Širdies ritmo sutrikimų vertinimas ir gydymas šeimos gydytojo praktikoje doc. A.Puodžiukynas 2009-04-22

Širdies ritmo sutrikimai ekstrasistolės supraventrikulinės skilvelinės supraventrikulinės tachikardijos prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas skilvelinės tachikardijos skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas

Diagnostika

"Nueik ten, nežinau kur, atnešk tą, nežinau ką..." "Brolių Grimų pasakos"

"Kalbėti apie tai, kaip gydyti, galima tiktai tada, kai aiškiai žinai ką gydai"

Nusiskundimai Stiprus širdies plakimas Dažnas širdies plakimas Neritmiškas širdies plakimas neritmiški persivertimai ritmiškos veiklos fone absoliuti aritmija (kaip "spurdantis paukštis“, “bėga su stabtelėjimais”)

Epizodo charakteristika Provokuojantys faktoriai: fizinis krūvis (laiptai, ėjimas į kalniuką, greitesnis ėjimas) emocinis krūvis be jokio provokuojančio faktoriaus padidėjęs AKS

Epizodo charakteristika Pradžia įsibėgėja po truputį staigi (persivertė ir bėga) Pabaiga nurimsta palaipsniui "STOP" "kaip nukirsta kirviu" ir plaka normaliai nutraukia vegetaciniai mėginiai ar vaistai

Lydintieji reiškiniai Dažnas šlapinimasis Dusulys, silpnumas Pykinimas (kartais nutrūksta nuo vėmimo) Sąmonės netekimas itin retas kilus priepuoliui dažnesnis priepuoliui nutrūkstant (bradi-tachi)

Kokioje širdyje kyla (EchoKG) Sveika (apysveikė) Ženkli struktūrinė širdies liga žema KS išvarymo frakcija (< 35 proc.) dilatacinė KMP po miokardo infarkto MI vožtuvinės ydos perkrovimai slėgiu (AH, PH) ženkli KS hipertrofija

EKG sutrikusio ritmo metu (!) paprastos EKG - įtikinti pacientą ją užrašyti Holterio monitoravimas įvykių registratoriai Netinka pulsas, automatiniai AKS matavimo aparatai dėl pulso deficito esant neritmiškai širdies veiklai (ekstrasistolės, PV) bus pulso deficitas, aparatas rodys retą ŠSD

EKG sutrikusio ritmo metu (!) paprasta EKG rašyti ilgesnę juostą, geriau galūninių (pvz. II standartinė) derivacijų EKG juostą galima plėšti pusiau (ligos istorijai + pacientui) EKG galima kopijuoti paprastu kopijavimo aparatu registruoti daug epizodų EKG, nes ritmo sutrikimai gali būti skirtingi

Holterio monitoravimas ambulatorinės EKG rūšis EKG rašoma į prietaiso atmintį esant įprastiniam dienos režimui ir miego metu ilgos trukmės (≥24 val.) vėliau – viso įrašo kompiuterinė analizė

Išorinis įvykių registratorius

Implantuojamas įvykių registratorius

Implantuojamas įvykių registratorius

Implantuojamas įvykių registratorius

Implantuojamas įvykių registratorius

Implantuojamas įvykių registratorius

Sinkopės diagnostika Tyrimo būdas Efektyvumas* EKG 2-11% 1 Holterio monitoravimas 2% 2 Išorinis įvykių registratorius 20% 2 Ortostatinis mėginys 11-87% 3,4 EFT nesant struktūrinės širdies ligos 11% 5 EFT esant struktūrinei širdies ligai 49% 3 Neurologiniai (galvos KT, BMR, EEG, miego arterijų doplerografija) 0-4% 3,4 Reveal® Plus įvykių registratorius 43-88% 6,7,8 *(Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.) 2 1 Kapoor, Am J Med, 1991. 5 Linzer, Ann Intern Med, 1997. 2 Krahn, Cardiol Clinics, 1997. 6 Krahn, Am J Cardiol, 1998. 3 Kapoor, Medicine, 1990. 7 Krahn, Circ, 1999. 4 Kapoor, JAMA, 1992. 8 Krahn, JACC, 2003. 20

Perstemplinis elektrofiziologinis tyrimas

Perstemplinės ES schema

Indikacijos perstempliniam EFT Normalios širdies laidžiosios sistemos įvertinimas Koronarinės kraujotakos įvertinimas Širdies ritmo sutrikimų sukėlimas/įvertinimas/nutraukimas ypatingai svarbus, kai įtariame SVT, tačiau pacientas neturi nei vienos EKG, užregistruotos sutrikusio ritmo metu

Širdies ritmo sutrikimų gydymas medikamentinis nemedikamentinis

Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija) I klasė (greitų Na+ kanalų blokatoriai) I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas) Ib (lidokainas, meksiletinas) Ic (propafenonas, flekainidas), II klasė (β adrenoblokatoriai) III klasė (repoliarizacijos K+ kanalų blokatoriai) (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas) IV klasė (Ca++ kanalų blokatoriai) (verapamilis, diltiazemas)

Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija) I klasė I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas) Ib (lidokainas, meksiletinas) Ic (propafenonas, flekainidas), II klasė (β adrenoblokatoriai) III klasė (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas) IV klasė (verapamilis, diltiazemas) palikus tik geriamus su tikruoju antiaritminiu veikimu parduodamus Lietuvoje

Antiaritminiai vaistai pastoviam vartojimui β adrenoblokatoriai Ca++ kanalų blokatoriai propafenonas amiodaronas

Ekstrasistolės

Ekstrasistolės Neslopinti ligos išraiškos antiaritmikais Visada ieškoti priežasties išemija (ekstrasistolija susijusi su krūviu) infekcija (miokarditas, žiūrėti dantis) tirotoksikozė (ypač jei "tampa neefektyvus" amiodaronas diafragminė skrandžio išvarža (po valgio atsigulus, naktį, dažnai pereina į PV)

Ekstrasistolės Ūmiam periodui praėjus gali likti kaip nepraeinantis pėdsakas. Itin retai kelia grėsmę (tik skilvelinės, esant ženkliai struktūrinei širdies ligai) Dažniausiai yra tik simptomų priežastis Nesugestijuoti simptomų Diferenciacija: supraventrikulinės - nepavojingos visada (nebūna P ant T) skilvelinės

Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės

Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės Žiūrėti ankstyvumą iš kurio skilvelio Vertinti kiekį Holterio monitoriuje per parą (ne momentinėje EKG!) 250 - 300 Ex/parą - norma 1000 - 3000 Ex/parą - nieko daryti nereikia > 5000 - 7000 Ex/parą - medikamentinis gydymas > 15.000 Ex/parą - perkateterinė RDA Dažniausiai efektyvi perkateterinė RDA

Polimorfinės skilvelinės ekstrasistolės Pavojingos ankstyvos, polimorfinės, grupinės, esant struktūrinei širdies ligai, žemai KS IF < 35 % Jas reikia gydyti

Ekstrasistolių gydymas

Gydymas β adrenoblokatoriais Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija) Dažniausiai nemažina (!!!) ekstrasistolių skaičiaus mažina sergant ūminiu MI, šalina Ex priežastį esant miokardo išemijai Gydymas naudingas, nes mažina tikimybę degeneruoti į pavojingesnius skilvelinius ritmo sutrikimus

Gydymas β adrenoblokatoriais Tinka, jei ekstrasistolija yra miokardo išemijos išraiška Tinka, jei ekstrasistolija yra arterinės hipertenzijos išraiška Tinka, jei ekstrasistolija yra tirotoksikozės išraiška

Gydymas β adrenoblokatoriais Pirminė prevencija stabdant miokardo remodeliaciją sergant IŠL ir ŠN apsaugo nuo PV atsiradimo šiems ligoniams 7 studijų metaanalizė, apimanti 11.952 pacientus

Gydymas β adrenoblokatoriais Iš visų beta blokatorių aritmijų gydymui rinktis metoprololį, kuris yra lipofilinis, todėl geriausiai jungiasi prie fosfolipidinės miocitų membranos ir ją stabilizuoja

 Beta adrenoreceptorių blokatoriai Vartojimo indikacijos Hiper- Krūtinės Ūminis Po Aritmijos ŠN tenzija angina MI MI Propranololis + + + + + - Metoprololis + + + + + + Sukcinatas, modifikuoto veikimo Atenololis + + + + + - Bisoprololis + + - - - + Betaksololis + + - - - - Karvedilolis + + - - - + Nebivololis + - - - - + Pindololis + + - - - - Pagal VVKT informaciją. http://www.vvkt.lt/ 2007.10.25

Betaloc ZOK formuluotės klinikinė reikšmė Metoprololio koncentracija plazmoje (mmol/L) 200 500 12 24 Laikas (valandos) 6 9 100 300 400 Metoprololis (paprastas) 100 mg Betaloc ZOK 100 mg 600 • 2  Didėja pašalinių reakcijų Nepakankamas terapinis poveikis Sandberg A, et al.. Eur J Clin Pharmacol 1988;33(suppl):S9-S14

Gydymas β adrenoblokatoriais

Gydymas β adrenoblokatoriais “Beta blokatoriai yra efektyvūs slopinant skilvelines ekstrasistoles ir aritmijas, taip pat ir mažinant staigios kardialinės mirties (SKM) tikimybę esant visai eilei širdies ligų, kai nėra sunkaus širdies nepakankamumo...”

Gydymas β adrenoblokatoriais “Beta blokatoriai yra saugūs ir efektyvūs, todėl gali būti laikomi antiaritminio gydymo kertiniu akmeniu.”

Skilvelinių tachiaritmijų gydymas jei dar nėra indikacijų implantuoti IKD “Beta blokatoriai yra pirmo pasirinkimo vaistas, bet jei pasiekus maksimalią terapinę dozę jie nėra efektyvūs, galima bandyti amiodaroną ar sotalolį, sekant dėl galimo nepageidaujamo veikimo.”

Gydymas kalcio kanalų blokatoriais Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija) Lyg ir neefektvus prieširdinėms ir skilvelinėms ekstrasistolėms, bet...

Gydymas kalcio kanalų blokatoriais Tai yra Ca++ kanalų blokatorius (verapamilis), todėl idealiai tinka jei ekstrasistolės kyla iš normalios laidžiosios sistemos supraventrikulinės - AV mazgo (t.tarpe prieširdinės jo dalies) skilvelinės - Hiso pluošto ir Purkinje skaidulų Dažnai tai yra vadinamųjų idiopatinių monomorfinių ekstrasistolių priežastis

Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą Pagrindinis gydymo β adrenoblokatoriais ir Ca++ kanalų blokatoriais privalumas - minimalus nepageidaujamas poveikis Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos Išspręsta problema - RDA

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos Iki RDA atlikimo: beta adrenoblokatoriai labiau prevencijai

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos Iki RDA atlikimo: verapamilis (slopina SVT, kuriose dalyvauja AV mazgas): siauresnis spektras, bet geresnė tolerancija, tinka vaikams, kuriems dėl amžiaus dar negalima RDA prevencijai nutraukimui (i/v)

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos Iki RDA atlikimo: propafenonas (slopina visas SVT) prevencijai nutraukimui (i/v)

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos (plačių QRS tachiklardijos)

Automatinė DS tachikardija

BPG neatidėliotina kardioversija siųsti kardiologui medikamentinis gydymas pagal širdies ligą intervencinis gydymas revaskuliarizacija RDA implantuojamas kardioverteris/defibriliatorius (IKD) tęsti kardiolgo rekomenduotą gydymą

I tipo prieširdžių plazdėjimas Išspręsta problema - RDA

PV PP

PV PP

Prieširdžių virpėjimas

Sinusinio ritmo palaikymas Beta blokatoriai (Metoprololis XR) adrenerginis (stresinis) PV nedidelis membranas stabilizuojantis efektas minimali proaritminio veikimo rizika patogenezės ir remodeliacijos prevencija (pačios širdies ligos stabdymas) kilus PV paroksizmui - normosistolija ("minkštas priepuolis")

Sinusinio ritmo palaikymas Beta blokatoriai (Metoprololis XR) didesnis procentas vartoja vaistą jei gydytojas paskyrė, tai dar nereiškia, kad pacientas vartoja kaip paskirta ...compliance was noted to be higher in the metoprolol XL treated patients than in the sotalol and amiodarone groups (92% vs 85% vs 76%, respectively). Seidl K, Vater M, Rameken M, et al. Recurrence rate of atrial fibrillation in patients after the first relapse: a comparison between metoprolol CR/XL, sotalol, and amiodarone. J Am Coll Cardiol. 2003; 41(6 Suppl A): 98 A, Abs 1089-10.

Sinusinio ritmo palaikymas Propafenonas lėtina depoliarizaciją idiopatinis PV, kai pacientas neserga struktūrine širdies liga, išskyrus nedidelę KSH (TSPd ir/ar KSUSd <1,4 cm).

Sinusinio ritmo palaikymas Propafenonas Skiriama 450 – 900 mg/parai, 150 – 300 mg kas 8 val.!!! Esant reikalui dozė didinama laipsniškai: 150 + 150 + 150 mg (450 mg/parai) 150 + 150 + 300 mg (600 mg/parai) 300 + 150 + 300 mg (750 mg/parai) 300 + 300 + 300 mg (900 mg/parai)

Sinusinio ritmo palaikymas Antro pasirinkimo vaistai Amiodaronas Įsotinimas Skiriama 200 – 400 mg 2–3 kartus per dieną (600 - 1200 mg/parai) iki įsotinamosios dozės (sukauptų 10 g). įsotinus amiodaronu, QTC sinusinio ritmo metu turi prailgėti iki 480 - 520 ms

Sinusinio ritmo palaikymas Amiodaronas Palaikomoji dozė daugumai pacientų – 200 mg (tiek amiodarono kepenys metabolizuoja per parą) Individualiems pacientams amiodarono metabolizmas kepenyse per parą, o tuo pačiu palaikomoji dozė gali būti 400 mg

Įsotinimas amiodaronu Kepenys per parą metabolizuoja apie 200 mg amiodarono. Viskas, kas viršija šią dozę per parą, kaupiasi kaip įsotinamoji dozė Įsotinimui reikia sukaupti ~ 10 gramų

Įsotinimas amiodaronu 2 tab 3k/d = 400x3 = 1200 mg/parai - 5 paras per parą 200mg metabolizuojama 1000 mg per parą lieka (1 g) per 5 paras jau susikaupia 5 gramai tęsiam įsotinimą lėčiau 1 tab 3 k/d = 600 mg/parai dar 10 dienų) 400 mg lieka (0,4 g) per 10 parų susikaupia dar 10 x 0,4 = 4 gramai susikaupus 8 - 9 g spręsti ar reikia tęsti sotinimą pagal QTc (turi pasiekti 480 - 520 ms)

Tabletinių antiaritminių vaistų rinka Lietuvoje 2008 m Tabletinių antiaritminių vaistų rinka Lietuvoje 2008 m. sausis - lapkritis *SoftDent duomenys 2008 m.

“Pakopų” strategija