Arterinė hipertenzija, metabolinis sindromas ir cukrinis diabetas Dr. G. Šakalytė KMUK Kardiologijos klinika 2008

Negydomos arterinės hipertenzijos eiga Didelis normalus kraujospūdis Arterinė hipertenzija Organų taikinių pažeidimas KSH Hipertenzinė retinopatija Proteinurija Nefrosklerozė Kitų kraujagyslių pažeidimas Klinikiniai įvykiai MI KA Smegenų kraujagyslių ligos Kiti kraujagysliniai įvykiai Aortos aneurizma/disekcija ŠN IFN Mirtis

Rizikos veiksnių paplitimas tarp 35-64 m. Kauno m. gyventojų p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 lyginant su 1983-1984 m. tyrimo duomenimis °°° p<0,001 lyginant su 1992-1993 m. tyrimo duomenimis ٭AH dgn., jei AKS > 140/90 mm Hg ar < 140/90 mm Hg ≥ 2 sav. vartojant priešhipertenzinius vaistus

Sergančiųjų AH kardiovaskulinė rizika Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS 160-179 DKS 100-109 I laipsnio AH SKS 140-159 DKS 90-99 Aukštas norm. SKS 130-139 DKS 85-89 Normalus SKS 120-129 DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Tikimybė nesirgti KVL (%) Sergamumas kardiovaskulinėmis ligomis, esant cukriniam diabetui ir arterinei hipertenzijai 100 90 Nėra CD 80 Naujai išaiškintas CD 70 Tikimybė nesirgti KVL (%) Anksčiau nustatytas CD 60 50 40 As observed in this study of 795 untreated hypertensive patients followed for a median of 6 years, the risk of cardiovascular events is significantly increased in hypertensive patients with established or new-onset diabetes, almost three-fold higher than the risk for those with no diabetes. Survival curves, while significantly lower than for those without diabetes, were not different for those with established diabetes and those with new-onset diabetes.1 This study reinforces the predictive value of diabetes for cardiovascular disease, and the need to prevent development of diabetes, particularly in those patients with hypertension.1 1. Verdecchia P et al. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hypertension 2004;43:963-969. 30 3 6 9 12 15 Laikas iki įvykio (metai) Sergantieji CD ir AH  3-kartus dažniau sirgo KVL Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963–969.

2 tipo cukrinis diabetas ir hipertenzija Pagal naujus PSO hipertenzijos kriterijus pirminė hipertenzija paplitusi 50 – 70 proc. tarp sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu. HYPERTENSION AND DIABETES, 3rd ed., London, 2000; Insulin resistance and hypertension. Patients in double jeopardy for cardiovascular disease. Geriatrics 2000; 55 (June): 28-35.

I tipo CD ypatybės – ß ląstelių destrukcija ir absoliuti insulino stoka (duomenys negausūs; įprastinis AH gydymas ir AKFI sulėtina nefropatijos progresavimą) II tipo CD ypatybės – sutrikęs insulino gebėjimas palengvinti gliukozės transportą per skersaruožių raumonų ląstelių membranas, nors galimi ir insulino sekrecijos defektai (gydymo nauda daugiausiai priklauso nuo kraujospūdį mažinančio poveikio per se; visos vaistų grupės geriau nei placebas)

“Senųjų” ir “naujųjų” priešhipertenzinių vaistų įtaka CD išsivystymui - 1 Visuose tyrimuose “senieji” vaistai (atenololis ir diuretikai) arba jų derinys Šiandien – nauji BAB bei pasikeitęs požiūris į diuretikus - mažos dozės bei K korekcija

SHEP tyrimas SHEP tyrime pavyko įrodyti, kad gydant chlortalidonu ir atenololiu daugiau išsivysto CD atvejų nei skiriant placebą SHEP klinikinio tyrimo 17m. stebėjimo duomenimis – naujų CD atvejų skaičius nekeičia KV prognozės

Vaistų hipertenzijai gydyti įtaka CD atsiradimui: gydymas AKFI ir ARB siejamas su mažesniu naujo CD atvejų skaičiumi, palyginti su KKB diskutuojama – ar AKFI ir ARB pasižymi antidiabetogeniniu poveikiu, ar jie tik neturi diabeto išsivystymą skatinantį veikimą, kuris būdingas BAB ir diuretikams, o mažesniu laipsniu ir KKB Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Monoterapija ar gydymas vaistų deriniais Lengva AH Maža/vidutinė CV rizika Apysunkė/Sunki AH Didelė/l.didelė CV rizika 1 vaisto maža dozė 2 vaistų mažų dozių derinys Rinktis tarp Max. dozė ankstesnio vaisto Pakeisti maža kito vaisto doze Ankstesnis įprastų dozių derinys Pridėti mažą 3 vaisto dozę Jeigu gydymo tikslas nepasiektas Jeigu gydymo tikslas nepasiektas 2 ar 3 vaistų max. dozių derinys Max. kito vaisto dozė 2 ar 3 vaistų max. dozių derinys Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Arterinės hipertenzijos gydymas vaistų deriniu Tiazidiniai diuretikai β-blokatoriai Angiotenzino receptorių blokatoriai α- blokatoriai Kalcio kanalų blokatoriai AKF inhibitoriai Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Pasirinkimo vaistai tam tikrų ligų ar klinikinių būklių atvejais Izoliuota SH Diuretikai, KKB MS AKFI, ARB, KKB CD AKFI, ARB Nėštumas KKB, metildopa, BAB Juodaodžiai Diuretikai, KKB Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

AH gydymo principai pacientams, sergantiems CD Intensyvios nemedikamentinės priemonės (ypač svarbu svorio korekcija ir druskos ribojimas) Tikslinis AKS < 130/80 mmHg Dažnai gydymas vaistų deriniais AKS mažinimas apsaugo nuo inkstų pažeidimo; papildomą poveikį turi AKFI ir ARB RAS blokuojantys vaistai - kombinuoto gydymo dalis; jei gydymas vienu vaistu – pirmenybė jiems RAS blokuojantys vaistus mažina proteinuriją, todėl jiems teikiama pirmenybė Statinai širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai Dažna posturalinė hipotenzija Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Bent 3 iš 5 rizikos veiksnių rodo esant metabolinį sindromą: pilvinio tipo nutukimas (vyrų juosmuo > 102 cm, moterų > 88 cm) sutrikusi glikemija nevalgius (> 5,6-6,9 mmol/l) AKS > 130/80 mmHg maža DTLCh koncentracija (vyrų < 1,0 mmol/l, moterų < 1,2 mmol/l) didelė TG koncentracija (> 1,7 mmo/l) Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Metabolinio sindromo atsiradimą įtakojantys veiksniai Jautrumas insulinui Infekcija Genetika Aplinka (dieta, fizinis aktyvumas Vaisiaus vystymosi ypatumai Vaistai Pilvinis nutukimas

Organų pakenkimo tikimybė pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu ir cukriniu diabetu

Metabolinio sindomo įtaka sergančių arterine hipertenzija pacientų prognozei 1742 sergantys AH stebėti 4,1m. (nuo 1 iki 10,5 m), 34% diagnozuotas metabolinis sindromas KV įvy-kiai/100 pa-cientų per me-tus Vienas Du Trys Keturi Penki

KSH ir sumažėjusio GFG priklausomybė nuo metabolinio sindromo komponentų skaičiaus 8331 sergantis AH pacientas, > 54 m. % MS komponentų skaičius

Ryšys tarp pilvinio nutukimo ir jautrumo insulinui

AH ypatybės esant metaboliniam sindromui Dažnesnė mikroalbuminurija, KSH, padidėjęs arterijų standumas Būtina įvertinti subklinikinį organų pakenkimą Įvertinti AKS per parą ir namuose Intensyvios nemedikamentinės priemonės Gydymui vaistai, nedidinantys CD rizikos – pirmojo pasirinkimo - RAS blokuojantys vaistai, jei derinys – KKB ir mažos diuretikų dozės Metabolinis sindromas ir aukštas normalus AKS - RAS blokavimas nutolina AH Statinai širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai Jautrumą insulinui didinantys vaistai reikšmingai sumažina naujai diagnozuoto CD dažnį Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Pacientų, kurie serga arterine hipertenzija ir nustatytas metabolinis sindromas, gydymas Gydymas privalomas, jeigu AKS >140/90 mmHg (sergantiems diabetu >130/80 mmHg ) Sergantiems arterine hipertenzija ar esant aukštam normaliam kraujospūdžiui mažinti pilvinį nutukimą ir insulino rezistentiškumą: - dieta ir fizinis aktyvumas - vaistai, mažinantys pilvinį nutukimą ir rezistenciją insulinui (mirtingumo tyrimų rezultatų dar laikiama) - PPR-gama-agonistai, bet ne CB1antagonistai turi papildomą kraujospūdį mažinantį veikimą

Priešhipertenzinio gydymo ypatybės esant metaboliniam sindromui Vaistas parenkamas pagal vyraujantį AH atsiradimo mechanizmą: - padidintas simpatinės nervų sistemos aktyvumas, - endotelio disfunkcija, - gausus drusos vartojimas. Monoterapijai nerekomenduojami vaistai, galintys padidinti insulino rezistentiškumą (diuretikai, klasikiniai BAB) Vaistai, didinantys NO kiekį gali turėti papildomą teigiamą poveikį

AKFI ar ARB, o gal derinys? Endotelio disfunkcija AKFI = ARB Didelė kardiovaskulinė rizika AKFI > ARB KSH ARB > AKFI PV sergant AH PV sergant IŠL IŠL Persirgę MI AKFI = ARB, AKFI+ARB – nėra įrodyta ŠN AKFI+ARB – tam tikri įrodymai ŠN po MI Insulto prevencija Diabetas I tipo II tipo Nediabetinė nefropatija AKFI+ARB

ZOFENOPRILIO kardioprotekcinis mechanizmas Didelis lipofiliškumas Simpatinis tonusas Parasimpatinis tonusas SH grupė Stipri penetracija į miokardą Plazmos AKF inhibavimas LR surišimas Bradikino NO moduliacija Stiprus audinių (ypač širdies) AKF inhibavimas Sumažintas pereferinis kraujagyslių pasipriešinimas Antioksidacinis efektas Padidėjusi koronarų kraujotaka Sumažėjusi ląstelių hipertrofija NO Išemijos sumažėjimas Pokrūvio sumažėjimas Kardioprotekcija July 1-2, 2005-Athens, Greece

Kalcio kanalų blokatoriai gydant sergančiuosius arterine hipertenzija Atgimimas po ASCOT tyrimo Vienas pirmojo pasirinkimo derinių - KKB + AKFI Esant subklinikiniam pažeidimui KKB efektyvūs esant KSH ar besimptomei aterosklerozei Max skaičius rekomenduojamų derinių, kuriuose vienas iš vaistų – KKB Dihidropiridininiai KKB – greta ankstesnių indikacijų - ISH, KA, KSH, a.carotis aterosklerozė, nėštumas, juodaodžiai – vainikinių arterijų aterosklerozė Grįžta nedihidropiridininiai KKB (STAR – saugumas sergantiesiems MS, PV – dažnio kontrolė, naudingi sergantiesiems diastoliniu ŠN)

Lerkanidipinas neveikia medžiagų apykaitos 35 30 25 20 15 10 5 Gydymo pradžioje 31.8 Po 1 gydymo metų 19.8 ** Pacientai (%), kurių medž. ap. parametrai nėra normos ribose 15.8 7.2 * 1.1 * 3.1 Similarly, lercanidipine does not change laboratory parameters. On the contrary, the more common alterations of laboratory parameters detected at the start of therapy became progressively less frequent with continuation of treatment. After one year, the number of patients with alterations of their glycaemic, total cholesterol and creatinine blood levels was significantly reduced. * p < 0.05 ** p < 0.001 Kreatinemija Glikemija Bendras cholesterolis Cafiero M, J Card Pharmacol 29 (S 2), 45-49 (1997)

Sergančiųjų arterine hipertenzija gydymas diuretikais Diuretiko veikimas nepriklauso nuo vaisto dozės- skiriant 1/8 įprastos dozės hipotenzinis efektas reikšmingai nesiskiria1 Įrodytas nuo dozės priklausantis neigiamas diuretikų veikimas – hipoK, hipoMg, hiperurikemija, hiperlipidemija, GTS1 - Pasirinktinos mažos diuretikų dozės, neskirtini su BAB, sergantiesiems metaboliniu sindromu vengti diuretikų, nors... ar tada pasieksime tikslinį AKS, ar tuomet išvengsime AKS pakilimo naktį? 1. M.Fukuda, G. kimura “Pathophysiology of Antihypertensive Therapy with Diuretics”. Hypertens Res Vol. 29, No.9 (2006)

Beta-adrenoblokatoriai gydant sergančiuosius arterine hipertenzija Nekomplikuota AH Nekontroliuojama AH AH Persirgus MI ŠN KA Aritmijos 100% 0% Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. Bangalore et al. JACC Vol.50, No.7, 2007: 563-72

Naujų diabeto atvejų skaičius SENIORS tyrime We have a fewer cases of patients developing diabetes in Neb gorup compared to plcebo one. These values are from the pts not diabetic from the start of the study, then becoming diabetic,as you can see 14 in neb and 17 on placebo, while before we showed the % on the overall population. You can consider how safe cis Neb, a third generation BB that doesn’t affect the metaboilc profile, so different from the old genration BBs, its use was considered so dangerous by the physicians treating htn pts at risk of diabetes AKFI / ARB + N= 17 / 793 14 / 780 Agabiti et al., Drugs 2007; 67 (8): 1-11

ADVANCE – AKS mažinimo nauda, gydant sergančiuosius II tipo CD (n=11140) SBP UKPDS ADV Sergantiesiems CD papildomai paskyrus perindoprilio-indapamido derinį: - 14% ↓ bendrą mirtingumą - 18% ↓ kardiovaskulinių mirčių - 9% ↓ didžiųjų kardiovaskulinių įvykių - 14% ↓ koronarinių įvykių - 21% ↓ inkstų pakenkimą

} AH gydymo tikslas – maksimaliai sumažinti kardiovaskulinę riziką Tikslinis AKS < 140/90 mm Hg ir mažesnis, Sergantiesiems CD, nustačius didelę arba l. didelę KV riziką esant lydinčioms klinikinėms būklėms (persirgus insultu, MI, nustačius inkstų ligas bei proteinuriją) Sunku pasiekti tikslinį AKS vyresniems, sergatiesiems CD esant KV patologijai } < 130/80 mm Hg Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187