PORUCHY VÝŽIVY, OBEZITA PREDNÁŠKY Z VŠEOBECNEJ PATOLOGICKEJ FYZIOLÓGIE OLIVER RÁCZ, FRANTIŠEK NIŠTIAR, DANIELA KUZMOVÁ, ANDREJ JANCO © O. Rácz, 2014 – 2016 11.10.2016 nutrs16.ppt

GLOBALIZÁCIA Podvýživa, malnutrícia - 1/3 sveta Obezita - 1/3 sveta (Globezita?) Tučnota spojená s podvýživou (deficit mikronutrientov, McDonaldisation, Coca-colonisation) ARE WE LOSING THE BATTLE? Ekonomický rast a zmena tradícií v predtým zaostalých krajinách 11.10.2016 nutrs16.ppt

PODVÝŽIVA, MALNUTRÍCIA Absolútne hladovanie – s vodou 2 mesiace glykogenolýza, glukoneogenéza, lipolýza, ketóza Glykémia neklesá, je na dolnej hranici normy obmedzenie fyziologických pochodov, zhoršená imunita strata 40-50 % hmotnosti ohrozuje život Kwashiorkor - bielkovinová malnutrícia manifestácia po laktácii slabosť, zaostávanie v raste, hypoalbuminémia, ascites, infekcie, apatia... 11.10.2016 nutrs16.ppt

ZLEPŠENIE? 1992-92 1011 million worldwide 2014-15 795 million South asia 281 Subsaharan Africa 220 increase East asia 145 decrease 11.10.2016 nutrs16.ppt

11.10.2016 nutrs16.ppt

PODVÝŽIVA U NÁS ??! Nemocnice, domovy, chronické choroby Znížený prívod živín anorexia, nauzea, dysfágia, bolesť, zuby, GIT chudoba, staroba (tea & toast diet), spoločenská izolácia, návyk na alkohol, narkotiká, depresia Zvýšené straty Hnačka, malabsorbcia, strata krvi, nefrotický sy…. Zvýšené nároky horúčka, infekcia, popáleniny, neoplasma, tyreotoxikóza... 11.10.2016 nutrs16.ppt

CACHEXIA Kakos, hexis, Hippokrates: zlá kondícia Strara > 5% hmotnosti za 12 mesiacov alebo menej 30 % HF COPD 60 % CKD 80 % MALIGNANCY Úbytok svalovej hmoty, znížená syntéza bielkovín, apoptóza, expresia génu pre myostatín Aj v mozgu, v prečeni. Premena tukového tkaniva na hnedý tuk 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA – DEFINÍCA A NÁSLEDKY BMI = kg/m2 norma 19 - 25 (0) nadváha 25 - 30@ (I) obezita 30 - 40 (II) ťažká obezita > 40** (III) 35? M Ž Tuk 10-20% 20-30% WHR* < 1,0 < 0,8 Pás < 94 cm < 80 cm Najnovšie WHtR – obvod pásu má byť menej ako polovica výšky + weight % + mortality % 5 8 10 18 15 28 20 45 25 56 30 67 35 81 45 116 Ale: schudnutie diabetika 2. typu zo 100 na 90 kg zvýši očakávanú dobu života zo 7 na 14 rokov *Waist to hip ratio @27! 11.10.2016 nutrs16.ppt **120 kg pri 1,72 m

GLOBALIZÁCIA Obezita - 1/3 sveta (Globezita?) 2 miliardy OECD 2012, dospelí, malé rozdiely muži/ženy najmenej Rumunsko?, Taliansko, Švajčiarsko (pod 10 %) Slovensko blízko priemeru EU, vysoko najhoršie Maďarsko (skoro 30 %) Podobne je tomu s nárastom medzi 1990 – 2010 Gradient podľa edukácie (nepriamo) Dosť nepresné čísla – ankety?, konkrétne merania? 11.10.2016 nutrs16.ppt

GLOBALIZÁCIA Obezita - 1/3 sveta (Globezita?) USA 2011 až 37,5 % s pomerne veľkými etnickými, geografickými a sociálnymi rozdielmi Deti: Viac chlapci ako dievčatá (5 – 15%) Najviac nárastu v postsocialistických krajinách Populačná skupina nad 65 rokov až 60 – 80 % Morbidná obezita (nad BMI 35?) okolo 5 % OBROVSKÝ VÝZNAM PRE „GLOBAL BURDEN OF DISEASE“ (GBD) 11.10.2016 nutrs16.ppt

OECD, OVERWEIGHT AND OBESITY COUNTRY 1970 2010 USA 45 66 GB 48 59 HU ? 55 IT ? 40 COREA (SOUTH) 30 11.10.2016 nutrs16.ppt

PANDÉMIA OBEZITY KRAJINA M/Ž > BMI 30 SLOVAKIA 19/14 USA 20/25 JAPAN 8/3 RUSSIA 11/28 SOUTH AFRICA 8/44 KUWAIT 32/44 GREECE 27/18 ALE! OBYČAJNÁ NADVÁHA » 30/50 % ALARMUJÚCI NÁRAST U MLADÝCH 11.10.2016 nutrs16.ppt

ETNICKÉ ROZDIELY V NORME? 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA Gynoidná a androidná obezita Obvod pásu (WHtR) Hruška a jablko Renoir a Rubens Viscerálna obezita 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA Gynoidná a androidná obezita Obvod pásu (WHtR) Hruška a jablko Renoir a Rubens Viscerálna obezita 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA – NOVINKY? MHO & MUO? Metabolically healthy & unhealthy obese? Béžový tuk??? Subklinický zápal u MUO? Prečo? Koncové body širokého spektra? 11.10.2016 nutrs16.ppt

11.10.2016 nutrs16.ppt

GENETICKÉ A BIOCHEMICKÉ POZADIE OBEZITY (BENDLOVÁ A HAINER) Závažným problémom je kusá znalosť patofyziológie a patobiochémie obezity. K rovnakému fenotypu vedie niekoľko rôznych patobiochemických ciest. Defekt regulácie príjmu potravy, chybná hormonálna regulácia, nedostatočný výdaj energie, porucha metabolizmu lipidov, cukrov. Z toho vychádza aj nepreberné množstvo kandidátnych génov, ktoré sa potenciálne môžu uplatniť v patogenéze obezity. 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA – VONKAJŠIE FAKTORY Každá obezita je „diet induced (DIO)“ ZÁKONY FYZIKY PLATIA: málo kalórií - žiadna obezita; ALE veľa kalórií nemusí vždy viesť k obezite (substrátové cykly – uncoupling proteiny!) Raz denne, veľa - bez raňajok Umelá výživa ? Fast food (eating) Alkohol (pivo) Nibbling (TV) Stres Night eating Binge eating Poruchy príjmu potravy - mentálna anorexia a bulímia Nie je aj obezita „porucha príjmu potravy“ ? NEOSTRÁ HRANICA ! 11.10.2016 nutrs16.ppt

ZÁKONY FYZIKY ? IN OUT < alebo = IN OUT > 11.10.2016 nutrs16.ppt

TERMINÁLNA OXIDÁCIA A MOŽNOSŤ TVORBY TEPLA 11.10.2016 nutrs16.ppt

ZÁKONY FYZIKY A FINTA? < alebo = IN OUT TEPLO IN OUT GENETIKA, HORMÓNY KLESÁ VEKOM 11.10.2016 nutrs16.ppt

ZLOŽKY VÝDAJA ENERGIE Hlavná zložka – bazálny metabolizmus A z toho najviac na transport iónov Postprandiálny výdaj na spracovanie prijatej (komplexnej) potravy, maximum na bielkoviny Pohybová aktivita 11.10.2016 nutrs16.ppt

ZLOŽKY VÝDAJA ENERGIE Hlavná zložka – bazálny metabolizmus A z toho najviac na transport iónov Postprandiálny výdaj na spracovanie prijatej (komplexnej) potravy, maximum na bielkoviny Pohybová aktivita Najnovší hit: Premena adipocytov na „béžové“ – niečo medzi klasickým a hnedým tukom Ako ? Podchladením? 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA - KTORÉ GÉNY? Ob gén kóduje leptín (167 AK) leptín je vylučovaný z tukového tkaniva (pulzy, rytmy). Veľa tuku – veľa leptínu viaže sa na receptory A a B v hypotalame riadi tvorbu cholecystokinínu, neuropeptidu Y pocit sýtosti, regulácia metabolizmu cez zvýšenú aktivitu SNS (?!) znižuje príjem potravy a zvyšuje energetický výdaj ob/ob myši sú obézne, podávanie leptínu pomáha obézni ľudia nie sú myši (porucha receptora?) JE REGULÁTOROM INZULÍNOVÉHO ÚČINKU A UTILIZÁCIE GLUKÓZY ?! 11.10.2016 nutrs16.ppt

11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA úsporné gény minulosti? Adipocyty sú hormonálne aktívne ! Adipogenesis, transcription factors: Too many accelerators, not enough brakes Neuropeptid Y, endorfíny, Wnt 10b... Adrenergné receptory, PPARg Resistin, Ghrelin, Beacon…. „The thrifty genotype“ 11.10.2016 nutrs16.ppt

GENOTYP KONTRA PROSTREDIE J J V V 11.10.2016 nutrs16.ppt

GENOTYP KONTRA PROSTREDIE Až také jednoduché to nebolo: Homo sapiens 1 500 000 years European ancetors 50 000 years tall and healthy hunter/gatherers Farming 10 000 years Increased morbidity (famine, infections) decrease in height. Thrifty metabolism, strong immunity – t2dm and allergy 11.10.2016 nutrs16.ppt

METAGENOTYP? A PROSTREDIE Až také jednoduché to nebolo Obrovský počet mikroorganizmov v GIT, koži a všade inde Väčšina sa nedá kultivovať – možná genetická analýza Význam v zdraví a chorobe – zmeny pri našom spôsobe života (a sladidlá) A ešte aj parazity??? Július Lukeš, vedec v kraťasoch a bez kravaty 11.10.2016 nutrs16.ppt

Podiel génov na stravou indukovanej obezite je okolo 67 % UCP Podiel génov na stravou indukovanej obezite je okolo 67 % Skoro všetky zasahujú do regulácie chuti do jedla (O’Rahilly, Glasgow, May 2005). Z toho vyplýva, že majú permisívny charakter Možnosť ich ovplyvnenia správnou životosprávou, poradenstvom, farmakologickou liečbou a v niektorých prípadoch chirurgickou liečbou Leptin, ghrelin PPAR, RXR Metabolizmus cukrov Metabolizmus tukov Sympatický NS 11.10.2016 nutrs16.ppt

ČO JE VLASTNE OBEZITA ? Odchýlka on normy (hmotnosť, % tuku) ? Patologický pochod metabolizmu zapríčinená čím ??? nervovej kontroly príjmu potravy ??? Choroba - nozologická jednotka ? (E65-69) Pandémiu majú len choroby Rizikový faktor mnohých chorôb ! Fenotyp (nedá sa liečiť, dá sa ovplyvniť) 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA A LABORATÓRNE METÓDY (A ICH QC) Váhy (zvážiť!), výška (zmerať!) Centimeter obvod pásu, WHR, WhtR Kaliper (10 rias) Impedančné metódy (BIA) – len presné, kalibrované prístroje, určujú beztukovú hmotu CT, DEXA, NMR, kalorimetria Parametre glukózového a lipidového metabolizmu, vylúčenie NON-DIO (čo to je?) Ktorý človek má vyššie riziko? 11.10.2016 nutrs16.ppt

OBEZITA - NÁSLEDKY METABOLICKÉ (Inzulínová rezistencia, metabolický sy, diabetes mellitus 2. typu) ENDOKRINNÉ (pohlavné h., rastový h.) KVS (HT*, ICHS, zlyhanie obličiek, porážka, varixy) Hyperkoagulácia GIT (žlčník) Pečeň – NAFLD (non-alcoholic fatty liver d.) RESPIRÁCIA (Pickwickov sy. spánkové poruchy dýchania) ORTOPEDICKÉ, KOŽNÉ, OBLIČKOVÉ... PSYCHOSOCIÁLNE ONKOLOGICKÉ? * pri BMI 30 je riziko vzniku hypertenzie zvýšené 5 – 13 krát 11.10.2016 nutrs16.ppt

RIZIKO OCHORENÍ PRI BMI > 27 Choroba RR Hypertenzia 2,9 Cholecystopatia 2,0 Diabetes 2T Artróza 1,8 Infarkt m. 1,9 Ca hrubého čreva 1,3 Mozgová p. 3,1 Ca prsníka 1,2 Dna 2,5 Zlomenina krčka stehennej kosti 0,8 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Príčiny PRIMÁRNE FORMY (GENETICKÉ) je ich veľa, ale sú zriedkavé abnormálna molekula inzulínu mutácie v géne inzulínového receptora IR „A“ s výraznou hyperinzulinémiou mutácie v génoch (nie len) pre metabolizmus glukózy Chybný transportér GLUT4 Glukokináza – MODY 2 Mutácie mitochondriálnej DNA LEPTÍN ? IR „B“ – protilátky proti receptorom 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA (METABOLICKÝ SY., X – SY. ???) SEKUNDÁRNE – KAŽDODENNÉ! puberta, gravidita, staroba nesprávna životospráva (lipidy, fruktóza), obezita stres, hladovanie, hyperglykémia urémia, cirhóza, ketoacidóza glukokortikoidy, rastový hormón, katecholamíny, glukagón neesterifikované mastné kyseliny 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA (METABOLICKÝ SYNDRÓM) Reaven, 1988 inzulínorezistencia Porucha glukózovej tolerancie alebo DM hyperinzulinémia Zvýšené VLDL, znížené HDL* Esenciálna hypertenzia Problémy: 1 – 3 sa prekrývajú, kde je LDL, kde je obezita? Revízie NCEP ATP III, IDF - chaos 11.10.2016 nutrs16.ppt

METABOLICKÝ SYNDRÓM, WHO 2009 Aspoň 3 z 5 Obvod pása m > 102, ž > 88 (IDF 94 a 80) Triacylglyceroly > 1,7 mmol/l HDL m < 1,0, ž < 1,3 mmol/l TK > 130/85 (alebo liečená hypertenzia) fBG > 5,6 mmol/l (alebo liečený diabetes) Problém – nič sa tým nerieši. Nič o patogenéze, 3 z 5??? Užitočný pojem pre klinika, nejasný biochemicky, patofyziologicky Ostaňme pri inzulínovej rezistencii!!! 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Diagnostika Orientačne – hyperinzulinémia nalačno (C-peptid) U diabetikov vysoké dávky inzulínu (???) Inzulín počas oGTT a ivGTT Clamp (zámok) hyperinzulínový euglykemický (HEC) konštatná infúzia inzulínu infúzia glukózy na vyrovnanie glykémie (merať po 5’) výpočet utilizácie glukózy. n = 4,5 – 9 mg/kg/min výpočet senzitivity na inzulín = utilizácia/[inzulín] Iné formy clampu (HHC) a zjednodušené modely 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Diagnostika Clamp (zámok) hyperinzulínový euglykemický (HEC) konštatná infúzia inzulínu infúzia glukózy na vyrovnanie glykémie (merať po 5’) výpočet utilizácie glukózy, norma = 4,5 – 9 mg/kg/min výpočet senzitivity na inzulín = utilizácia/[inzulín] Norma: Veľa glukózy na dané množstvo inzulínu – nie je rezistencia. IR: Stačí málo glukózy – je rezistencia 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Postupné zhoršenie metabolizmu glukózy GENETICKÁ PREDISPOZÍCIA + SEKUNDÁRNE FAKTORY 1. HYPERINZULINIZMUS, NORMOGLYKÉMIA Metabolický alebo X-SYNDRÓM 2. PORUŠENÁ TOLERANCIA GLUKÓZY GLUKÓZOVÁ TOXICITA, BLUDNÝ KRUH 3. DIABETES MELLITUS 2. TYPU VYČERPANIE B BUNIEK 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA – MET. SY Následky pre celý organizmus DYSLIPOPROTEINÉMIA TAG, malé denzné LDL, HDL-CH, postprandiálna hyperlipidémia HYPERTENZIA Resorpcia sodíka a vody, transport iónov, aktivita SNS (?!) STEATÓZA PEČENE PORUCHA HEMOKOAGULÁCIE fibrinogén, fibrinolýza, hemoreologické abnormality HYPERURIKÉMIA HYPERANDROGENIZMUS U ŽIEN PORUCHA ENDOTELU (INZULÍN JE RASTOVÝ FAKTOR) = ATEROSKLERÓZA 11.10.2016 nutrs16.ppt

INZULÍNOVÁ REZISTENCIA (HYPERINZULINÉMIA) Otázniky Názov ? Reavenov? Metabolický? X? Z? Syndróm alebo aterogenná konštelácia RF ? Kauzálne súvislosti ? § 22 Vysoký inzulín a nízky účinok inzulínu ! Čo bolo na začiatku - the thrifty genotype ? Možno, že všetko je naopak - dysregulácia sympatického nervového systému ? Riešenie ? 11.10.2016 nutrs16.ppt

PSYCHOLÓGIA OBEZITY Nie telo, ale duša chce jesť Kľudové jedenie (bábätká, stresové jedenie) Dominantné jedenie (alfa samce u opíc, naše sviatky) Obranné jedenie (zajtra možno nebude) Agresívne jedenie Spoločenský význam stravovania (pozitívne aj negatívne) Tieto formy existovali aj v minulosti, ale bolo oveľa menej príležitostí a možností (Množstvo jedla na „Poslednej večeri“ (1495 – a koľko tam bolo v skutočnosti?) 11.10.2016 nutrs16.ppt

11.10.2016 nutrs16.ppt

PSYCHOLÓGIA OBEZITY Minulosť – získanie stravy spojené s vlastnou telesnou činnosťou, doma, závislosť od prírodných podmienok. Niečo z malých obchodov. Dnes – Autom do hypermarketu pre všetko, preplnené chladničky a mrazničky, televízia namiesto pohybu. Dnes – Coca cola a McDonald, marketing a médiá (vrátane šarlatánskych metód na chudnutie) Prvý McDonald vo Východnom Berlíne mesiac po páde berlínského múra Pavlov a jeho pes – reklama a konzument (homo shopiens) Super size me – M. Spurlock, 2004 11.10.2016 nutrs16.ppt

Odporúčaná a použitá literatúra Nečas E (Ed.): Obecná patologická fyziologie, Karolinum Praha 2000 14.4 Poruchy výživy a jejich důsledky Hladovění, malnutrice, katabolické stavy, orgánové změny pri proteinovém a energetickém deficitu 14.5 Poruchy regulace příjmu potravy a tělesné hmotnosti Mentální anorexia, bulimia, obezita Hainer (Ed.): Základy klinickej obezitológie, Avicenum Praha, 2004 Krch: Poruchy príjmu potravy 11.10.2016 nutrs16.ppt

Vlastné materiály Rácz O (Ed.) Základy patologickej fyziológie, Košice, 2006 9. Rácz O, Kuzmová D: Racionálna výživa, podvýživa a poruchy príjmu potravy 11. Rácz O, Kuzmová D: Obezita Kuzmová D: Naučme sa správne jesť a zostaňme štíhli. In: Kovářová M (Ed.) Aktuálne problémy zdravotného stavu populácie. Roven Rožňava 2003, s. 40 - 44 11.10.2016 nutrs16.ppt

Nové materiály – Kardiológa pre prax, 9, 2011. č. 1 (KE) Majerčák I: Obezita a metabolický sy. Szakács M, Harvanová J: Metabolický sy. a hypertenzia Nováková B, Fedačko J: Steatóza pečene, dyslipidémia a metabolický sy. Vargová V a spol.: Poruchy hemokoagulácie pri metabolickom sy. Pella J. Lopuchovský T: Metabolický sy a fibrilácia predsiení Mechírová V a spol., Metabolický sy a riziko vzniku nádorov 11.10.2016 nutrs16.ppt

Józan P: Az elhízás epidemiológiájának néhány hazai és nemzetközi vonatkozása. Magyar Tudomány 2013, 7, 772-784 Halmos T, Suba I. Az elhízás kórélettana és klinikai következményei. Magyar Tudomány 2013, 7, 785-792 Forgács A, Forgács D, Forgács D. Globezity, a tömeges elhízás pszichológiája. Magyar Tudomány 2013, 7, 811-819 11.10.2016 nutrs16.ppt