کارشناس ارشد پرستاری مراقبت ویژه نوزادان PICC in NICU الهه شیخان کارشناس ارشد پرستاری مراقبت ویژه نوزادان کارشناس آموزش پرستاری
مقدمه با توجه به افزایش امید به زندگی نوزادان نارس با وزن کم تولد و نیز نوزادان بسیار بیمار در NICUهای پیشرفته و به دنبال آن افزایش نیاز به تغذیهی کامل وریدی برای حمایت رشد این نوزادان: یکی از چالشهای شناخته شده در مراقبت از این نوزادان، دسترسی به سیستم وریدی آنهاست. 9/18/2013 sheikhan
فهرست مطالب انواع ابزارهای دسترسی عروق مرکزی در نوزادان تعریف PICC و تاریخچه اندیکاسیون های تعبیه PICC آناتومی عروق نوزادان و انتخاب ورید تکنیک تعبیه PICC تأیید رادیولوژیکی محل نوک کاتتر حفظ و مراقبت از کاتتر عوارض PICC 9/18/2013 sheikhan
ابزارهای دسترسی عروق مرکزی (CVAD) 9/18/2013 sheikhan
ابزارهای دسترسی عروق مرکزی (CVAD) در بخشهای مراقبت ویژهی نوزادان به طور مکرر از ابزارهای دسترسی عروق مرکزی(CVAD) مثل کاتترهای ورید نافی (UVC) و کاتترهای وریدی مرکزی (CVC)، برای نوزادانی که نیاز به دسترسی عروقی میانمدت تا طولانیمدت و یا تزریق مایعات محرک دارند، استفاده میشود. - Central Venous Access Devices - Umbilical Venous Catheters - Central Venous Catheters 9/18/2013 sheikhan
کاتترهای نافی کاتترهای نافی معمولاً در زمان تولد برای نوزادان به شدت بیمار و نوزادان کمتر از 1000 گرم، به صورت اورژانسی تعبیه میشوند ولی مدت زمان ماندگاری محدودی دارند و همراه با خطر ترومبوز و خونریزی میباشند. 9/18/2013 sheikhan
CVC ها CVC ها نیز که از طریق جراحی و در اتاق عمل تحت بیهوشی تعبیه میگردند، هزینهبر بوده و همراه با خطر بالای عفونت، پنوموتراکس و هموتراکس میباشند. 9/18/2013 sheikhan
PICC کاتتر PICC یکی از ابزارهای قابل قبول دسترسی به وریدهای مرکزی نوزادان، البته بهصورت غیرمستقیم میباشد و امکان تزریق انواع مایعات و داروها و تغذیه کامل وریدی، از طریق آن وجود دارد. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) تعریف Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) کاتتر مرکزی جایگزین شونده از طریق محیط یک کاتتر بلند، نرم و قابل انعطاف تعبیه از طریق یک ورید محیطی هدایت به سمت وریدهای مرکزی نوک کاتتر PICC در صورت تعبیه از طریق وریدهای اندام فوقانی و وریدهای روی سر: در بخش تحتانی ورید اجوف فوقانی و در نزدیکی دهلیز راست و در صورت تعبیه از طریق وریدهای اندام تحتانی: درون ورید اجوف تحتانی سینهای و نزدیک به دهلیز راست 9/18/2013 sheikhan
وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی مکانهای ایدهآلی جهت استقرار PICC میباشند: بزرگی مقطع جریان بالای خون شناور بودن کاتتر در داخل ورید عدم تماس نوک کاتتر با دیوارهی ورید امکان انفوزیون انواع مایعات و داروها با حداقل اثر تحریکی بر دیوارهی ورید مانند: ترکیبات شیمیدرمانی تغذیه کامل وریدی آنتیبیوتیکها امکان نمونهگیری خون در کاتترهای بزرگ 9/18/2013 sheikhan
محل نوک کاتتر در SVC 9/18/2013 sheikhan
محدودیتهای مشخصی در تجویز ترکیبات از طریق ورید محیطی وجود دارد: چرا ورید مرکزی؟ محدودیتهای مشخصی در تجویز ترکیبات از طریق ورید محیطی وجود دارد: اسمولاریتی معادل 500 میلی اسمول و یا کمتر داشته باشند و PH آنها در محدودة 5 الی 9 باشد. به طور کلی ترکیباتی مانند عوامل شیمی درمانی تاول زا، هیپراسمولار یا محرک و یا Total Parenteral Nutrition (TPN) نباید از ورید محیطی تجویز شوند. 9/18/2013 sheikhan
داروهای محرک ورید Acyclovir pH 10.5 TPN hypertonic > 600m Osm Penicillin pH 10 Vancomycin pH 2.4 Amphotericin B irritant Doxycycline pH 1.8 Bactrim pH 10 Erythromycin irritant Cipropraxin pH 3.3 Gancyclovir pH 11 Dilantin pH 12 Lidocaine Dobutamine pH 2.5 Morphine pH 2.5 Phenergan pH 4.0 Nafcillin pH 10 Potassium pH 4.0 hypertonic Dopamine pH 2.5 Rocephin mixed hypertonic Pentamidine pH 4.09 Tobramycin pH 3.0 9/18/2013 sheikhan
تاریخچه PICC نسل های اولیه PICC در دهه 1950 و 1960 معرفی شدند و از جنس PVC بودند. برای اولین بار در دههی 1970 کاتترهای سیلیکونی به عنوان وسیلهای برای تجویز تغذیه کامل وریدی، به بخشهای مراقبت ویژه نوزادان معرفی شد. 9/18/2013 sheikhan
تاریخچه PICC امروزه PICCدر طیف گسترده ای از بیماران استفاده میشـود و با توجه به سهولت کاربری آن نسبت به تعبیه CVC بوسیله جراحی، خطرات پایین تر و هزینه کمتر، NICUهای سراسر دنیا، برنامه هایی مشخص و متمرکز در این مقوله جهت آموزش پرسنل خود دارند. 9/18/2013 sheikhan
چه کسی؟ پزشکان و پرستاران دارای مدرک رسمی که آموزش دیده و دارای صلاحیتهای لازم هستند، قادر به تعبیه PICC میباشند. Infusion Nurses Society (INS) National Association for Neonatal Nurses (NANN) 9/18/2013 sheikhan
چه کسی؟ یک پرستار تخصصی نوزادان (NNP) دارای تجربه رگگیری برای نوزادان، میتواند رویههای درمانی از جمله تعبیهی PICC را انجام دهد. (Zaichkin 2010, p. 54) Neonatal Nurse Practitioner (NNP) 9/18/2013 sheikhan
گواهی تعبیه گذراندن دوره آموزشی شامل شناخت آناتومی وریدها، انتخاب ورید مناسب، روش تعبیه کاتتر، مراقبت و حفظ کاتتر و دستورالعمل های موجود نیز ضروری است. بسیاری از مراکز آموزش دهنده برای تایید صلاحیت فراگیرنده، حداقل سه تا پنج مداخله موفق و تحت نظارت تعبیه PICC را لازم میدانند. 9/18/2013 sheikhan
مزایای PICC تهاجم کمتر در مقایسه با انواع دیگر کاتترهای مرکزی امکان تجویز انواع محلولها و داروها راحتی بیمار و رضایت والدین به دلیل عدم رگ گیری های مکرر راحتی و کم خطر بودن نسبی آن در هنگام تعبیه عوارض کمتر نسبت به CVC مثل عفونت، فلبیت و پنوموتراکس و ... امکان استفاده در ICU، بخش، و حتی مراقبت در منزل 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
پوشش ضد آب PICC 9/18/2013 sheikhan
معایب PICC نیاز به آموزشهای تخصصی بویژه در مورد نوزادان ایجاد لخته و انسداد به خصوص در سایزهای کوچکتر (استفاده از کانکتور با فشار مثبت، فلاشینگ و انفوزیون مداوم هپارین) عدم امکان تجویز خون و نمونه گیری خون در کاتترهای 1 و 2 فرنچ 9/18/2013 sheikhan
Midline در صورتی که نوک کاتتر تعبیه شده از طریق ورید محیطی، در قسمت پروگزیمال اندام، قبل از ورید اجوف قرار گرفته باشد، به آن کاتتر میدلاین گفته میشود. بطور مثال درصورت تعبیه از طریق وریدهای اندام فوقانی، اگر نوک کاتتر درون وریدهای بازو یا ورید زیربغلی باشد و یا درصورت تعبیه از طریق وریدهای روی سر، اگر نوک کاتتر درون ورید ژوگولار خارجی باشد، کاتتر میدلاین خواهد بود. 9/18/2013 sheikhan
Midline در مدیریت تجویزها برای کاتترهای میدلاین، باید رویکردی مشابه یک ورید محیطی را داشت. هنگامی که ترکیباتی مانند وانکوایسین ، پتاسیم ، نفسیلین و یا دوپامین از طریق یک کاتتر محیطی تجویز میشوند ، در صورتی که در دیواره ورید ایجاد آسیب کنند، درد و تغییر رنگ (قرمزی) مسیر قابل رویت است و کاتتر محیطی باید خارج شود اما هنگامی که همین ترکیبات از طریق یک کاتتر Midline و یا Midclavicular تجویز شوند آسیب ایجاد شده در دیواره ورید به زودی قابل شناسایی نخواهد بود بنابراین آسیب ایجاد شده بسیار شدیدتر خواهد بود. 9/18/2013 sheikhan
اندیکاسیون های تعبیه PICC پیشنهاد مراکز کنترل و پیشگیری بیماری (CDC)در سال 2011 و جامعهی پرستاران تزریق (INS) در سال 2006، این است که: در صورتی که انتظار میرود درمان داخل وریدی در نوزاد، بیش از شش روز طول بکشد، یک کاتتر PICC برای نوزاد تعبیه گردد. 9/18/2013 sheikhan
اندیکاسیون های تعبیه PICC نیاز به تعبیه IV های محیطی به صورت مکرر نیاز به درمان بیش از 6 روز نیاز به 2 مسیر IV محیطی نیاز به دسترسی ورید مرکزی، در بیمار مبتلا به ترمبوسیتوپنی یا بیماری که بیهوشی عمومی را تحمل نمی کند و ... نیاز به تجویز TPN و دیگر محلول ها و ترکیبات محرک 9/18/2013 sheikhan
اندیکاسیون های تعبیه PICC در نوزادان نوزادان دارای وزن کمتر از 1500g نوزادان نیازمند به درمان وریدی بیش از 6 روز نوزادان دارای آنومالی های پیچیده در موارد نیاز به دسترسی ورید مرکزی ( خطر PICC در نوزادان بسیار کمتر از CVC است) 9/18/2013 sheikhan
قبل از اقدام به رگ گیری های مکرر در نوزادان و بد رگ شدن آنها، در مورد تعبیه PICC برای ایشان تصمیم گیری نمایید. 9/18/2013 sheikhan
کنتراندیکاسیون های تعبیه PICC در نوزادان قابل رویت نبودن وریدهای محیطی (لزوم استفاده از ابزارهای کمکی) نوروپاتی محیطی، اختلال پرفیوژن اندام، سوختگی ها و ... سابقه استعداد به ترمبوز درماتیت و یا هماتوم در موضع جراحت و یا عفونت در اندامی خاص، مانند استئومیلیت سپسیس (با کشت خون تایید شده) عدم سازگاری و یا وجود شرح حالی از حساسیت به چنین تجهیزاتی 9/18/2013 sheikhan
شناخت کاتتر PICC 9/18/2013 sheikhan
جنس کاتتر PICC کاتترهای موجود از جنس سیلیکون یا پلیاورتان میباشند. کاتترهای سیلیکونی، نرم و انعطافپذیر بوده و به سادگی نیز پاره میشوند، لذا برای استفادههای کوتاه مدت انتخاب میشوند. کاتترهای پلیاورتان دارای دوام و قدرت تحمل فشار بیشتر نسبت به کاتترهای سیلیکونی بوده و احتمال پارگی کمتر دارند. برای جلوگیری از پارگی کاتترها، رعایت دستورالعملهای حفظ و مراقبت از این کاتترها، ضرورت دارد. 9/18/2013 sheikhan
جنس کاتتر PICC با استفاده از پلیاورتان، میتوان کاتترهایی با دیوارهی نازکتر را تولید کرد که در تصاویر رادیولوژی نیز بهتر مشخص میشوند. کاتترهای سیلیکونی، کمتر خاصیت ایجاد لخته دارند ولی به علت خاصیت ارتجاع بالا، معمولاً با استفاده از سیم راهنمای تقریباً سخت، برای بیمار قرار داده میشوند. 9/18/2013 sheikhan
سیم راهنمای کاتتر سیم راهنمای کاتترها، گایدوایر یا استایلت نامیده میشود و استفاده از آن به اختیار کاربر میباشد. استایلت استحکام کاتتر را افزایش داده و تعبیه را برای کاربر آسانتر میسازد، اما در نوزادان به علت نرم بودن وریدها و احتمال بالای سوراخ شدن ورید، از استایلت استفاده نمیشود. 9/18/2013 sheikhan
اندازهی کاتتر PICC اندازهی کاتترهای عروقی براساس دو معیار، تعیین میشود. اندازهی فرانسوی یا فرنچ (fr) بر اساس میلی متر: تعیین قطر خارجی کاتتر و شامل یکسری اعداد کامل است که هر عدد مضربی از 0.33mm میباشد. مقیاس درجهای یا گیج (guage) بر اساس قطر سیم یا سوزن: تعیین قطر داخلی کاتتر با قطر سیم نسبت معکوس دارد. کاتتر 1 فرنچ دارای قطر داخلی 28 گیج و کاتتر 2 فرنچ دارای قطر داخلی 24 گیج میباشد. 9/18/2013 sheikhan
انواع Introducer یا سوزن مقدماتی Breakaway needles بسـیار برنده هسـتند و به همین علت براحتی وارد پوست میشوند و دسترسی به ورید را آسان میکنند. احتمال سوراخ شدن کاتتر و جابجایی رگ به هنگام عبور کاتتر از سر سوزن وجود دارد. کاتتر پس از عبور از سرسوزن نباید مجدداً خارج گردد زیرا لبه مورب سوزن می تواند به کاتتر آسیب برساند. بالها را بشکنید و به دقت سوزن را تا 1mm مانده به سر آن به دو قسمت تقسیم کنید. 9/18/2013 sheikhan
Microflash Peelable Cannula انواع Introducer Microflash Peelable Cannula تکنیک جاگذاری شبیه آنژیوکت امکان پیش بردن یا بیرون آوردن کاتتر از میان کانولا سوراخ جانبی سرسوزن به سرعت برگشت خون و ورود به رگ را نشان می دهد. 9/18/2013 sheikhan
انواع Introducer I.V. cannula تکنیک جاگذاری شبیه آنژیوکت امکان پیش بردن یا بیرون آوردن کاتتر از میان کانولا عدم امکان جداکردن کانولا از کاتتر و افزایش احتمال آلودگی و عفونت قبل از اتصال کانولا به رابط صورتی، آن را هواگیری کنید. 9/18/2013 sheikhan
انواع Introducer Butterfly Needle وارد شدن در رگ با یک سوزن پروانه ای استاندارد یک روش شناخته شده و مفید برای نوزادان بزرگ بودن سایز سوزن بویژه برای نوزادان زیر 800 گرم 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
کاتتر دو راه Twinflow مخصوص نوزادانی است که به تزریق های مکرر نیاز دارند. از جنس پلی اورتان هستند و استحکام خوبی دارند. امکان تزریق همزمان داروهای ناسازگار وجود دارد. 9/18/2013 sheikhan
انتخاب ورید 9/18/2013 sheikhan
انتخاب ورید اولویت انتخاب: بازیلیک مدیان سفالیک آگزیلار صافـن اسکالپ ( تمپورال و اوریکولار خلفی) ژوگولار 9/18/2013 sheikhan
ورید بازیلیک ورید بازیلیک در حفره آنتی کوبیتال بهترین و اولین انتخاب است. مسیری مستقیم را در بازو طی میکند. دارای کمتـرین نرخ التـهاب و فلبیت مـی بـاشـد. خـطـر وارد شدن به شریان زیاد است. 9/18/2013 sheikhan
ورید سفالیک ورید سفالیک در طی مسیرش به سمت بازو همچنان با قطری باریک باقی میماند و با چرخش تندی به ورید آگزیلار متصل میشود. => ممکن است کاتتر به جای ادامه مسیرش به سمت بالا و ورید سابکلاوین، بچرخد و به سمت پایین برود. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
ورید مدیان وریدهای مدیان که در محدوده آنتی کوبیتال قرار میگیرند، ورید های مدیان کوبیتال، مدیان بازیلیک و مدیان سفالیک، نامیده میشوند، و نمای ظاهری شبیه حرف V را ایجاد میکنند. معمولأ در شیرخواران و کودکان به خوبی قابل مشاهده اند و بیشتر مورد استفاده قرارمیگیرد. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
وریدهای اسکالپ ورید تمپورال ورید اوریکولار خلفی در پشت گوش قرار دارد. در جـلـوی گـوش قـرار مـی گـیـرد. به خوبی قابل رویت میباشد. شـریان تمپورال میتواند در نزدیـکـی ایـن ورید بـاشـد، بـه خـصـوص در سمت چپ. ورید اوریکولار خلفی در پشت گوش قرار دارد. دارای پـیچ و خـم بیشتری اسـت. 9/18/2013 sheikhan
وریدهای اسکالپ هـر دو ورید برای تعبیه PICC با هدف دسترسی به SVC مناسب میباشند. در شیرخوران 0 تا 6 ماه استفاده می شود. اطـمـینـان حـاصـل کنیـد کـه قـبـل از دسـتـرسـی بـه ایـن وریدها، نبــض وجـود نداشته باشد. سـطـح فـعالیـت نـوزاد را در نظر بگیرید. برای والـدین قـرارگـیری PICC بر روی سر به سختی پذیرفته می شود. در پوشـش و ایمنـی کـاتـتر اسکالپ بیشتر دقت کنید. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
فیکس کاتتر بر روی سر 9/18/2013 sheikhan
ورید آگزیلار در نوزادان نارس بسیار برجسته میباشد. در سنین بالاتر عمقی تر شده ولی به کمک اولتراســــــــوند میتواند مورد رد یابی قرار گیرد. ثابت کردن محل تعبیه و ایمن کردن آن با توجه به تحرک شانه، دشوار است. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
وریدهای صافن و پوپلیته انتخـابی مناسـب برای شیرخوارانی میباشـد کـه هنوز شروع به چهار دست و پا رفتن نکرده اند. در نوزادان نارس بهتر از نوزادان ترم مشـاهده میشوند. قرارگـیری بهینـه آنها در ورید اجوف تحتانی (IVC) می باشـد. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
ورید ژوگیولار خارجی به سـادگی قابل مشـاهده و لمـس می باشـد. بایسـتی بیمـار بر روی تخـت، در وضعیت ترندلنبرگ معکوس قرار گیرد و بالـشی لولـه ای نیز در زیر شانه های وی قرار داشته باشد. به دلیل احتمال آمبولی هوا به بیهوشـی کـامل و یا اسـتفاده از داروهای آرام بخش نیاز می باشـد. با توجه به سـطح فعـالیت بیمار، ثابت کردن و ایمن نمودن محل تعبیه مورد توجه بیشتر قرار گیرد. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
سایر وریدها دست، مچ دست و ساعد نیز می توانند به عنوان مکانهای مناسب برای تعبیه PICC در نوزادان مورد توجه باشند. 9/18/2013 sheikhan
نکته 9/18/2013 sheikhan
راهکارهایی برای یافتن وریدها وریدی را کـه نـرم بوده و انـعـطـاف پذیـری بـیشـتری دارد شـناسـایی کنید. از تورنیکه استفاده کنید. ضربه زدن آرام و مالش نیز کمک کننده است. کمی قبل از اجرای روند تعبیه، بیمار را حمام آب گرم بدهید. نوزاد نباید هیپوترم باشد. کمپرس آب گرم نیز موثر می باشد، میتوانید دستمالی را با آب گرم مرطوب نمایید و به دور بازو و یا پا بپیچانید. محلول ضدعفونی را از قبل گرم کنید. 9/18/2013 sheikhan
آناتومی وریدها و دریچه ها وریدها از سه لایه تشکیل شده اند. از درونی ترین تا خارجی ترین لایه به ترتیب: اینتما مدیا ادوانتیس 9/18/2013 sheikhan
آناتومی وریدها و دریچه ها Tunica Adventitia Tunica Intima Tunica Media 9/18/2013 sheikhan
انتیما متشکل از سلول های صاف اندوتلیالی که درسرتاسر سطح داخلی ورید امتداد دارد و از دیواره ورید حمایت میکند. یک تعبیه دشوار => آسیب به لایه آندوتلیال => آبشار انعقادی => تجمع پلاکت ها و گلبول های قرمز => افزایش التهاب=> توسعه لایه پوششی => فلبیت یا ترومبوز 9/18/2013 sheikhan
عوامل خطرزا برای توسعه التهاب: لایه انتیما قادر به شناسایی هر نوع ماده خارجی میباشد. عوامل خطرزا برای توسعه التهاب: پیش بردن بسیار سریع کاتتر گایدوایر خارج شده از کاتتر محلول های سوزاننده تمامی این عوامل میتوانند تمامیت دیواره ورید را آسیب زده و باعث توسعه ترمبوفلبیت شوند. 9/18/2013 sheikhan
مدیا ضخیم ترین لایه در عروق متشکل از فیبرهای ارتجاعی و ماهیچه ای به صورت متقاطع مسئول انقباض عروق دریچه های موجود در وریدها دارای بخش عضلانی توسعه یافته تری میباشند. گرم کردن اندام ها و پیش بردن آهسته کاتترها به کاهش انقباض عروقی کمک میکند. 9/18/2013 sheikhan
ادوانتیس خارجی ترین لایه وریدی میباشد. فیبرهای عصبی و مویرگی را در خود جای می دهد. مویرگها مسئول تغذیه عروق و اعصاب باعث بسته شدن دریچه ها میشوند. اضطراب، بیقراری و یا مقاومت در هنگام تعبیه باعث بسته شدن دریچه ها می شوند. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
بر روی سه موضوع تمرکز دارد: مدیریت دریچه ها بر روی سه موضوع تمرکز دارد: موقعیت دریچه ها ارزیابی سطح اضطراب بیمار استفاده از مسکن ها به هنگام نیاز دریچه ها در نوزادان و کودکان تا سن 10 سال رشد کافی ندارند و محدودیت کمتری ایجاد میکنند. 9/18/2013 sheikhan
مدیریت دریچه ها برای کمک به باز کردن دریچه میتوانید با مقداری مایع در مسیر به آهستگی فلاش کنید. این امر باعث باز شدن دریچه ها میگردد. گرمای مناسب نیز می تواند به باز شدن و کاهش حساست دریچه ها کمک نماید. با یک پارچه گرم شده در آب ولرم و قرار دادن آن بر روی قسمت های پروگزیمال اندام ها به این فرایند کمک کنید. 9/18/2013 sheikhan
مدیریت دریچه ها ماساژ دادن ورید و یا دوشیدن ورید به سمت قلب وخالی کردن ورید از خون و ورود مجدد خون به ورید میتواند در پیش بردن کاتتر کمک کننده باشد، خصوصأ در وریدهای صافن. پیش بردن کاتتر در کودکان و نوزادان نیازمند صبر و حوصله میباشد. 9/18/2013 sheikhan
برای کاهش درد و اضطراب نوزادان مدیریت درد دریچه ها به هنگام اضطراب یا درد بسته می شوند. برای کاهش درد و اضطراب نوزادان کرم های موضعی مانند کرم EMLA محلول سوکروز (پستانک آغشته به سوکروز) کلرال هیدرات هوشبری سطحی مورفین و دیگر مخدرها 9/18/2013 sheikhan
کنترل درد 9/18/2013 sheikhan
روش تعبیه PICC 9/18/2013 sheikhan
وسایل مورد نیاز پک کاتتر PICC با سایز مناسب شامل کاتتر و سوزن مقدماتی گان استریل، شان استریل، دستکش استریل، ماسک محلول ضدعفونی (کلرهگزیدین یا بتادین) سرم نرمال سالین و هپارین سرنگ 10 میلی لیتری تورنیکت استریل و قیچی استریل و فورسپس بدون دندانه گاز 4x4 چسب بخیه و یا steristrips و Statlock پانسمان شفاف استریل بایونکتور 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
تعیین طول کاتتر برای تعبیه در اندام فوقانی راست بازو را در زاویه 90-45 درجه نسبت به بدن باز کنید و از محل مورد نظر برای ورود کاتتر به صورت مستقیم تا محل اتصال کلاویکل به استرنوم اندازه گیری نموده و سپس در سمت راست استرنوم، به سمت پایین حرکت کرده تا به Nipple line یا فضای بین دنده ای سوم برسید. 9/18/2013 sheikhan
تعیین طول کاتتر برای تعبیه در اندام فوقانی چپ بازو را در زاویه 90-45 درجه نسبت به بدن باز کنید و از محل مورد نظر برای ورود کاتتر به صورت مستقیم ابتدا تا میدکلاویکل همان سمت و سپس به محل اتصال کلاویکل به استرنوم اندازه گیری نموده و سپس در سمت راست استرنوم، به سمت پایین حرکت کرده تا به Nipple line یا فضای بین دنده ای سوم برسید. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
تعیین طول کاتتر برای تعبیه در اندام تحتانی محل ورید اجوف تحتانی در محاظات دیافراگم (سه انگشت بالای ناف) می باشد، لذا از محل مورد نظر برای ورود کاتتر به صورت مستقیم و بدون هیچ انحنایی تا محل دیافراگم را اندازه گیری نمایید. 9/18/2013 sheikhan
تعیین طول کاتتر در مورد تعبیه در وریدهای اسکالپ، باید مسیر را دنبال کرد. برای تعبیه از طریق ورید صافنی، از محل تعبیه تا کشاله ران و سپس بالای دیافراگم/زائده خنجری، که تقریبا سه انگشت بالای ناف خواهد بود، در نزدیکی Nipple line مسیر خاتمه مییابد. 9/18/2013 sheikhan
کنترل عفونت در تعبیه شستن دستها استفاده از حداکثر وسایل محافظت فردی رعایت اصول استریل در طول تعبیه آماده سازی پوست با ترکیبات آنتی سپتیک (Preop) استفاده از حداکثر پوشش های محافظتی (Drape) قرار دادن تجهیزات مورد نیاز بر روی محیط استریل 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
آماده کردن نوزاد قرارگیری مناسب نوزاد بر روی تخت ضروری است. تخت، وارمر و نوزاد را در بهترین حالت و بهترین شرایط از لحاظ روشنایی و دسترسی قرار دهید. از حضور یک دستیار بهرمند شوید. این فرد میببایست در تمامی طول مدت رویه بر روی نوزاد تمرکز کند. دستیار میتواند در بستن تورنیکت، محدود کردن و ثابت کردن اندام های حرکتی نوزاد و بررسی علائم حیاتی به شما کمک کند. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
تعبیه کاتتر با استفاده از محلول های فلاشینگ، کاتتر و سوزن مقدماتی را فلاش نمایید. درصورت نیاز کاتتر را کوتاه کنید. تمامی اندام هدف را با کلرهگزیدین، الکل یا بتادین آغشته کنید. با پوشش های استریل و شان سوراخ دار محل تعبیه را بپوشانید. دستکش ها را عوض کنید. برای متسع کردن ورید، تورنیکت ببندید. 9/18/2013 sheikhan
تعبیه کاتتر سوزن مقدماتی را دقیقأ پایین تر از محل مورد نظر وارد پوست نموده و به سمت ورید حرکت کنید تا خروج خون را ببینید. سوزن مقدماتی را با یک دست ثابت نگه دارید و با دست غالب کاتتر را بوسیله فورسپس در اختیار بگیرید. کاتتر را بااستفاده از فورسپس به پیش برانید و در هر حرکت بین 2 ساتیمتر، آرام و کنترل شده پیشروی کنید. پس از 4 تا 5 سانتیمتر پیشروی، تورنیکت را بردارید. برای اجتناب از وارد شدن به ورید ژوگولار، سر نوزاد را به سمت تعبیه بچرخانید. 9/18/2013 sheikhan
تعبیه کاتتر طول محاسبه شده از کاتتر را وارد ورید کنید. در صورت عدم عبور، در حالیکه فلاشینگ انجام می دهید، کاتتر را پیش برانید. با آسپیره کردن باید خروج خون را ببینید. سوزن مقدماتی را به آهستگی و با استفاده از فشار انگشت در بالای محل تعبیه، خارج نمایید. با توجه به نوع سوزن مقدماتی، کاتتر را از درون آن خارج سازید. در صورت خونریزی، محل خونریزی را تحت فشار نگه دارید تا خونریزی متوقف شود. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
تأیید رادیولوژیکی محل کاتتر کاتتر را با یک پانسمان موقت، ثابت کنید. محل کاتتر را بوسیله گرافی با اشعهX مشخص کنید. Modified shoulder film (Rib visualization/Sternal technique) پس از اطمینان از مناسب بودن محل نوک کاتتر، از پانسمان شفاف استفاده کنید. نوزاد را در وضعیت مناسب قرار دهید. هر تغییر محل یا جابجایی کاتتر، نیاز به یک گرافی برای اطمینان از محل نوک کاتتر دارد. موارد لازم را در پرونده ثبت کنید. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
فیکس کاتتر Statlock چسب شفاف 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
شاخص های زیر را مکتوب سازی کنید طول کاتتر در ورید و طول خارج از پوست آن علت تعبیه آنتی سپتیک بکار رفته و یا هر نوع دارویی که در روند تعبیه بکار برده شده است اسامی تیم تعبیه محل کاتتر در گرافی تحمل بیمار در حین تعبیه، تعداد تلاش های صورت گرفته، دفعات فلاشینگ، مقدار خونریزی، و یا هر نوع مشکل دیگر... ورید مورد استفاده تاریخ تعبیه، شرکت سازنده PICC، طول کاتتر، شـماره شناسه کاتتر 9/18/2013 sheikhan
سیستمهای دسترسی بدون استفاده از سوزن "حذف علت یعنی حذف مشکل " سیستمهای دسترسی بدون استفاده از سوزن جهت به حداقل رساندن آسیب های ناشی از فرو رفتن اتفاقی سوزن و افزایش ایمنی حرفه ای به قسمت توپی(Hub) PICC متصل می گردند. در صورت عدم نیاز مسیر را مسدود میکنند. برخی فشار مثبت به سمت کاتتر ایجاد می کنند. از انسداد لومن کاتترهای PICC جلوگیری میکنند. میتوانید تزریق کنید، انفوزیون انجام دهید، نمونه گیری کنید، و یا IV set را تعویض کنید. 9/18/2013 sheikhan
Bionector 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
بایونکتور ماندگاری: 7 روز یا 360 بار تزریق نیاز به درپوش ندارد. از سرسوزن استفاده نکنید. قبل و بعد از استفاده، غشای آن را 15 تا 30 ثانیه ضدعفونی کرده و اجازه دهید خشک شود. 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
اختاپوس جایگزینی برای سه راهی و ایجاد سیستم بسته بسیار سبک که از جابجایی کاتتر جلوگیری می کند. از مخلوط شدن داروها جلوگیری می کند. در انتهای هر لومن یک بایونکتور نصب شده است. عدم تجمع باکتری بعد از ضدعفونی با الکل عدم تراوش خون حذف خطر آمبولی 9/18/2013 sheikhan
9/18/2013 sheikhan
مراقبت صحیح از کاتتر می تواند طول عمر کاتتر را افزایش دهد. 9/18/2013 sheikhan
مراقبت و نگهداری از PICC فشارخون را در بازوی دارای کاتتر اندازه گیری نکنید. سوراخ کردن ورید به هر منظور نباید در اندامی که PICC دارد صورت گیرد مگر اینکه در قسمتهای پایین تر از آن باشد. 9/18/2013 sheikhan
پانسمان در 24ساعت اول تعبیه PICC یا Midline بایستی پانسمان به صورت فشاری باشد. پس از آن و با تکمیل تعبیه بایستی پانسمان تعویض شود. در صورت پانسمان با گاز و چسب و حتی پانسمان شفاف همراه با گاز، باید هر 24 تا 48 ساعت تعویض شود. پانسمان های شفاف به تنهایی میتوانند برای 3 تا 7 روز باقی بمانند، هرچند اگر به علت رطوبت و یا ترشحات، آلوده و ناپایدار شدند، باید تعویض شوند. 9/18/2013 sheikhan
تعویض پانسمان پانسمان PICC در نوزادان باید به روش استریل و با تکنیک دونفره انجام شود تا امکان آلودگی، پارگی و جابجایی کاتتر کاهش یابد. 9/18/2013 sheikhan
حداقل سرعت جریان میزان حداقل جریان برای بازنگه داشتن مسیر کاتتر هنوز مشخص نیست ولی به سایز کاتتر و مدت زمان استفاده از این حداقل جریان بستگی دارد. در NICUها به صورت تجربی این حداقل را 1ml/h در نظر می گیرند. 9/18/2013 sheikhan
فلاشینگ از طریق جلوگیری از رسوب عوامل نامحلول و تماس و چسبندگی آنها به همدیگر و ایجاد انسداد، باز ماندن کاتتر را افزایش می دهد. برای قبل و بعد از تجویز داروها، انفوزیون فراورده های خونی و نمونه گیری، توصیه شده است. در کاتترهای 2Fr حداقل هر 8 ساعت یکبار و برای کاتترهای 3Fr و بزرگتر، هر 24-12 ساعت یکبار، فلاشینگ را انجام دهید. 9/18/2013 sheikhan
فلاشینگ حجم مورد استفاده برای فلاشینگ بر طبق توصیه های INS و NANN معادل دو برابر مجموع حجم های کانولا و تجهیزات الحاقی است، که معمولأ معادل 1 تا 5 میلی لیتر خواهد بود. از نرمال سالین درون سرنگ 5 یا 10 میلی لیتری استفاده کنید. فشار ایجاد شده توسط سرنگ یک میلی لیتری قادر به پاره کردن کاتتر می باشد ولی سرنگ 10 میلی لیتری بسیار ایمن است. 9/18/2013 sheikhan
فلاشینگ تکنیک فلاشینگ بسیار مهم است تا بتواند کاتتر را از توده و ساختارهای ناشی از خون پاک نگهدارد. این عمل مبتنی بر ایجاد توربولانت با استفاده از توالی Push/Stop/Push/Stop خواهد بود. (فشار بر پیستون سرنگ میباید مستمر باشد و توالی فشار با کلامپ کردن مسیر در عین فشار مثبت قطع شود. ) 9/18/2013 sheikhan
نمونه گیری از PICCمیتوان خون گرفت، اما INS نمونه گیری از Midline را نمی پذیرد. احتمال انسداد در کاتترهای 2Fr و یا کمتر آنقدر بالاست که بسیاری از مراکز در همراهی با انفوزیون مداوم از هپارین نیز در طی انفوزیون مداوم استفاده میکنند. هر بار نمونه گیری از کاتتر با افزایش احتمال انسداد، پارگی، و یا عفونت همراه خواهد بود. 9/18/2013 sheikhan
نمونه گیری در صورت نمونه گیری باید پس از آن حتماً فلاشینگ صورت گیرد. در هنگام نمونه گیری باید از سرنگ های کوچک استفاده کرد، چرا که فشار منفی کمتری ایجاد میکنند. برای مثال با سرنگ 3 تا 5 میلی لیتری نمونه گیری شود و با سرنگ 10 میلی لیتری فلاش شود. 9/18/2013 sheikhan
هپارین لاک کردن لاک کردن PICC یک روش معمول در بالغین و کودکان است ولی در نوزادان به علت باریک بودن کاتترها، بسیار مشکل می باشد. دستورالعمل های موجود، غلظت 10 واحد در میلی لیتر هپارین به صورت تزریق هر 6 ساعت را پیشنهاد می کنند. 9/18/2013 sheikhan
تعویض ست های متصل INS توصیه میکند که ست ها در هر زمانی که تصور میشود از شرایط استریلیتی خارج شده اند و یا حاوی رسوباتی از خون هستند، تعویض شوند. در غیراینصورت ست های حاوی محلولهای بدون لیپید و به صورت سیستم بسته، باید هفتگی تعویض شوند (CDC). در صورت تعویض ست باید تمامی متعلقات آنها ماننداکستنشن تیوب و بایونکتور و سه راهی نیز با تجهیزات استریل و جدید جایگزین شوند. 9/18/2013 sheikhan
سیستم های بسته سیستم انفوزیونی که ورود به آن از طریق کانکتورهای بدون نیاز به نیدل است و قبل از ورود ضدعفونی می شوند. البته بهتر است تیوب ها همیشه متصل به کاتتر باقی بمانند (ازطریق کانکتور بدون نیاز به نیدل) و دور از تخت بیمار قرار گیرند و با الکل پوشانیده شوند. استفاده از سیستم بسته میزان عفونت را کاهش می دهد. 9/18/2013 sheikhan
پیشگیری از عفونت شستن دست ها ضدعفونی پوست و تمیز نگه داشتن اطراف محل تعبیه رعایت شرایط استریل در هنگام اتصال به کاتتر، اتصال ست ها، تعویض پانسمان و استفاده از بایونکتور ضدعفونی بایونکتور و پورتهای تزریق با الکل بررسی روزانه محل کاتتر تعویض پانسمان به صورت دو نفره 9/18/2013 sheikhan
خارج کردن کاتتر PICC باید بلافاصله در صورت داشتن شکی به آلودگی، عارضه دارشدن، و یا عدم نیاز به ادامه درمان خارج شود. بیمار را درحالت Supine قرار دهید. از دستکشهای استریل استفاده کنید. پوشش و پانسمان را بردارید. کاتتر را دردست بگیرید و یک گاز استریل آغشته به یک پماد ضدعفونی کننده، آماده در دیگر دست خود داشته باشید. کاتتر را با فشاری ثابت، آرام بیرون بکشید. با استفاده از گاز محل را تحت فشار مختصری قرار دهید تا از آمبولی هوا جلوگیری شود. 9/18/2013 sheikhan
خارج کردن کاتتر پس از خارج کردن کاتتر انتهای آن را از نظر عدم شکستگی بررسی کنید و طول آن را نیز با توجه به طول ثبت شده در پرونده بیمار مقایسه کنید و ثبت کنید. تا زمان بهبودی محل تعبیه، هر 24 ساعت پانسمان تعویض و محل رویت شود. در صورت مقاومت در خروج، دست نگه دارید، با تیم پزشکی تماس گرفته، اندام مورد نظر را گرم کرده و مجدد پوزیشن بدهید؛ در تلاشی مجدد و در زمانی دیگر و یا روز بعد میتوانید دوباره به خارج کردن کاتتر اقدام کنید. 9/18/2013 sheikhan
عوارض PICC 9/18/2013 sheikhan
عوارض حین تعبیه سوراخ شدن شریان (بازیلیک و تمپورال) آریتمی قلبی با تحریک گره هایSA و AV: سرگیجه آسیب عصبی (در اطراف وریدهای براکیال ) مشکل در حین پیشروی کاتتر ( وریدهای پیچ در پیچ، دریچه ها و اسپاسم ورید ): فلاشینگ تغییر پوزیشن اندام ماساژ و دوشیدن 9/18/2013 sheikhan
عوارض پس از تعبیه فلبیت: التهاب ورید با تظاهرات درد، قرمزی، آریتمی، تورم و یک مسیر وریدی قابل لمس فلبیت های مکانیکی : نامناسب بودن قرار نوک کاتتر کاتترهایی که سریع پیش برده شده اند کاتترهای سفت و با قابلیت انعطاف کمتر بزرگ بودن سایز کاتتر با توجه به قطر ورید محدودیت جریان خون فلبیت های شیمیایی: تالک دستکش ها اثر تحریکی ناشی از داروها و محلول ها 9/18/2013 sheikhan
فلبیت به محض بروز اولین علائم فلبیت که شامل تورم و درد است باید کمپرس با آب گرم شروع شود و درصورتیکه بعد از 24 تا 48 ساعت بهبودی مشاهده نشود و یا علائم بدتر شود، کاتتر باید خارج شود، چرا که میتواند زمینه ساز عفونت گردد. کاتتر را آهسته خارج کنید زیرا با سوزش زیاد همراه است. 9/18/2013 sheikhan
عوارض پس از تعبیه فلاشینگ حداقل روزی یک بار انفوزیون مداوم هپارین ایجاد لخته و انسداد پیشگیری: فلاشینگ حداقل روزی یک بار انفوزیون مداوم هپارین عدم انجام نمونه گیری 9/18/2013 sheikhan
عوارض پس از تعبیه خونریزی قبل از تعبیه، بیمارانی را که استعداد خونریزی دارند شناسایی کنید. در استفاده از محلول هپارین سالین دقت کنید. در صورت خونریزی بیش از حد از یک پانسمان فشاری برای 24 ساعت در محل تعبیه استفاده کنید. در خونریزی های فعال به فکر ورود به شریان باشید. 9/18/2013 sheikhan
عوارض پس از تعبیه عفونت: عفونت میتواند در محل تعبیه ایجاد شود و یا گسترده تر شده و به جریان خون راه یابد. علائم: قرمزی، براق شدن پوست، درد و ترشح در نوزادان: ناپایداری در کنترل دمای بدن، افزایش نیاز به اکسیژن، و برادیکاردی کشت از ترشحات موضع، کشت خون، آنتی بیوتیک تراپی، خروج کاتتر 9/18/2013 sheikhan
عوارض پس از تعبیه آمبولی هوا: به ندرت رخ می دهد. آمبولی کاتتر: در اثر شکسته شدن کاتتر به علل: فشار بیش از حد، فلاش کردن در برابر مقاومت، کشیدن به عقب کاتتر در هنگام تعبیه، زمانیکه سوزن مقدماتی از انواع Breakaway needle باشد. درمان خارج کردن کاتتر است قرار نابجای کاتتر و جابجایی آن: .... 9/18/2013 sheikhan
پیشگری کلید مراقبت و حفظ PICC میباشد. بسیاری از عوارض ناچیز بوده و به راحتی مدیریت میشوند. مهمترین آنها عفونت و ترمبوز است. شیوع عفونت بسیار پایین و در حدود 4 در هر 1000 روز قرار PICC است. پیشگری کلید مراقبت و حفظ PICC میباشد. 9/18/2013 sheikhan
Thank you for attention ! Questions? Thank you for attention ! 9/18/2013 sheikhan