گروه فارماكولوژي دانشكده پزشكي Adverse Drug Reaction & Pharmacovigilance Iran ADR Center دكتر پارسائي گروه فارماكولوژي دانشكده پزشكي

ADR (Adverse Drug Reaction) WHO definition: Any response to a drug which is Noxious and Unintended and which occurs at doses used in man for prophylaxis, diagnosis or treatment. هر گونه پاسخ داروئي مضر و نامطلوبي كه با دوز معمولي دارو در انسان جهت پيشگيري، تشخيص و يا درمان ايجاد شده باشد

Side Effects عوارض كم اهميت و مختصر اصطلاحات رايج: Side Effects عوارض كم اهميت و مختصر Adverse Reaction عوارض مهم و كاملا نا خوشايند Toxicity ( اثرات سمي مستقيم دارو (غالبا دوز بالا Secondary Effects آثار ثانوي غير مستقيم Intolerance عدم تحمل بدليل آستانه پايين پاسخ دهي Idiosyncrasy پاسخ غير نرمال بدليل اختلال ژنتيكي

Why Should We Learn about Adverse Drug Reactions (ADR)? Over 2 MILLION serious ADRs yearly 100,000 DEATHS yearly 6.7% of hospitalized patients have an ADR with a fatality of 0.32 Ref: U.S. Food and Drug Administration . Center for Drug Evaluation and Research

Annual death rates in USA AIDS 16,516 Breast cancer 42,297 Highway accidents 43,458 ADR 100,000

percentage of hospital admissions due to ADR: USA 28% UK 15.6% France 12.6% Norway 11.5%

Costs Associated with ADRs $ 136 BILLION yearly (related to morbidity and mortality) Greater than total costs of cardiovascular or diabetic care. The total cost of drug-related morbidity and mortality exceeds the cost of the medications themselves. Ref: U.S. Food and Drug Administration . Center for Drug Evaluation and Research

Country Serious ADRs Lost Activity Days The cost of adverse drug events: estimated lost patient activity days per year in hospitalised patients Country Serious ADRs Lost Activity Days US 700,000 1,218,000 Germany 206,000 358,440 UK 148,000 257,520 Australia 48,000 83,520 Sweden 22,000 38,280

ADR has financial and social effects: 1- Unreliability on manufacturer 2- Unreliability on health system (Physician, Pharmacist & Nurse) 3- Unreliability on governments in saving the social safety 4- Causing mortality & morbidity

Why Are There So Many ADRs? Tow-thirds of patients visits result in a prescription 2.8 BILLION outpatients prescriptions were filled in the year 2000 (about 10 prescriptions per person in the U.S.) ADRs increase exponentially with 4 or more medications Ref: U.S. Food and Drug Administration . Center for Drug Evaluation and Research

Why Are There So Many ADRs? So many prescriptions!

Even more, dramatic situation with drug safety is in developing countries (IRAN) They often have older, cheaper drugs which may be more toxic. Health professional have less opportunity for post-graduate education on clinical pharmacology. Useful,easily available, balanced information on adverse effects and their management is absent or not enough. Ref:World Health Organization

طبقه بندي عوارض جانبي (A-E) انواع فرعي: نوع Continuos) C) نوع Delayed) D ) نوع Ending of use) E ) انواع اصلي: نوع Augmented) A) نوع Bizarre) B)

مقايسه عوارض جانبي نوع A و B قابل پيش بيني + - وابستگي به دوز + - ميزان شيوع زياد كم مرگ و مير كم زياد درمان تنظيم دوز قطع مصرف

چگونه يك عارضه جانبي به دارو نسبت داده ميشود؟

شرايط ارزيابي ارتباط عارضه جانبي با دارو 1- ارتباط منطقي بروز عارضه با زمان مصرف دارو 2- ارتباط عارضه با خصوصيات شناخته شده دارو 3- رفع عارضه با قطع مصرف دارو 4- عود عارضه با شروع مصرف مجدد دارو 5- توجيه منطقي ارتباط عارضه با بيماري مريض يا ...

بررسي ارتباط عارضه جانبي با دارو 5 4 3 2 1 ارزيابي ارتباط + قطعي Definit _ احتمالي ‍ Probable ممكن Possible مشروط Conditional غير قابل بررسي Unassessable غیر محتمل Unlikely

Detection, Assessment, Prevention of ADRs in Human. Pharmacovigilance Detection, Assessment, Prevention of ADRs in Human. Ref: World Health Organization.

اهداف اصلي فارماكوويژيلانس شناسائي زودهنگام واكنشهاي ناشناخته داروئي تعيين ميزان افزايش در بروز عوارض شناسائي فاكتورهاي خطر ارزيابي كيفي مخاطرات پيشگيري از بروز مخاطره غير ضروري در بيمار مصرف منطقي و سالم داروها

The ultimate goal of pharmacovigilance is improving pharmacotherapy Ref:World Health Organization

تاريخچه فارماکوويژيلانس حدود 160 سال قبل (1848): فوت جوان 15 ساله در بيهوشي با کلروفرم بعلت فيبريلاسيون بطني (جراحي ناخن پا) بيانيه: ”فراورده هاي داروئي بايد خالص و عاري از هر گونه آلودگي باشند“ سال 1936: 107 مورد مرگ ناشي از دي اتيلن گليکول بعنوان حلال سولفوناميد سال 1961 : گزارش 4000 مورد نقص عضو ناشي از تاليدوميد از استراليا سال 1964: شروع استفاده از سيستم کارت زرد در انگليس سال 1968: شروع برنامه Drug Monitoring توسط سازمان ملل

Drug Classes Responsible for ADRs Drug Class Frequency Antibiotics Most frequent Antitumor agents Anticoagulants Cardiovascular agents Anticonvulsant agents Antihypertensives Analgesics Antiasthmatics Sedative/hypnotics Antidepressants Antipsychotics Peptic ulcer therapy Least frequent Ref: J. Russell May. Adverse Drug Reactions and Interactions, In: Pharmacotherapy, A pathophysiologic Approach. 1997, Appleton & Lange.

Types of Drug-Related Effects by Frequency Type of adverse event Frequency Marrow suppression Most frequent Bleeding Central nervous system Allergic/cutaneous Metabolic Cardiac Gastrointestinal Renal Respiratory Least frequent Ref: J. Russell May. Adverse Drug Reactions and Interactions, In: Pharmacotherapy, A pathophysiologic Approach. 1997, Appleton & Lange.

Important factors to decrease ADRs Patient’s specification Patient’s drug history Pharmacology of prescribed drugs Prescription of minimum effective dosage

Preventing ADR Over 75% of all ADR are dose-dependent Dosage of many drugs widely different to individual needs. Ref:World Health Organization

Essential factors causing ADRs: Factors related to drug: Route of administration Dosage Duration of treatment Problems with drug: 1-Formulation 2-Problems with preparing of drug

Essential factors causing ADRs: Factors related to patient: Sex Age (weight) Genetic (PHARMACOGENOMICS) Drug allergy Lack of knowledge in patients Concomitant drugs

Factors related to patient (Cont): Non-compliance - underestimated Route of Administration - bioavailability Food - protein malnutrition Pollutants - smoking/herbicide residues Timing - chronopharmacology

در بيمارستان ADRفوايد وجود برنامه 1- افزايش كيفيت درمان 2- جلوگيري از شكايات حقوقي 3- ارزيابي مشكلات دارويي 4- ارزيابي مشاهدات پزشكان و ديگر حرف پزشكي 5- ارتقاء دانش دارويي دست اندركاران درمان

دلايلي كه باعث كاهش گزارشاتADR ميگردد: 1- عدم اطلاع از مكانيزم موجود براي ارسال گزارش 2- عدم دسترسي به فرم مربوطه 3- عدم اهميت عارضه از نظر گزارشگر 4- نداشتن وقت 5- در رابطه با تكميل فرم مربوطه 6- اجتناب از درگيري در كارهاي اداري 7- ترس از شكايات حقوقي, كيفري 8- عدم اطمينان از بوجود آمدنADR توسط دارو

The numbers of reports, registered in ADR center of Iran From the year 1377 to Mordad 83 , 5861 cases of Adverse Drug Reaction have been sent to Iranian ADR Center

Reporters

معاونت غذا و دارو www.fdo.ir

E-mail: iadrmc@yahoo.com مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها دفتر تحقيق و توسعه-معاونت غذا و دارو وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي تلفن:6405569 نمابر:6417252 E-mail: iadrmc@yahoo.com

58 countries have joined the programme

Countries with the best reporting rates generate: Over 200 reports per 1,000,000 inhibitants per year. Over 150 reports per 1000 physicians per year.

Adverse Drug Reaction vs Drug classes From: 1377 To Mordad 83

Site of Reaction (CNS agents ) From: 77 To Mordad 83 Site of Reaction (CNS agents )

Site of Reaction (Antibiotics) From: 77 To Mordad 83 Site of Reaction (Antibiotics)

The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program: MedWatch The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program: www.fda.gov/medwatch/ Safety alerts Recalls Withdrawals Important labeling changes Biologicals, Drugs, Dietary supplements

به نام خدا ((راهنماي تكميل فرم الكترونيك گزارش دهي عوارض ناخواسته دارويي)) 1. مشخصات بيمار را ذكر كنيد: 1. نام و نام خانوادگي بيمار را وارد نماييد. 2. سن بيمار را ذكر نماييد. 3. زن يا مرد و يا باردار بودن بيمار را مشخص كنيد. 4. وزن بيمار را بر اساس كيلوگرم، وارد نماييد. 5. شماره تماس و آدرس بيمار را ذكر كنيد. 2. جزئيات عوارض ناخواسته دارويي را ذكر كنيد: 1. از موارد ذكر شده در فرم، عوارض رخ داده را علامت بزنيد (مي توانيد در صورت لزوم بيش از يك مورد را علامت بزنيد ). ترجيحاً ماهيت عارضه، شامل محل بروز و شدت آن را به صورت خلاصه، اما در حد امكان واضح، شرح دهيد. 2. تاريخ شروع عارضه ناخواسته را، به صورت روز/ماه/سال مشخص نماييد. 3. زمان پايان يافتن عارضه ناخواسته را، به صورت روز/ماه/سال مشخص نماييد و يا در صورت عدم بهبودي،" ادامه دارد" را علامت بزنيد . در قسمت "عارضه چه مدت ادامه يافته است"، زمان طول كشيدن عارضه را ذكر نماييد، براي مثال: 10 دقيقه يا 4 ساعت و يا ...

3. ساير اطلاعات مرتبط با عارضه دارويي را ذكر كنيد: 1. سابقه هر گونه حساسيت دارويي را (عدم اطلاع، دارد، ندارد) مشخص نماييد. 2. سابقه دارويي و بيماري هاي بيمار را ذكر كنيد، به مواردي مانند مصرف سيگار، الكل، مواد مخدر و ... اشاره نماييد. در صورت "سابقه بروز عارضه يا حساسيت دارويي" در بيمار، واكنش رخ داده و نام داروي ايجاد كننده آن را ذكر نماييد. 3. به تست هاي آزمايشگاهي و پاراكلينيكي انجام شده براي بيمار و نتايج آنها به منظور تأييد عارضه ناخواسته دارويي، اشاره كنيد. نكته: موارد خواسته شده را بصورت مختصر، اما واضح و روشن بيان كنيد.

4. مشخصات داروهاي مشكوك به ايجاد عارضه و ساير داروهاي مصرفي بيمار را ذكر كنيد: 1. براي وارد كردن مشخصات دارو، روي "اضافه كردن دارو" كليك كنيد. پس از تكميل فرم باز شده روي "ارسال فرم" كليك كرده و براي وارد كردن داروي بعدي دوباره روي "اضافه كردن دارو" كليك كنيد. نام داروي مشكوك به ايجاد عارضه رخ داده را ذكر نماييد.  و ... Vial 1 gr يا Tab 100mg: شكل و قدرت دارويي، منظور از قدرت دارويي ميزان ماده مؤثره دارو در شكل دارويي است براي مثال  1 و ... gr TDS 4 بار در روز يا ،100 mg مقدار مصرف روزانه: منظور مقدار و تعداد دفعات مصرف روزانه دارو است، براي مثال  راه مصرف دارو: راه مصرف دارو را مشخص نماييد، براي مثال خوراكي، عضلاني و ...  تاريخ شروع و پايان مصرف دارو: تاريخ شروع و پايان مصرف هر دارو بايد ذكر شود، ترجيحاً به صورت روز/ماه/سال اعلام شود. درصورتي كه  تاريخ مصرف دارو دردسترس نيست، در محل تاريخ شروع مصرف، "طول دوره مصرف دارو" ذكر شود. اگر مصرف دارو در زمان گزارش خاتمه نيافته است، در محل تاريخ پايان مصرف دارو ذكر شود، "ادامه دارد". كارخانه سازنده، سري ساخت و تاريخ انقضاي دارو، در صورت در دسترس بودن، تهيه و ذكر گردد.  علت مصرف دارو و يا شرايطي كه دارو به دليل آن تجويز شده است ( نام بيماري) را ذكر نماييد.

2. در قسمت ساير داروها، مشخصات ساير داروهاي مصرفي (شامل داروهاي گياهي، مكمل ها و ...) به صورت همزمان با داروي مشكوك به ايجاد عارضه را، ذكر كنيد. در صورت امكان نام داروهايي كه حداقل تا يك ماه قبل نيز مصرف شده اند، به همراه مقدار مصرف روزانه، راه مصرف، طول دوره مصرف و علت مصرف را، ذكر كنيد. 3. در صورت امكان، اطلاعات مربوط به تجهيزات پزشكي مورد استفاده بيمار را تهيه و در فرم به آنها اشاره كنيد. نكته: پس از وارد كردن مشخصات دارو، براي ويرايش مشخصات و يا حذف داروي وارد شده، روي "ويرايش " كليك كنيد . پس از اصلاح مشخصات دارو روي "ارسال فرم" كليك كنيد يا براي حذف دارو، روي "حذف" كليك كنيد.

5. در مورد كنترل عارضه دارويي موارد خواسته شده را مشخص كنيد: 1. فروكش كردن عارضه بعد از قطع مصرف دارو را مشخص نماييد. 2. عود عارضه در صورت مصرف مجدد دارو را مشخص نماييد. 3. جدي بودن عارضه را مشخص نماييد. در صورت جدي بودن، از موارد ذكر شده در فرم، علت آن را مشخص نماييد. 4. در صورت درمان عارضه، اقدام صورت گرفته را شرح دهيد. 5. سرانجام عارضه ناخواسته دارويي را با زدن علامت مشخص نماييد و درصورت فوت، تاريخ مرگ را ذكر نماييد

6. مشخصات گزارشگر: مشخصات خود را ذكر كنيد، شامل نام و نام خانوادگي، آدرس و تلفن تماس، آدرس پست الكترونيك، تاريخ گزارش عارضه ( شامل روز/ماه/سال) 7. توضيحات: در صورت تمايل، اطلاعات بيشتر در مورد بيمار و عارضه ناخواسته دارويي رخ داده را در اين قسمت، يادداشت نماييد. لطفا به موارد زير توجه فرماييد: -1 عارضه ناخواسته دارويي عبارت است از، هر گونه واكنش زيان آور و ناخواسته كه با مصرف مقادير نرمال داروها كه جهت پيشگيري، تشخيص، درمان بيماري و يا تغيير عملكرد فيزيولوژيكي بدن استفاده مي شوند، رخ مي دهد. -2 لطفاً هر نوع تجربه نامطلوب مشكوك در ارتباط با مصرف يك فر آورده دارويي را گزارش دهيد، حتي اگر: مطمئن نيستيد، فرآورده دارويي سبب بروز عارضه گرديده است.  از همه جزئيات آن آگاه نيستيد.  -3 در سريع ترين زمان ممكن، عارضه رخ داده را گزارش نماييد. گزارش نماييد. ADR -4 هرگونه اطلاعات بعدي مربوط به يك عارضه گزارش شده را، مي توانيد از طريق يك فرم ديگر يا تماس مستقيم با مركز در اين موارد، لطفاً مشخص فرماييد كه گزارش فعلي به دنبال گزارش قبلي است. نكته:

طبق دستورالعمل گزارش دهي عوارض ناخواسته دارويي، كليه موارد جدي بايد طي 24 ساعت از وقوع به مركز كشوري طريق تماس تلفني با شماره 66963862 اطلاع داده شود. موارد جدي عبارتند از: - كليه موارد منجر به مرگ - كليه موارد تهديد كننده حيات - كليه موارد منجر به ناتواني يا نقص عضو مشخص و دائمي - كليه موارد منجر به بستري شدن در بيمارستان - كليه موارد منجر به ناهنجاري هاي مادرزادي 6313- معاونت غذا و داروي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي: 88662332 و تلفن گوياي 84284 داخلي 4 ADR تلفن واحد 66963862 : (ADR) تلفن مركز كشوري ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها ((از همكاري شما در گزارش دهي عوارض ناخواسته دارويي، سپاسگزاريم))