P. Mattson, PhD; Gene-Diet Interactions in Brain Aging and Neurodegenerative Disorders; (2003), Annals of Internal Medicine; September 2; Volume 139; Number 5.

Превентива деменције Здрав начин живота Превентива деменције Здрав начин живота

Стална умерена физичка активност

Смањење ризика за деменцију Медитеранска дијета: 40% Редовна умерена физичка активност 30-40%

Богати интелектуални и духовни садржаји

Добра социјална мрежа