EVIDENCE BASED MEDICINE MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DÔKAZOCH PhDr. Miriam Pekníková, PhD. Ing. Margita Mozoľová © Akademická knižnica Lekárskej fakulty UK 2012

EVIDENCE BASED MEDICINE EBM EVIDENCE BASED MEDICINE Definícia Evidence Based Medicine (EBM) Pyramída dôkazov – hierarchizácia klinických štúdií Informačné zdroje EBM Vyhľadávanie dôkazov v databáze PubMed (praktická ukážka)

EVIDENCE BASED MEDICINE EBM EVIDENCE BASED MEDICINE Definícia EBM je svedomité, jednoznačné a uvážlivé použitie najlepších súčasných dôkazov pri rozhodovaní o zdravotnej starostlivosti o individuálnych pacientoch. EBM v praxi znamená integráciu individuálnej klinickej skúsenosti s najlepšími dostupnými externými klinickými dôkazmi zo systematického výskumu. SACKETT, David et al. Evidence-based Medicine - What it is and what it isn't. British Medical Journal. 1996, 312(7023), 71-72. ISSN 0959-8138.

EVIDENCE BASED MEDICINE EBM EVIDENCE BASED MEDICINE Proces EBM: formulácia problému do klinickej otázky P.I.C.O.(T.T.) ASK vyhľadávanie najlepších dostupných dôkazov ACQUIRE kritické zhodnotenie dôkazov z hľadiska validity a aplikovateľnosti APPRAISE aplikácia záverov v klinickej praxi APPLY 5. vyhodnotenie účinnosti dôkazov ASSESS

P.I.C.O. (T.T.) – model klinickej otázky EBM P.I.C.O. (T.T.) – model klinickej otázky P Pacient / Populácia Problém Definovanie pacienta alebo skupiny pacientov napr. z hľadiska veku, pohlavia a pod. I Intervencia Diagnostická alebo terapeutická aktivita C Porovnanie Porovnanie intervencií (alternatívnych postupov) O Výsledok Závery, stanovenie predpokladaného výsledku T Typ otázky Terapia, diagnóza, prognóza, etiológia (možno uviesť klinické kategórie databázy PubMed) Typ štúdie Najlepší zdroj informácií UNIVERSITY OF CINCINNATI. Health Sciences Library . Evidence-based clinical practice resources. [online]. Last Updated: Apr 10, 2012 [cit. 2012- 04-11]. Dostupné na internete: http://guides.libraries.uc.edu/content.php?pid=279583&sid=2335276

FORMULÁCIA OTÁZKY P.I.C.O EBM Patient/Problem Intervention Comparison Outcome bronchiolitis (limiting by age at the end of the search) corticosteroids hospital* stay AND A A A In small children with bronchiolitis, does treatment with corticosteroids lead to reduced hospital stays? Vedie liečba kortikosteroidmi u malých detí s bronchiolitídou k skráteniu pobytu v nemocnici?

EBM INFORMAČNÉ ZDROJE Tradičné informačné zdroje – štúdie týkajúce sa rozhodnutí o klinických intervenciách tzv. pyramída dôkazov sú zoradené podľa validity od najvýznamnejších po najmenej validné. Nové informačné zdroje – dôkazy vznikli pre potreby EBM tzv. Haynesova pyramída mnemotechnicky označovaná „6S“, ktorej deliacim kritériom je efektivita využitia pri vyhľadávaní dôkazov. Hierarchická kategorizácia dôkazov zodpovedá validite vedeckej informácie a kvalite jej zdroja.

PYRAMÍDA DÔKAZOV Systematické prehľady a metaanalýzy EBM PYRAMÍDA DÔKAZOV Systematické prehľady a metaanalýzy Randomizované, dvojito zaslepené štúdie Kohortové štúdie Štúdie prípadov a kontrol Prierezové štúdie Kazuistiky Odborné posudky, konzultácie Štúdie na zvieratách In vitro výskum SUNY DOWNSTATE MEDICAL CENTER. Evidence based medicine tutorial. A Guide to research methods: The Evidence Pyramid [online]. SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn, c2012 [cit. 2012-04-11]. Dostupné na internete: http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm

HIERARCHIA DÔKAZOV Metaanalýza EBM HIERARCHIA DÔKAZOV Metaanalýza – je štatistická analýza číselných výsledkov viacerých štúdií. Systematické prehľady – sú obvykle zamerané na konkrétnu klinickú otázku a na základe rozsiahlej literárnej rešerše sa identifikujú štúdie s kvalitnou metodikou. Štúdie sú posudzované, hodnotené a výsledky sú zhrnuté podľa vopred stanovených kritérií. Randomizované dvojito zaslepené a kontrolované štúdie Podstatou randomizovanej kontrolovanej štúdie (RKŠ) je náhodné rozdelenie pacientov do dvoch skupín. Pacientom v jednej skupine je podávaný testovaný liek a pacientom v druhej skupine placebo. V oboch skupinách sú sledované vopred vybrané faktory vo vymedzenom časovom období. Rozdiel medzi randomizovanou dvojito zaslepenou a randomizovanou kontrolnou štúdiou spočíva v tom, že ani lekári a ani pacienti nevedia, v ktorej skupine pacientov je podávaný testovaný liek a v ktorej placebo (v jednoduchej zaslepenej štúdii nevedia len pacienti, čo užívajú).

EBM HIERARCHIA DÔKAZOV Kohortové štúdie Štúdie sledujú dve alebo viac skupín, pričom skupiny sledovaných osôb sú vyberané na základe odlišností vzhľadom k expozícii určitému činiteľovi (očkovanie, užívanie určitého lieku, fajčenie a pod.). Štúdie prípadov a kontrol Štúdie sledujú pacientov s určitým ochorením a sú porovnávané s kontrolnou skupinou. Spätnou analýzou chorobopisov a aj rozborom anamnézy sa zisťujú údaje pomáhajúce objasniť pôvod ochorenia. Prierezové štúdie V štúdiách sú sledované vopred definované skupiny osôb, u ktorých ochorenie a aj rizikový faktor sú limitované určitým časovým úsekom. Štúdie súčasne informujú o prevalencii ochorenia v populácii. Kazuistika – opísanie určitého ochorenia s uvedením histórie, priebehu liečby, prognózy.

EBM HAYNESOV PYRAMÍDA „H6“ Systémy – počítačové systémy na podporu rozhodovania Súhrny – všetky dostupných dôkazov na danú tému Synopsy syntéz – štruktúrované abstrakty syntéz v „Evidence-based“ časopisoch Syntézy – systematické prehľady Synopsy štúdií – štruktúrované abstrakty originálnych článkov v „Evidence-based“ časopisoch Štúdie – originálne články v časopisoch DICENSO, Alba, BAYLEY, Liz and HAYNES, R. Brian. Accessing pre-appraised evidence: Fine tuning the 5S model into a 6S model. Evidence Based Nursing. 2009, 12(4), 99-101. ISSN 1367-6539.

INFORMAČNÉ ZDROJE EBM systémy (systems) – softwarové aplikácie na podporu rozhodovania, ktoré spájajú najnovšie a v danej dobe najspoľahlivejšie klinické dôkazy s informáciami o konkrétnom pacientovi (elektronický zdravotný záznam)

INFORMAČNÉ ZDROJE EBM súhrny (summaries) – integrujú všetky dostupné dôkazy na danú klinickú tému z viacerých aspektov, sú pravidelne aktualizované a v určitom zmysle sú „EBM učebnicami“ Clinical Evidence http://clinicalevidence.bmj.com PIER (Physicians´ Information and Education Resource) http://pier.acponline.org/index.html UpToDate http://www.uptodate.com National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com

synopsy syntéz (synopses of syntheses) EBM INFORMAČNÉ ZDROJE EBM synopsy syntéz (synopses of syntheses) – štruktúrovane abstrakty systematických prehľadov doplnené o nezávislé hodnotenia metodologickej kvality zdrojového dokumentu a odporúčania pre klinickú prax ACP Journal Club http://acpjc.acponline.org Cochrane Library http://www.thecochranelibrary.com DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) http://www.york.ac.uk/inst/crd EB abstraction Journals Evidence-Based Medicine (http://ebm.bmj.com) Evidence-Based Dentistry, Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Mental Health

INFORMAČNÉ ZDROJE EBM syntézy (syntheses) – systematické prehľady a metaanalýzy všetkých dostupných a porovnateľných štúdií týkajúce sa konkrétneho klinického problému ACPJC PLUS http://journalwise.acponline.org/ Cochrane Database of Systematic Reviews http://www.cochrane.org EvidenceUpdates http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates Effective Public Health Practice Project(EPHPP) http://www.ephpp.ca

synopsy štúdií (synopses of single studies) EBM INFORMAČNÉ ZDROJE EBM synopsy štúdií (synopses of single studies) – štruktúrované abstrakty originálnych štúdií doplnené o nezávislé hodnotenia metodologickej kvality zdrojového dokumentu a odporúčania pre klinickú prax ACP JournalClub http://acpjc.acponline.org BestBets http://www.bestbets.org EB abstraction Journals Evidence-Based Medicine (http://ebm.bmj.com) Evidence-Based Dentistry, Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Mental Health

INFORMAČNÉ ZDROJE EBM štúdie (studies) – originálne vedecké práce publikované v časopisoch, vyhľadávajú sa predovšetkým v odborových alebo multidisciplinárnych bibliografických databázach ClinicalTrials.gov http://clinicaltrials.gov EMBASE – CINAHL Plus with Full Text http://search.ebscohost.com PubMed / Medline – Clinical Queries http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical

VYHĽADÁVACIE NÁSTROJE EBM TRIP (Turning Research into Practice) http://www.tripdatabase.com SUMSearch2 http://sumsearch.org National Library for Health http://www.library.nhs.uk

WEBOVÉ STRÁNKY EBM Center for Evidence-Based Medicine, Oxford http://www.cebm.net Centre for Health Evidence http://www.cche.net Center for Evidence-Based Medicine, Toronto http://ktclearinghouse.ca/cebm

v databáze PubMed/MEDLINE PubMed/EBM PubMed / MEDLINE Vyhľadávanie dôkazov v databáze PubMed/MEDLINE (praktická ukážka)

PubMed/EBM PubMed / MEDLINE Najúplnejšou bibliografickou časopiseckou databázou v oblasti medicíny je celosvetová databáza PubMed/MEDLINE, ktorá je voľne dostupná prostredníctvom webového rozhrania PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). Štruktúra databázy umožňuje formulovať EBM dotazy pomocou nástrojov na podporu klinického rozhodovania alebo filtrov.

PubMed – nástroje na vyhľadávanie EBM dôkazov PubMed/EBM PubMed – nástroje na vyhľadávanie EBM dôkazov MeSH: NLM’s subject headings – využívanie kľúčových slov tezaura Medical Subject Headings (Mesh) Additional filters napr.: typ dokumentu, vekové ohraničenie Clinical Queries / Systematic Reviews Clinical Queries / Clinical Study Categories

PubMed – úvodná stránka PubMed/EBM PubMed – úvodná stránka

PubMed – MeSH PubMed/EBM Tezaurus MeSH je slovník predmetových hesiel z odboru biomedicíny, ktorý rieši vzťahy synonymie, prepája príbuzné heslá. Po zobrazení termínu MeSH poskytuje krátku definíciu predmetového hesla, informuje o synonymných a príbuzných termínoch a zobrazuje pozíciu hesla v hierarchii MeSH. Databázu otvoríme kliknutím na odkaz „MeSH Database“ na úvodnej obrazovke PubMed. Pri jednoduchom vyhľadávaní PubMed automaticky vyhľadáva dokumenty prevedením zadaných kľúčových slov na synonymné predmetové heslá MeSH, ktoré databáza používa k indexovaniu dokumentov.

PubMed – MeSH PubMed/EBM Príklad Po zadaní hesla „Bronchiolitis“ systém ponúkne možnosť priradiť podheslá (Subheadings). Heslo „Bronchiolitis“ presunieme pomocou tlačidla „Add to search builder“ do okna „ PubMed search builder“ a následne stlačíme tlačidlo „Search PubMed“. Ak je hľadaný termín hlavnou témou dokumentu, zaškrtneme pole „Restrict to MeSH Major Topic“ alebo klikneme na tlačidlo „PubMed - Major Topic“.

PubMed – Limits – výsledok vyhľadávania PubMed/EBM PubMed – Limits – výsledok vyhľadávania Additional filters – umožňuje spresniť výsledky vyhľadávania pomocou filtrov (geografické, jazykové, časové vymedzenie, vekové ohraničenie, rok vydania, typ dokumentu ako napr. prehľadové články, randomizované kontrolované štúdie, doporučené postupy, metaanalýzy alebo vyhľadávacích polí (názov, abstrakt, kľúčové slová a pod.).

PubMed – Clinical Queries PubMed/EBM PubMed – Clinical Queries Vyhľadávací nástroj „Clinical Queries“ umožňuje vyhľadávať štúdie podľa klinických kategórií (Clinical Study Category: etiológia, diagnóza, terapia, prognóza a návody na klinické predpovede), systematické prehľady (Systematic Reviews), okrem systematických prehľadov Cochranovho typu tento filter vyhľadáva súčasne aj metaanalýzy a bibliografické citácie týkajúce sa lekárskej genetiky (Medical Genetics).

PubMed – Clinical Queries – výsledok vyhľadávania PubMed/EBM PubMed – Clinical Queries – výsledok vyhľadávania

VYBRATIE NAJVHODNEJŠIEHO ZDROJA INFORMÁCIÍ PubMed/EBM VYBRATIE NAJVHODNEJŠIEHO ZDROJA INFORMÁCIÍ Typ otázky Odporúčaný najvhodnejší typ štúdie Terapia RKŠ > kohortové štúdie > štúdie prípadov a kontrol > kazuistiky Diagnóza Prospektívne, zaslepené porovnávacie štúdie so zlatým štandardom Etiológia / riziká Prognóza Kohortové štúdie > štúdie prípadov a kontrol > kazuistiky Prevencia Klinické vyšetrenie Cena Ekonomické analýzy Otázky týkajúce sa terapie, etiológie a prevencie, ktoré najlepšie zodpovedajú RKŠ, môžu byť zodpovedané aj metaanalýzami alebo systematickými prehľadmi. DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER LIBRARY (DUMCL). Evidence based practice: EBM subject guide [online]. Last Updated: Apr 4, 2012 [cit. 2012-04-11]. Dostupné na internete: http://guides.mclibrary.duke.edu/ebm 29

Randomizované kontrolované Prípady kontrolnej štúdie PubMed/EBM PubMed – vyhľadávanie dôkazov Metaanalýzy Vyhľadávací dotaz + limity Type of Article: „Meta-Analysis“ 1. 2. Systematické prehľady Vyhľadávací dotaz + limity Subsets: “Systematic Reviews“ Randomizované kontrolované štúdie Vyhľadávací dotaz + limity Type of Article: „Randomized Controlled“ Kohortové štúdie Vyhľadávací dotaz + logický operátor AND + typ dokumentu Prípady kontrolnej štúdie Vyhľadávací dotaz + logický operátor AND + typ dokumentu Kazuistiky Vyhľadávací dotaz + logický operátor AND + typ dokumentu

1. FORMULÁCIA OTÁZKY P.I.C.O. PubMed/EBM 1. FORMULÁCIA OTÁZKY P.I.C.O. In small children with bronchiolitis, does treatment with corticosteroids lead to reduced hospital stays? Vedie liečba kortikosteroidmi u malých detí s bronchiolitídou k skráteniu pobytu v nemocnici? P = bronchiolitis + vekové ohraničenie I = corticosteroids C = [nešpecifikované] O = (hospital*) AND stay T (typ otázky) = terapia T (typ štúdie) = randomizované kontrolované štúdie

2. VYHĽADANIE NAJLEPŠÍCH DOSTUPNÝCH DÔKAZOV PubMed/EBM 2. VYHĽADANIE NAJLEPŠÍCH DOSTUPNÝCH DÔKAZOV

PubMed – výsledok vyhľadávania PubMed/EBM PubMed – výsledok vyhľadávania

PubMed – výsledok vyhľadávania PubMed/EBM PubMed – výsledok vyhľadávania

EVIDENCE BASED MEDICINE Použitá literatúra DICENSO, Alba, BAYLEY, Liz and HAYNES, R. Brian. Accessing pre-appraised evidence: Fine tuning the 5S model into a 6S model. Evidence Based Nursing. 2009, 12(4), 99-101. ISSN 1367-6539. DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER LIBRARY (DUMCL). Evidence based practice: EBM subject guide [online]. Last Updated: Apr 4, 2012 [cit. 2012-04-11]. Dostupné na internete: http://guides.mclibrary.duke.edu/ebm SUNY DOWNSTATE MEDICAL CENTER. Evidence based medicine tutorial. A Guide to research methods: The Evidence Pyramid [online]. SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn, c2012 [cit. 2012-04-11]. Dostupné na internete: http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm JAROLÍMKOVÁ, Adéla. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a informačních středisek. Národní knihovna. 2004, 15(2), 75-81. ISSN 0862-7487. PAPÍKOVÁ, Vendula. Redakční a publikační systém založený na principech EBM a Web 2.0. In: Doktorandské dny 2008 Ústavu informatiky AV ČR. Praha: MatfyzPress, 2008, s. 88-95. ISBN 978‑80-7378-054‑8. NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. PubMed [online databáza]. Bethesda: National Library of Medicine (U.S.), 1993, Last updated: 05 November 2010 [cit. 2012-04-01]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

EVIDENCE BASED MEDICINE Použitá literatúra SACKETT, David et al. Evidence-based Medicine - What it is and what it isn't. British Medical Journal. 1996, 312(7023), 71-72. ISSN 0959-8138. UNIVERSITY OF CINCINNATI. Health Sciences Library . Evidence-based clinical practice resources. [online]. Last Updated: Apr 10, 2012 [cit. 2012-04-11]. Dostupné na internete: http://guides.libraries.uc.edu/content.php?pid=279583&sid=2335276