MUDr.Stanislava Pingorová Klinika úrazovej chirurgie LF UPJŠ Laická prvá pomoc MUDr.Stanislava Pingorová Klinika úrazovej chirurgie LF UPJŠ

Zlomeniny Zatvorené Otvorené Zhodnotenie stavu: Deformity, opuch a modriny Bolesť a ťažkosti pri pohybe poranenej časti Skrátenie, zohnutie alebo skrútenie končatiny Praskanie kostných úlomkov Znaky šoku – zlomeninách panvy a stehna Rana s prípadným vyčnievaním kostných úlomkov

Zlomeniny Zatvorená zlomenina – neporušená koža + Ciele Zabrániť pohybu postihnutou končatinou Zariadiť prevoz do nemocnice Zlomenú časť počas prevozu pevne fixovať

Zlomeniny Imobilizácia Pripevniť o zdravú stranu Odvoz do nemocnice Kontrola cirkulácie okolo obväzu Nedovoľte poranenému jesť, piť a fajčiť –CA Mimoriadny stav Poranená časť vybočená tak, že sa nedá imobilizovať Opatrné natiahnutie svalov /trakcia/ v osi končatiny Nepokračujte pri neznesiteľnej bolesti

Zlomeniny Otvorená zlomenina + Ciele Zabrániť krvným stratám, pohybu a infekcii Po imobilizácii prevoz do nemocnice Ranu zľahka prekryť sterilnou gázou alebo čistou látkou Netlačiť na trčiacu kosť Znehybniť V prípade potreby liečte šok

Zlomeniny

Zlomeniny Mimoriadny stav: Vyčnievajúca kosť Umiestniť vankúšik z čistej látky po bokoch kosti Krycí vankúšik upevniť ovínadlovým obväzom

Vykĺbenie Kĺbne plochy čiastočne alebo úplne vysunuté z pôvodnej polohy Zhodnotenie stavu: Pobolievanie alebo silná bolesť a problém pohybovať s poranenou končatinou Opuch a modriny okolo kĺbu Skrátenie, zohnutie alebo skrútenie poranenej oblasti

Vykĺbenie + Ciele Zabrániť pohybu postihnutej časti Zariadiť prevoz do nemocnice s podporou vyklbeného kĺbu Podoprieť postihnutú časť v polohe, kt. je pre postihnutého najvhodnejšia Znehybniť poranenú časť /záves/ Kontrola prekrvenie postihnutej oblasti každých 10min V prípade potreby liečiť šok Prevoz do nemocnice

Natiahnutie a podvrtnutie Poškodenie mäkkých okolokĺnych štruktúr Zhodnotenie stavu: Bolesť a citlivosť Ťažkosti pri pohybe poranenou časťou, hlavne v mieste kĺbu Opuch a modrina poranenej časti

Natiahnutie a podvrtnutie P – pokoj pre zranenú časť Ľ – ľad vo vrecku alebo studený obklad S – stlačenie poranenia Z – zdvihnutie poranenej časti + Ciele Zmenšiť opuch a bolesť V prípade potreby obráťiť sa na lekára

Poranenie hlavy Porucha vedomia !!!

Poranenie hlavy A B C systém A airway B breathing C circulation D dysfunction/disability E exposure

Poranenie hlavy A: Nekontrolované DC Záklon hlavy postihnutý v bezvedomí

Poranenie hlavy Trojitý manéver A: záklon hlavy predsunutie sánky otvorenie úst Trojitý manéver

Poranenie hlavy Odstránenie cudzieho telesa

Poranenie hlavy Pohyb vzduchu Pohyby hrudníka B:

Poranenie hlavy B: resuscitácia

Poranenie hlavy C :cirkulácia Pulzy: A. carotis A. femoralis A. radialis

Poranenie hlavy C: resuscitácia

Poranenie hlavy

Poranenie hlavy Stabilizovaná poloha spontánne dýchanie!!!

Poloha u postihnutých s poranením hlavy bez poruchy vedomia

Poranenie hlavy Úrazy hlavy môžu byť spojené s poškodením tkaniva mozgu, ciev v lebke alebo so zlomeninou lebky Číra tekutina vytekajúca z nosa alebo ucha upozorní na vážnejšie poranenie Myslieť na poranenie krčnej chrbtice Zhodnotenie stavu: Otras mozgu: Krátke bezvedomie po údere do hlavy Závraty alebo napínanie na zvracanie Amnézia Mierna bolesť celej hlavy

Poranenie hlavy Pomliaždenie: Zhoršujúca sa úroveň reakcií môže prejsť do bezvedomia Údaj o nedávnom úraze hlavy Intenzívna bolesť hlavy Hlučné dýchanie, kt. sa spomaľuje Pomalý, ale stále plný a silný pulz Rôzna veľkosť zreničiek Jednostranná slabosť Horúčka Zreteľné zmeny osobnosti alebo správania

Poranenie hlavy Zlomenina lebky: Rana alebo modrina na hlave Mäkké miesto alebo preliačenina na lebke Modriny okolo jedného alebo oboch očí Výtok čírej tekutiny z ucha alebo nosa Zakrvácanie v očnom bielku Deformovaná alebo asymetrická hlava Zhoršujúca sa úroveň reakcií až bezvedomie

Poranenie hlavy

Poranenie hlavy Poranenie skalpu

Poranenie hlavy

Poranenie hlavy

Poranenie hlavy Otras mozgu: + Ciele: Upokojiť postihnutú osobu Vyhľadať lekársku pomoc, ak je to potrebné Ak sa postihnutá osoba nezotavila úplne, alebo ak sa po úvodnom zlepšení zhoršuje úroveň reakcií /112/ Odporučte jej v prípade neskorších bolestí hlavy, napínaní a zvracaní navštívila lekára

Poranenie hlavy Pomliaždenie mozgu: Zavážné poranenie Niekedy vyžaduje operačný zákrok + Ciele: Zariadiť okamžitý prevoz do nemocnice V prípade bezvedomia uvolnite dýchacie cesty predsunutím sánky Skontrolujte dýchanie KPR

Poranenie hlavy Zlomeniny lebky: + Ciele: Udržiavať voľné dýchacie cesty Zariadiť okamžitý prevoz do nemocnice Pri vedomí, myslieť na poranenie krčnej chrbtice Zastaviť krvácanie použitím tlaku okolo rany Pri vytekaní čírej tekutiny z ucha, prikryť ucho sterilnou alebo čistou gázou Sledovať známky života Pri bezvedomí- viď vyššie

Závažné zlomeniny tváre Najčastejšie spôsobené tvrdým nárazom Zhodnotenie stavu: Bolesť poranenej časti, pri postihnutí sánky ťažkosti s rozprávaním, žuvaním alebo hĺtaním Sťažené dýchanie Opuch a znetvorenie tváre Modriny pod očami

Závažné zlomeniny tváre + Ciele Udržiavať voľné dýchacie cesty Minimalizovať opuch a bolesť Zariadiť okamžitý prevoz do nemocnice Zavolajte záchrannú službu 112 Osoba pri vedomí- vypľuť krv, zuby, protéza Priložiť studený obklad –zmierneni opuchu a bolesti Neobväzujte dolnú sánku, ak zvracia, alebo má problémy s dýchaním

Závažné zlomeniny tváre Ak je osoba v bezvedomí Uvoľnite dýchacie cesty a skontrolujte dýchanie Vonkajšia masáž srdca a dýchanie z úst do úst Ak dýcha – stabilizovaná poloha na poranenú stranu, aby krv a telesné tekutiny mohli odtekať Myslite na poranenie krčnej chrbtice

Závažné zlomeniny tváre Zlomenina sánky

Poranenie pleca pri páde na plece, na vystretú hornú končatinu Veľmi bolestivé Zhodnotenie stavu: Bolesť a citlivosť, kt. sa zvýrazňuje pri pohybe Opucha a deformita ramena Požiadajte osobu, aby uvoľnila svaly, zmierni to bolesť + Ciele: Znehybniť poranené plece a rameno Prevoz do nemocnice

Poranenie pleca Priložte zranené rameno ku hrudníku Mäkká podložka medzi rameno a šatku Šatkový záves Nepokušajte sa vsunúť vykĺbenú kosť do kĺbovej jamky Nedovoľte jesť, piť ani fajčiť poranenému

Poranenie pleca

Poranenie pleca-trojrohá šatka

Poranenie lakťa Pádom na ruku Pravidelne kontrolovať prekrvenie Nikdy nevystierať a neohýbať lakeť na silu Zhodnotenie stavu: Bolesť, zvýrazňujúca sa pri pohybe Citlivosť Opuch, modriny a deformity Neschopnosť pohybu v lakti

Poranenie lakťa + Ciele: Znehybniť poranenú hornú končatinu Zariadiť prevoz do nemocnice Skontrolujte pulz na zápästí, ak ho nehmatáte, opatrne narovnávajte lakeť, až kým sa pulz neobjaví Podoprite rameno v tejto polohe

Poranenie rebier a hrudnej kosti Zlomenina jedného alebo viacerých rebier Penetračné poranenie Vylomené rebrá sa úplne oddelia od hrudnej steny-“paradoxné dýchanie“ Zlomeniny dolných rebier môžu poškodiť pečeň alebo slezinu

Poranenie rebier a hrudnej kosti Zhodnotenie stavu: Ostrá bolesť v mieste zlomeniny Bolesť pri hlbokom nádychu Plytké dýchanie Cez otvorenú ranu može byť počuteľné nasávanie vzduchu do hrudnej dutiny Príznaky vnútorného krvácania a známky šoku

Poranenie rebier a hrudnej kosti + Ciele: Podoprieť hrudnú stenu Zariadiť prevoz do nemocnice Na poranenej strane urobte záves ramena Pri prenikajúcom poranení nakloňte osobu na postihnutú stranu, ranu prekryte fóliou z 3strán Najpohodlnejšia poloha mierne naklonená na postihnutú stranu

Poranenie rebier a hrudnej kosti

Prenikajúce poranenie hrudníka Vznik pneumothoraxu- vzduch v hrudníkovej dutine Tenzný pneumothorax- narastajúci tlak na poranenej strane kompromituje zdravú stranu, pacient začína úsilne dýchať Zhodnotenie stavu: Sťažené, bolestivé dýchanie, plytké, nepravidelné Pocit ohrozenia života Známky hypoxie- šedomodré sfarbenie kože/cyanóza/ Praskanie pod kožou Vybublávanie krvi z rany Počas vdychovania počuť, ako sa nasáva vzduch do hrudníka Na krku vystupujú žily

Prenikajúce poranenie hrudníka + Ciele: Zalepiť ranu a udržiavať dýchanie Minimalizovať šok Zariadiť okamžitý prevoz do nemocnice Na ranu a jej okolie priložte obväz Prelepte celofánom, kuchyn. fóliou z 3 strán Cez štvrtú stranu uniká vzduch počas výdychu Sledovať známky života Bezvedomie- KPR

Poranenia chrbtice Možnosť poškodenia miechy Podozrenie na poranenie chrbtice: Mechanizmus úrazu Zmeny citlivosti a pohyblivosti Ak pri nehode išlo o prudký náraz s prehnutím dopredu a vzápätí dozadu Najzraniteľnejšie sú miesta v oblasti krku a dolnej časti chrbta

Poranenia chrbtice Najčastejšie príčiny: Pád z výšky Gymnastické cvičenia Skok do bazénu s nárazom o dno Pád z koňa alebo motocykla Náhle zabrzdenie motor. vozidla Pád ťažkého predmetu na chrbát Poranenie hlavy a tváre

Poranenia chrbtice Zhodnotenie stavu: Bolesť krku a chrbte na poranenej strane Zablokovanie , nepravidelnosti alebo deformácia normálneho zakrivenia chrbtice Výrazná citlivosť kože v okolí chrbtice Oslabený pohyb až nehybnosť končatín Strata citlivosti alebo abnormálne pocity/ pálenie, mravčenie/ Strata ovládania zvierača mechúra a konečníka Sťažené dýchanie

Poranenia chrbtice Ak je postihnutý pri vedomí: + Ciele: Predísť ďalšiemu zraneniu Zariadiť okamžitý prevoz do nemocnice Postihnutého upokojujte a zabezpečte , aby sa nehýbal Upravte hlavu v strednom postavení a podoprite ju tak, aby hlava, krk a chrbtica bola v jednej osi S postihnutou osobou nehýbte, iba v prípade ohrozenia života Ak musíme presunúť osobu, použite postup pretočenia po dĺžke

Poranenia chrbtice Ak je postihnutý v bezvedomí: + Ciele: Udržiavať voľné dýchacie cesty V prípade potreby resuscitovať Zabrániť ďalšiemu poškodeniu chrbtice Okamžitý prevoz do nemocnice Upravte hlavu v strednom postavení Uvoľnite dýchacie cesty predsunutím sánky Nezakláňajte krk postihnutému Skontrolujte dýchanie

Poranenia chrbtice Predsunutie sánky

Poranenia chrbtice

Poranenia chrbtice Ak dýcha, zavolajte záchrannú službu Ak nedýcha- KPR Pretočenie po dĺžke: 5-4 pomocníci Neustále podopierate hlavu, pri signále PRETOČIŤ udržiavajte hlavu, trup a prsty nôh v jednej priamke

Poranenia chrbtice Pretočenie po dĺžke

Poranenia chrbtice Pretočenie po dĺžke- log roll manéver

Poranenia chrbtice

Poranenia chrbtice

www.vdsivrea.it/prod01171.htm

Zlomenina panvy Autonehody a pritlačenie Komplikácie poranením ďalších orgánov a veľkých ciev Závažné vnútorné krvácanie–––> šok Zhodnotenie stavu: Neschopnosť chôdze a státia Bolesť a citlivosť v oblasti bedier, lona alebo chrbta Krv v moči, postihnutá osoba sa nevie vymočiť, bolestivé močenie Znaky šoku a vnútorného krvácania

Zlomenina panvy + Ciele: Minimalizovať šok Okamžitý prevoz do nemocnice Uložiť postihnutého do ľahu na chrbát Mäkká podložka medzi kolená a členky a znehybnenie dolných končatín širokým obväzom Nepriväzujte k sebe, ak sa zvýrazňuje bolesť 112 Liečiť šok

Zlomenina bedra a stehna Autonehody, pád z výšky Riziko poranenia veľkých ciev Kŕčok stehnovej kosti- často u starších žien Zhodnotenie stavu: Bolesť v mieste zranenia Neschopnosť chôdze Znaky šoku Skrátenie a vytočenie kolena a chodila von

Zlomenina bedra a stehna + Ciele: Imobilizovať dolnú končatinu Zariadiť prevoz do nemocnice Vyrovnávajte a podopierajte poranenú končatinu Opatrne natiahnute dolnú končatinu Zavolajte 112 Znehybnenie- dlaha= zdravá končatina Predchádzajte vzniku šoku

Zlomenina bedra a stehna

Šok Život ohrozujúce zníženie prietoku krvi orgánmi Neadekvátny prísun kyslíka do tkanív s následnou poruchou bunkových funkcií Príčiny šoku: Závažná strata krvi Poranenie vnútrobrušných orgánov Zlomeniny pánvového kruhu Zlomenina stehnovej kosti Poranenie vnútrohrudníkových orgánov Zlyhanie srdca Anafylaktický šok

Šok Zhodnotenie stavu: Na začiatku: Zrýchlený pulz Bledá, studená, vlhká koža a potenie Pri rozvoji šoku: Šedomodré sfarbenie kože /cyanóza/, nechtové lôžka a ušnice pri zatlačení nezčervenajú okamžite Slabosť, závraty Napínanie a niekedy zvracanie Smäd Rýchle a plytké dýchanie Slabý, nitkovitý pulz Ak sa nedá nahmatať na predlaktí= chýba polovica objemu krvi

Šok Pri nedostatku kyslíka v mozgu: Nepokoj alebo agresivita Zívanie alebo lapanie po dychu Bezvedomie Nakoniec zástava srdca

Šok Približná strata tekutín Prejavy v organizme 0,5 l malý alebo žiadny vplyv Do 2l -vylúčenie hormónov/adrenalín, ADH, kortizol, ACTH - centralizácia obehu - príznaky šoku ›2l - postihnutý stráca vedomie - zástava srdca a dýchania

Odhad krvných strát pri zlomeninách Zlomenina Krv. straty Humerus 800 ml Panva 5000 ml Stehenná kosť 2000 ml Predkolenie 1000 ml G. Justus Hofmeyr: Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 15, No. 4, pp. 645±662, 2001 The diagnosis of hypovolaemic shock may be obvious when it is due to external haemorrhage. Visual estimation of blood loss is notoriously inaccurate, the volume being underestimated by as much as 50%. Objem retroperitonea potrebných na vytampónovanie venózneho krvácania sú 4 litre. 1/ pri diastáze symfýzy (open book) o 3 cm sa objem retroperitonea zdvojnásobí na 8! litrov 2/ pri zadnej instabilite (C typ zlomenín) je priemerný počet ERY prevodov potrebných na stabilizáciu obehu až 15 (7.5 l)! Odhad vonkajšieho krvácania až v 50% nepresný!

Šok + Ciele: Rozpoznať šok Liečiť každú príčinu šoku Zlepšiť prívod krvi do mozgu, srdca a pľúc Zariadiť okamžitý prevoz do nemocnice Ošetriť závažné vonkajšie krvácanie Prikrývka, izolácia od studenej zeme, prevencia hypotermie Protišoková poloha Udržujte postihnutého v teple Sledujte stav vedomia, pulz a dýchanie

PROTIŠOKOVÁ POLOHA nesmie byť použitá pri :  poranenie hlavy  poranenie hrudníka

Krvácanie a druhy rán Typy krvácania: Kapilárne /vlásočnicové/ - na začiatku rýchle, malá strata krvi Venózne - tmavočervená Arteriálne – jasnočervená, krv strieka z rany v rytme úderov srdca

Krvácanie a druhy rán Typy rán: Rezná rana Tržná rana Tržno-zmliaždená rana Bodná rana Strelná rana Hryzná rana Odrenina

Krvácanie a druhy rán Rezná rana

Krvácanie a druhy rán Odrenina

Krvácanie a druhy rán Zastavenie krvácania: sterilné krytie, tlakový obväz, elevácia končatiny, priame (rukou, prstami...) stlačenie rany, tlakové body, elastické adhezívne obväzy, turniket (zaznamenať čas naloženia), znehybnenie končatiny Turniketový efekt pri tlaku nad 75 torr Extrakcia iba voľných cudzích telies

Krvácanie a druhy rán

Krvácanie a druhy rán

Krvácanie a druhy rán Tlakové body

Krvácanie a druhy rán Pri penetrujúcom poranení brucha na ranu priložte krycí obväz a preĺepte Pri vytlačení brušných orgánov cez ranu / črevo/, prekryte oblsť plastovým vreckom alebo kuchynskou fóliou, aby sa povrch čreva nevysušil Sterilné prekrytie rany Pri bezvedomí-KPR Ak dýcha – stabilizovaná poloha s podoprením brucha

Krvácanie a druhy rán Stabilizovaná poloha

Popáleniny Nadprahovým účinkom tepelnej energie Príčiny: Horúce tekutiny Plameň, otvorený oheň Elektrický prúd Chemické látky Radiácia

Popáleniny Delenie: I. Stupeň: poranenie epidermis: začervenanie, bolestivosť- odoznie do 48 h, poškodený epitel sa odlúči bez jazvy, doba hojenia 3-6 dní II. Stupeň: poranenie epidermis + dermis: typický znak : pľuzgier typ a: spodina pľuzgiera je červená, hojí sa za 7-14 dní bez jazvy alebo zmenenou pigmentáciou typ b: spodina pľuzgiera je tmavo červená alebo biela, hojí sa jazvou za cca 21 dní III. Stupeň: poranenie celej hrúbky kože vrátane adnex: koža má biely, voskovitý vzhľad typickým znakom kožná nekróza a nebolestivosť, diagnostika: bodnutie ihlou, neschopnosť regenerácie, nutný chirurgický zákrok / nekrektómi + transplantácia /

Popáleniny IV. Stupeň : poškodenie hlbokých štruktúr – svalov, fascie – zuhoľnatenie / carbonatio / I. a IIa – povrchové popáleniny II b a vyššie – hlboké popáleniny Popáleniny, ktoré vyžadujú lekársku pomoc: Popálenina u dieťaťa Hlboké popáleniny Popáleniny na tvári, rukách, nohách, v oblasti pohlavných orgánov Presahujúce HK alebo DK Popáleniny stredne ťažkého stupňa / viac ako 1% povrchu/ Povrchové popáleniny / viac ako 5 % povrchu/

Popáleniny Závažné popáleniny Zhodnotenie stavu: Bolesť Zhoršené dýchanie Znaky šoku + Ciele: Zastaviť šírenie popáleniny a zmierniť bolesť Udržiavať voľné dýchacie cesty Minimalizovať riziko infekcie Okamžitý prevoz do nemocnice

Popáleniny Najmenej 10 min oplachujte popáleninu chladnou tekutinou Zavolajte ZS na 112 Opatrne stiahnite prstene, opasok, hodinky, topánky a tesné oblečenie- skôr než začne tkanivo opúchať Odtráňte spálený odev Prilepený odev nechajte na mieste Postihnutú oblasť prekryte sterilnou gázou Pľuzgiere neprepichujte Liečte šok

Popáleniny Malé popáleniny a obareniny: Zhodnotenie stavu: Začervenanie kože Bolesť v popálenej oblasti Tvorba pľuzgierov- neskôr + Ciele: Zabrániť ďalšiemu popáleniu Zmierniť bolesť a opuch Minimalizovať riziko infekcie Studená voda tečúca Odstrániť „škrtidlo“ Sterilná gáza Neprepichujte pľuzgiere

Popáleniny

Popáleniny Popálenie dýchacích ciest: Životohrozujúce––rýchly opuch dýchacích ciest Myslieť na to, ak popálenina vznikla v uzavretom priestore!!! Zhodnotenie stavu: Okolie nosa a úst čierne od sadzí Spálené chĺpky v nosových dierkach Začervenanie, opuch alebo popálený jazyk Zachrípnutie Problémy s dýchaním

Popáleniny + Ciele: Udržiavať voľné dýchacie cesty Okamžitý prevoz do nemocnice Zavolajte 155 Uvoľnenie odevu okolo krku Ľad alebo studenú vodu v malých dúškoch- zmieniť opuch a bolesť Sledovať známky života

Popálenie elektrickým prúdom najviditeľnejšie zmeny v mieste vstupu a výstupu poškodenie aj vnútorných orgánov zástava srdca Zhodnotenie stavu: Bezvedomie Hlboká popálenina s opuchom, spálenou a zuhoľnatenou ranou v mieste vsupu a výstupu prúdu Znaky šoku Hnedé až do medena sfarbené miesto na koži- prúd vysokého napätia

Popálenie elektrickým prúdom + ciele: Ošetriť popáleninu a šok Okamžitý prevoz do nemocnice Odpojený prúd od zdroja Poliať miesto vstupu a výstupu množstvom vody Ošetriť popáleniny Ošetrovať šok Bezvedomie- KPR

Poleptanie chemickými látkami Zhodnotenie stavu: Chemická látka v priestore Intenzívna bolesť a štípanie Pľuzgiere, olupovanie a opuch postihnutého miesta + Ciele: Odstrániť pôsobenie chemikálie v priestore a informovať zodpovednú inštitúciu Rozptýliť alebo zriediť škodlivinu Nepokúšajte sa neutralizovať kyselinu alebo lúh 20 min polievajte vodou, odplaviť chem. látku Odstrániť kontaminovaný odev Prevoz do nemocnice

Amputácia Čiastočne alebo úplne odtrhnutá alebo odrezaná končatina Možnosť operačného pripojenia / replantácia alebo revaskularizácia/ Riziko rozvoja šoku !!! + Ciele: Minimalizovať krvné straty a šok Tlakový obväz a elevácia poranenej časti Amputát do vlhkej gázy–-do mikroténového alebo plastového vrecka –––›nádoba s podrveným ľadom Zaznamenať čas poranenie

Amputácia

Amputácia

Amputácia

Autonehody Bezpečnosť miesta nehody Záchranca ~ nová obeť nehody Odstavenie v bezpečnej vzdialenosti Výstražné svetlá alebo trojuholník Ručná brzda Vypnutý motor

Autonehody vyslobodenie posažiera z auta Rautekov manéver

Autonehody- Rautekov manéver

Motocyklové nehody uvoľnenie prilby This technique ensures continuous stabilisation of the cervical spine. To keep the head of the victim in neutral position and to prevent rotation and lateral bending of the neck a head immobilising pillow is used.

Uvoľnenie prilby

Autonehody pacient - uviaznutý ( viac ako 15 min): volať 112 a čakať na príchod špecializovaných tímov typické chyby :  postavenie postihnutého  odoslanie pacientov do nemocnice bez adekvátneho medicínskeho dozoru