KMUK Kardiologijos klinikos II skyriaus vadovė KALCIO KANALŲ BLOKATORIAI: INDIKACIJOS IR NEPAGEIDAUJAMI POVEIKIAI GYDANT BESIMPTOMĘ KAIRIOJO SKILVELIO DISFUNKCIJĄ IR ŠIRDIES NEPAKANKAMUMĄ Aušra Kavoliūnienė KMU docentė KMUK Kardiologijos klinikos II skyriaus vadovė 2007m.

ŠN apibrėžimas Širdies funkcijos sutrikimas (disfunkcija) yra kompleksinis klinikinis sindromas, kai širdies struktūrinio (ar funkcinio) susirgimo pasekoje sutrinka skilvelių gebėjimas prisipildyti krauju ar išstumti kraują iš širdies. ŠN – tai simptominės skilvelių disfunkcijos sindromas, kai pasireiškia funkcijos sutrikimo simptomai ir požymiai. ŠN terminas (jei nenurodoma kitaip) nusako lėtinį sistolinį ŠN.

Širdies ligos klinika ir GGG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Didelė ŠN rizika Iki-klinikinis ŠN ŠN LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas Tikslai Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS Vaistai: AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų Persirgtas MI KS remodeliav. Vožtuvų ligos Tikslai kaip A stadijoje Vaistai: AKFI ar ARB BB Prietaisai: IKD B Buvusi ar esama ŠN klinika Širdies ligos klinika ir ŠN klinika Tikslai kaip A ir B stadijose Vaistai visiems: DU, AKFI, BB Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD Atsparus gydymui ŠN GGG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D C Struktūrinė širdies liga ŠN simptomai ŠN simptomai ramybėje Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

A stadijos ŠN gydymas Siekiant sumažinti riziką išsivystyti ŠN: Žinomų rizikos veiksnių šalinimas (AH, CD ir t.t.) vadovaujantis gairėmis Išvengti naujų rizikos veiksnių atsiradimo (rūkymas, alkoholis) Periodinė ŠN simptomų ir požymių aktyvi paieška Išsaugoti SR arba kontroliuoti širdies ritmo dažnį Neinvaziniu būdu įvertinti širdies funkciją Vaistai blokuoti RAAS: AKFI ARB

A stadijos ŠN gydymas Jei yra DR/LDR išsivystyti ŠN, vaistai pagal naujausias gaires: AH turėtų būti gydoma, kaip nurodyta gairėse Dislipidemija turėtų būti gydoma, kaip nurodyta gairėse

Data come primarily from SHEP study Data come primarily from SHEP study. Data regarding type 2 diabetes come from UKPDS study.

VAL - IŠL AH - HŠL Dilatacinė KMP .... Pagrindinės ŠN atsiradimą sąlygojančios širdies ligos, kurių gydymui vartojami KKB VAL - IŠL AH - HŠL Dilatacinė KMP ....

Ho et al, Teerlink et al. The Framingham Heart Study AH ir VAL Ho et al, Teerlink et al. The Framingham Heart Study  

Širdies ligos klinika ir GGG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Didelė ŠN rizika Iki-klinikinis ŠN ŠN LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas Tikslai Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS Vaistai: AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų Persirgtas MI KS remodeliav. Vožtuvų ligos Tikslai kaip A stadijoje Vaistai: AKFI ar ARB BB Prietaisai: IKD B Buvusi ar esama ŠN klinika Širdies ligos klinika ir ŠN klinika Tikslai kaip A ir B stadijose Vaistai visiems: DU, AKFI, BB Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD Atsparus gydymui ŠN GGG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D C Struktūrinė širdies liga ŠN simptomai ŠN simptomai ramybėje Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

Besimptomė KS disfunkcija Stadija C ŠN buvęs/esantis Besimptomė KS disfunkcija (iki-klinikinis ŠN) Stadija B

ŠN rizikos veiksniai: kairiojo skilvelio hipertrofija, kai yra: išeminė širdies liga hipertenzinė širdies liga vožtuvinė širdies liga diabetinė širdies liga kardiomiopatijų šeiminis paveldėjimas, kardiotoksinų (etilo alkoholio, doksorubicino ir kt.) vartojimas, fizinio pajėgumo mažėjimas.

B stadijos ŠN gydymas NEREKOMENDUOJAMI vaistai: Digoksinas neturėtų būti skiriamas, kai yra maža IF, bet išlieka sinusinis ritmas, nėra ŠN simptomų, nes rizika nusveria naudą Maisto papildai gydyti širdies ligą ar perspėti ŠN išsivystymą Slopinantys kontrakciją KKB gali būti žalingi pacientams be simptomų, kurių IF yra maža po persigto MI

KKB žinomi nuo 1981m. , ilgo veikimo - nuo 1991m. Norvasc (amlodipinas) Plendil (felodipinas) Cardizem, Cardizem CD, Cardizem SR, Dilacor XR, Diltia XT, Tiazac (diltiazemas) Calan, Calan SR, Covera-HS, Isoptin, Isoptin SR, Verelan, Verelan PM (verapamilis) Adalat, Adalat CC, Procardia, Procardia XL (nifedipinas) Cardene, Cardene SR (nikardipinas) Sular (nisoldipinas) Vascor (bepridilis) Caduet (amlodipinas ir atorvastatinas)

KKB klasifikacija © dihidropiridinai (nifedipinas ir jo derivatai), Pagal cheminę sudėtį KKB gali būti: © dihidropiridinai (nifedipinas ir jo derivatai), © fenilalkilaminai (verapamilis) ir © benzotiazepinai (diltiazemas). Daugiausia sukurta dihidropiridinų. Dihidropiridinai yra vazoselektyvūs – labiau veikia kraujagysles nei miokardą, neveikia širdies laidžiosios sistemos. Jie nedaug silpnina miokardo susitraukimo jėgą. Fenilalkilaminai stipriau veikia miokardą ir širdies laidžiąją sistemą, retindami širdies susitraukimus, lėtindami laidumą atrioventrikuliniame mazge, silpnindami miokardo kontraktiliškumą.

KKB patofiziologija 4 KKB poveikiai: Periferinė vazodilatacija Neigiamas chronotropinis poveikis (retėja ŠSD) Neigiamas inotropinis (mažėja kontrakcija) Neigiamas dromotropinis(blogėja laidumas) Fiziologinis atsakas į perdozavimą: Insulino išsiskyrimo iš kasos slopinimas RR metabolizmo miokarde slopinimas Tai sukelia hiperglikemiją, laktatų acidozę, slopina kontrakciją.

ŠSD ↑/0 ↓ S-A laidumas ↓ ↓ A-V laidumas ↓/0 ↓↓ NH aktyvinimas  /0 ↑ KKB VAZODILATACINIS IR INOTROPINIS, CHRONOTROPINIS, DROMOTROPINIS POVEIKIS Amlo- Nife- Dilt- Vera- ŠSD ↑/0 ↓ S-A laidumas ↓ ↓ A-V laidumas Miokardo kontrakcija ↓/0 ↓↓ NH aktyvinimas  /0 ↑ KG dilatacija ↑ ↑ ↑↑ VA kraujotaka Am J Med, 2004,116

Trečiosios kartos KKB KKB (amlodipinas, lacidipinas, lerkanidipinas..)  Neturi daugelio trūkumų, būdingų pirmosios ir antrosios kartos vaistams. Jų dar geresnė farmakokinetika: pradeda veikti iš lėto ir veikia 24 val. Amlodipino koncentracija sumažėja pusiau per 40-50 val. Lacidipinas dėl savo lipofiliškumo geriau prasiskverbia į ląstelių membraną ir ilgam blokuoja kalcio kanalus. Ypatingu lipofiliškumu, gebėjimu kauptis ląstelių membranose bei ilgą laiką slopinti kalcio jonų perėjimą per ląstelių membranas ir patekimą į ląstelės vidų bei dideliu vazoselektyvumu pasižymi ir lerkanidipinas. Lerkanidipinas, lacidipinas, amlodipinas ypač tinka izoliuotai sistolinei hipertenzijai arba vyresnių žmonių arterinei hipertenzijai gydyti. Trečiosios kartos KKB vazoselektyvūs, jų neigiamas inotropinis poveikis nestiprus. Retai pasitaiko vazodilatacijos sukeltas nepageidaujamas poveikis. Gydant trečiosios kartos vaistais mažėja kairiojo skilvelio ir kraujagyslių lygiųjų raumenų hipertrofija. Klinikiniais tyrimais įrodytas antioksidacinis ir antiaterogeninis amlodipino ir lacidipino veikimas.

Nepageidaujamos reakcijos į vaistą KKB gali sukelti: tachikardiją, veido paraudimą, galvos skausmą, kulkšnių patinimą ar svorio priaugimą (“slaptos edemos”) 2002 m. paskelbto palyginamojo šių vaistų tyrimo duomenimis, vyresniems ligoniams kulkšnių edemą rečiausiai sukeldavo lacidipinas. Tai nulemia šių vaistų sukelta vazodilatacija ir padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas Verapamilis gali sukelti obstipaciją Retesnis simptomas – dantenų hiperplazija. Naujesnių kartų KKB rečiau sukelia minėtus simptomus, tačiau kulkšnių edema gana dažnai pasitaiko ir nuo trečiosios kartos vaistų.

Širdies ligos klinika ir GGG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Didelė ŠN rizika Iki-klinikinis ŠN ŠN LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas Tikslai Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS Vaistai: AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų Persirgtas MI KS remodeliav. Vožtuvų ligos Tikslai kaip A stadijoje Vaistai: AKFI ar ARB BB Prietaisai: IKD B Buvusi ar esama ŠN klinika Širdies ligos klinika ir ŠN klinika Tikslai kaip A ir B stadijose Vaistai visiems: DU, AKFI, BB Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD Atsparus gydymui ŠN GGG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D C Struktūrinė širdies liga ŠN simptomai ŠN simptomai ramybėje Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

Besimptomė KS disfunkcija Stadija C ŠN buvęs/esantis Besimptomė KS disfunkcija (iki-klinikinis ŠN) Stadija B

Other assessment metrics not addressed in this portion of the guideline include metabolic stress testing and BNP testing. BNP testing is discussed extensively in the section on acute decompensated HF.

NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION) - NŠA ŠN SUNKUMO FUNKCINĖS KLASĖS Neribotas fizinis aktyvumas: įprastinė veikla nesukelia jaučiamo nuovargio, dusulio, smarkaus širdies plakimo I Klasė II Klasė III Klasė IV Klasė Nežymiai ribotas fizinisaktyvumas: simptomai atsiranda įprastinės veiklos metu. Ramybėje simptomų nėra Labai ribotas fizinis aktyvumas: simptomus sukelia lengvesnė, nei įprasta veikla (vėliau – bet kuri veikla), bet ramybėje simptomų nėra The NYHA system of classification for the severity of heart failure is now widely used for the categorization of subjects in both clinical research and clinical practice. Although the classification criterion are open to clinical interpretation, a number of studies have demonstrated the significant predictive validity of this system in identifying the level of risk of cardiovascular events and mortality. Neįmanoma jokia fizinė veikla be simptomų. Simptomai ramybėje, kuriuos sustiprina bet kuri fizinė veikla Criteria Committee of NYHA, 1994

Europos kardiologų draugijos 2005m. ŠN gairės: KKB KKB nėra rekomenduojami sistolinio ŠN gydymui Verapamilis ir diltiazemas nėra rekomenduojami gydyti sistolinį ŠN, jų negalima skirti greta BB (III,C) Naujesni KKB (felodipinas ir amlodipinas) kartu su “baziniais” vaistais gydyti ŠN nepagerina išgyvenamumo, lyginant su placebu (III,A) (V-HeFT-III ir PRAISE-II tyrimai) Jų ilgalaikis skyrimas yra saugus nuolatos gydant arterinę hipertenziją ar nekontroliuojamą (NTG ir BB) krūtinės anginą. http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Chronic_Heart_Failure.htm

SUMAŽINA ŠKL KOMPLIKACIJŲ PAVOJŲ (lyginant su placebo) AMLODIPINAS SAUGUS IR VEIKSMINGAS, JEI YRA ŠN PRAISE - Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation 1153 pacientas, NYHA - III-IV klasė Norvasc - 5 ar 10 mg, 6-33 mėn. Pirminė baigtis: bet kokios priežasties mirtis arba hospitalizacija dėl dižiųjų KV įvykių SUMAŽINA ŠKL KOMPLIKACIJŲ PAVOJŲ (lyginant su placebo) P<0.001 46% P=0.03 31% Neišeminė dilatacinė KMP 16% p=0.07 9% p=0.31 Visi pacientai Fatalinių Fatalinių + nefatalinių Milton Packer, et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 335:1107-14.

Vienintelis trečios kartos KKB, skiriamas esant ŠN 36. Antrasis vaistų sąrašas – tai vaistai, skiriami ilgalaikiam arterinės hipertenzijos gydymui būtinais tyrimais patvirtinus bent vieną klinikinę būklę šio sąrašo vaistui skirti. Sąrašas sudarytas remiantis klinikinių studijų patvirtintomis klinikinėmis būklėmis ir kai yra arterinės hipertenzijos komplikacijos („organų-taikinių“ pažeidimas) ir/arba lydinčios klinikinės būklės ir/arba rizikos veiksniai. 36.1. KKB grupėje : 36.1.1. Amlodipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo (išimtis – lengvas širdies nepakankamumas NYHA I–II f.kl.); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė arteriopatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (³ 65 metų). 36.1.4. Lacidipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); kai yra lėtinė smegenų išemija; vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (³ 65 metų). 36.1.5. Lerkanidipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė arteriopatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (³ 65 metų). pagal LR SAM ministro 2003 m. birželio 11 d. Įsakymą Nr. V-348 (ištrauka)

NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION) - NŠA ŠN SUNKUMO FUNKCINĖS KLASĖS Neribotas fizinis aktyvumas: įprastinė veikla nesukelia jaučiamo nuovargio, dusulio, smarkaus širdies plakimo I Klasė Nėra/nebėra ŠN II Klasė Lengvas III Klasė Vidutinis IV Klasė Sunkus Nežymiai ribotas fizinis aktyvumas: simptomai atsiranda įprastinės veiklos metu. Ramybėje simptomų nėra Labai ribotas fizinis aktyvumas: simptomus sukelia lengvesnė, nei įprasta veikla (vėliau – bet kuri veikla), bet ramybėje simptomų nėra The NYHA system of classification for the severity of heart failure is now widely used for the categorization of subjects in both clinical research and clinical practice. Although the classification criterion are open to clinical interpretation, a number of studies have demonstrated the significant predictive validity of this system in identifying the level of risk of cardiovascular events and mortality. Neįmanoma jokia fizinė veikla be simptomų. Simptomai ramybėje, kuriuos sustiprina bet kuri fizinė veikla Criteria Committee of NYHA, 1994

ŠN predisponuojantys veiksniai ŠN paūmėjimas (dekompensacija) siejamas su greta esančiomis ligomis ar būklėmis, kurios: a) didina metabolizmą (karščiavimas, infekcija ar tirotoksikozė), b) mažina minutinį širdies tūrį (sunki tachi-, ar bradikardija), c) mažina deguonies pernešimą (anemija) ar deguonies apykaitą (plaučių ligos), d) apsunkina hemodinamiką (treoboembolijos, hipertenzinė krizė), e) sukelia druskos ir vandens perkrovą (padidintas druskos ar skysčių suvartojimas, dietos nesilaikymas, vaistų režimo nesilaikymas, piktnaudžiavimas alkoholiu), f ) naujos išemijos atsiradimas, g) gydymas, kai nėra šalinamos disfunkcijos priežastys

ŠN palaikantieji veiksniai: © Nutukimas, © inkstų disfunkcija, © podagra, © didelis hematokritas ir © kai kurie vaistai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, COX-2 inhibitoriai, I klasės AAV, tricikliai antidepresantai, tiazolidinedionai, kortikosteroidai) sunkina eigą ir gydymą

This Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group study40 (PRAISE I trial) Evaluated the effect of amlodipine in patients with severe chronic heart failure. The study group randomly assigned 1,153 patients with EF < 30% to either placebo or amlodipine, while usual therapy was continued. The randomization was stratified by patients with ischemic (coronary artery disease) or nonischemic (dilated cardiomyopathy) causes of heart failure. The primary endpoints were death from any cause and hospitalization for major cardiovascular events. The study found no difference between amlodipine and placebo in the occurrence of either endpoint in the ischemic strata. Combined strata showed a slight (9%) decrease in risk of a primary fatal or nonfatal event. Nonischemic cardiomyopathy strata showed a 31% reduction in fatal and nonfatal events. This indicates amlodipine is safe to use when needed in chronic CHF patients with concomitant angina and/or HTN, and will not worsen CHF resulting from IHD. In addition, amlodipine may be of some benefit in hypertensive CHF patients whose CHF is related to dilated cardiomyopathy. Peripheral edema and pulmonary edema occurred more frequently in the amlodipine group compared to placebo.

Felodipine is another dihydropyridine class calcium channel blocker which may be used for treatment of HTN or IHD . Several small studies have evaluated symptoms and hemodynamics during felodipine therapy and found beneficial effects of felodipine in patients with CHF,41,42 as have animal studies.43 One larger study of patients with NYHA Class II and III evaluated felodipine compared to placebo for the treatment of CHF in 252 patients for 12 weeks.44 This study did not find any benefit of felodipine for treatment of CHF; they found placebo improved exercise time better than felodipine and more patients who received felodipine withdrew from the study due to increased need for non-study heart failure treatment. The V-HeFT III trial45,57 evaluated the effects of felodipine on signs, symptoms, and exercise tolerance (after 12 weeks of therapy), and on safety, efficacy, and tolerability of long-term treatment (up to 42 months) in 450 male patients with NYHA class II and III heart failure on standard CHF therapies. In the short term, felodipine reduced blood pressure, increased EF, reduced atrial natriuretic peptide levels, but did not improve exercise tolerance, quality of life or decrease the need for hospitalization. During long-term follow-up, felodipine prevented worsening of exercise tolerance and quality of life, but the favorable effects on EF and atrial peptide did not persist. Mortality and hospitalization rates were similar for felodipine and placebo. The main side effect of felodipine was peripheral edema. The authors concluded that felodipine appears to be safe in patients with systolic heart failure, but is not effective for treatment of heart failure. When a calcium channel blocker is needed to treat a patient with HTN or angina who has concomitant CHF, either amlodipine or felodipine can be considered. Neither of these drugs should worsen or functional ability. It is important to make the distinction, that while these drugs are felt to be safe in patients with CHF, they do not treat symptoms of CHF and are not part of CHF therapy.

C stadijos ŠN gydymas NEPATVIRTINTAS/NEREKOMENDUOJAMAS gydymas: (ŠN klinika ir maža IF) NEPATVIRTINTAS/NEREKOMENDUOJAMAS gydymas: KKB rutininiam vartojimui, jei šiuo metu yra arba yra buvę ŠN simptomai Hormonai, jei šiuo metu yra arba yra buvę ŠN simptomai Rutininis vaistų derinys: AKFI, ARB, ALA nerekomenduojamas, jei šiuo metu yra arba yra buvę ŠN simptomai

Sistolinis ŠN: vengtini vaistai ir intervencinis gydymas a) negydyti nusiskundimų nesukeliančių skilvelinių aritmijų. Gydant prieširdines ir skilvelines aritmijas ligoniams, turintiems kairiojo skilvelio disfunkciją, pirmiausiai reikia pašalinti kalio ir magnio stoką, galinčią sukelti aritmijas ir keisti antiaritminių vaistų veiksmingumą bei toksiškumą. Amiodaronas yra efektyvus ir nedidina mirties rizikos, tačiau pastovus jo vartojimas nėrekomenduojamas. Beta-adrenoreceptorių blokatoriai (vieni ar kartu su amiodaronu) gydo skilvelines aritmijas ir mažina staigios mirties riziką. Sergantiesiems ŠN turėtų būti neskirami I klasės antiaritminiai vaistai ar sotalolis. b) vengti nesteroidinių uždegimą malšinančių vaistų, nes jie gali slopinti AKF inhibitorių ir diuretikų veiksmingumą ar pabloginti inkstų funkciją; moksonidino; triciklinių antidepresantų, kortikosteroidų; tiazolidinedionų, jei yra vidutinio sunkumo ar sunkus ŠN. c)kalcio kanalų blokatoriai nerekomenduojami ŠN gydyti. Dėl abejojamo saugumo turėtume vengti daugelio kalcio kanalų blokatorių, net jei juos reikėtų skirti gydyti stabilią krūtinės anginą ar arterinę hipertenziją. Tik amlodipinas neturi neigiamo poveikio išgyvenamumui, o felodipinas saugus vartojant ilgą laiką, kai yra ne didesnis nei II NŠA funkcinės klasės ŠN. AKK, EKD 2005m.

BET...

(ŠN simptomai ir išlikusi normali IF) C stadijo d i a s t o l i n i o ŠN gydymas (ŠN simptomai ir išlikusi normali IF) Žinomų ŠN rizikos veiksnių šalinimas (AH/HŠL) Sistolinės ir diastolinės arterinės hipertenzijos kontrolė (kai IF yra normali) pagal naujausias gaires

Indikacijos skirti KKB Arterinė hipertenzija ir hipertenzinės širdies liga VAL VA spazmas ŠRS Hipertrofinė KMP Diastolinė disfunkcija ir DŠN (kai IF normali) Migrena

Diastolinė disfunkcija Sistolinė disfunkcija Besimptomė KS disfunkcija AH HŠL HŠL komplikacijos Diastolinė disfunkcija KSH NutukimasCukraligė ŠN AH Sistolinė disfunkcija MI Rūkymas Dislipidemija Cukraligė Hanssen Vasan and Levy. Arch Intern Med 1996;156:1789. Phocus Dec 01 Normali KS struktūra ir funkcija KS remodeliavimas Besimptomė KS disfunkcija Klinikinis ŠN B C Modifikuota pagal Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996

AH gydymas (EKD, 2007m. Subklinikinis organų pažeidimas KSH Besimptomė aterosklerozė Mikroalbuminurija Inkstų funkcijos sutrikimas AKFi, KKB, ARB KKB, AKFi AKFi, ARB Komplikacija Insultas MI KA ŠN PV pasikartojantis nuolatinis IFN/proteinurija PAL Bet kuris mažinantis AKS BAB, AKFi, ARB BAB, KKB D, BAB, AKFi, ARB, ARA ARB, AKFi BAB, neDHP KKB AKFi, ARB, kilpiniai D KKB Klinikinė būklė ISH (vyresni ligoniai) MS CD Nėštumas Juodaodžiai D, KKB AKFi, ARB, KKB KKB, metildopa, BAB Naujosiose gairėse nurodomos penkios svarbiausios antihipertenzinių vaistų grupės – diuretikai, KKB, AKFI, BAB ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB). Nė viena vaistų grupė nėra išskiriama kaip rekomenduotina pirmajam gydymo pasirinkimui, tačiau yra pabrėžiama individualaus gydymo, atsižvelgiant į gretutines ligas, svarba. Naujose AH gydymo rekomendacijose atkreipiamas dėmesys į nepalankų metabolinį poveikį darančių antihipertenzinių vaistų grupes: tiazidinius diuretikus ir BAB (išskyrus vazodiliataciniu poveikiu pasižyminčius nebivololį ir karvedilolį). Nebivololis metaboliškai neutralus, netrikdo gliukozės ir lipidų apykaitos, todėl tinkamas arterinei hipertenzijai gydyti, sergant MS, CD ar esant GTS. Palankiu ar neutraliu poveikiu gliukozės metabolizmui pasižymi ir AKFi, ARB ir dihidropiridininiai KKB.

GALIMI ANTIHIPERTENZINIŲ VAISTŲ KLASIŲ DERINIAI Tiazidiniai diuretikai BB ARB α- blokatoriai KKB AKFI Pasirinktini deriniai – ištisinės linijos

Arterinis kraujospūdis (mmHg) Vidutinė papildoma rizika Kiti rizikos veiksniai (RV), ikiklinikinis OTP ar liga Arterinis kraujospūdis (mmHg) Normalus sAKS 120-129 dAKS 80-84 Aukštas normalus sAKS130-139 arba dAKS 85-89 Iº AH sAKS 140-159 dAKS 90-99 IIº AH sAKS 160-179 dAKS 100 -109 IIIº AH sAKS ≥180 dAKS≥ 110 Nėra kitų RV Įprastinė rizika Maža papildoma Vidutinė Didelė 1-2 RV Vidutinė papildoma rizika papildoma rizika Labai didelė ≥ 3 RV arba MS, ikiklinikinis OTP ar CD Lydinčios klinikinės būklės: ŠKL ar inkstų liga rizika sudaryti atsižvelgiant į bendrąją absoliučią trumpalaikę ( per artimiausius 10 metų) riziką susirgti ŠKL. Pagal Framinghamo kriterijus tai būtų: SCORE kriterijus: Žema <15 proc. < 4 proc. Vidutinė 15-20 proc. 4-5 proc. Aukšta 20-30 proc. 5-8 proc. Labai aukšta

Indikacijos skirti KKB Arterinė hipertenzija ir hipertenzinės širdies liga VAL VA spazmas ŠRS Hipertrofinė KMP Diastolinė disfunkcija ir DŠN (kai IF normali) Migrena

C stadijos diastolinio ŠN gydymas (ŠN simptomai ir išlikusi normali IF) ŠŠD kontrolė ŠŠD kontrolė, kai yra: ŠN, normali IF ir prieširdžių virpėjimas

Indikacijos skirti KKB Arterinė hipertenzija ir hipertenzinės širdies liga VAL VA spazmas ŠRS Hipertrofinė KMP Diastolinė disfunkcija ir DŠN (kai IF normali) Migrena

Diastolinio ŠN gydymas (širdies nepakankamumo, kai išlikusi normali išstūmimo frakcija) BB KKB Nitratai (atsargiai vyresniems pacientams) Revaskuliarizacija (PTKA/AKJO) Išemijos gydymas Prieširdžių virpėjimo nutraukimas, sinusinio širdies ritmo grąžinimas (simptomams gerinti) Nuosekli AV kardiostimuliacija Prieširdžių susitraukimo gerinimas Beta-adrenoblokatoriai arba KKB (verapamilis, diltiazemas) Širdies susitraukimų dažnio retinimas Diuretikai Veninio spaudimo mažinimas Sistolės palengvinimas Skilvelių atsipalaidavimo gerinimas AKF inhibitoriai, ARB, KKB, BB, aldosterono antagonistai Vožtuvų ydų savalaikė chirurginė korekcija Arterinės hipertenzijos gydymas ir kairiojo skilvelio hipertrofijos progresavimo slopinimas Gydymo metodas Gydymo tikslas Nitratai

ŠN su išsaugota IF gydymas EKD, 2005m. <>

Other assessment metrics not addressed in this portion of the guideline include metabolic stress testing and BNP testing. BNP testing is discussed extensively in the section on acute decompensated HF.

ŠN gydymo gairių interneto svetainių adresai: ACC/AHA (2005) http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/46/6/e1 Heart Failure Society of America (2006) http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1071-9164/PIIS1071916405013783.pdf European Society of Cardiology (2005) http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Chronic_Heart_Failure.htm

Išvados: 1. Kai gydome ŠN, visada gydome priežastinį susirgimą ir atsakome į klausimą, ar saugu skirti KKB? 2. ŠN A stadijoje gydysime pagrindinį susirgimą (tame tarpe saugiai vartosime KKB). 3. ŠN B stadijoje KKB naudingi, jei yra KSDD. 4. Kai gydome sistolinį ŠN, dhp-KKB saugu skirti, jei ŠN lengvas (II NŠA f.k.) Kai gydome diastolinį ŠN, skirsime ne dihidropiridininius KKB. Svarbu diferencijuoti kulkšnių patinimą (edemą): - atsirado dėl ŠN ar - atsirado dėl KKB šalutinio poveikio 7. Skiriant KKB visada turi išlikti gydytojo ir paciento budrumas!

DŠN SŠN

Adams KF, Lindenfeld J, et al. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Guideline. J Card Fail 2006;12:e1-e122.