Farmakoekonomske analize u određivanju farmakoterapijskih algoritama Prof dr sc Josip Čulig prim dr med

Uvod u farmakoekonomiku

Potrošnja lijekova Raste udio pacijenata starije dobi koji u pravilu boluju od nekoliko kroničnih bolesti Napredak dijagnostičke tehnologije omogućava bolju dijagnostiku , ranije postavljanje dijagnoze ubrzava početak liječenja Napredak medicinske znanosti otkriva nove bolesti, mijenja se koncept starih bolesti

Potrošnja lijekova-nastavak Otkrivaju se novi mehanizmi bolesti i nove ciljane terapije Razvoj novog lijeka košta oko 1 milijardu dolara i traje oko 14 godina Novi lijekovi su u principu skupi, daju se ciljano i ne postižu volumene poput lijekova za masovne kronične bolesti ( npr. hipertenzija) Troškovi za lijekove rastu- SAD oko 100 milijardi dolara godišnje

Potrošnja lijekova-nastavak Volumen potrošnje raste, financijski ? Da li povećana potrošnja lijekova poboljšava kvalitetu života ? Da li produžuje životni vijek ? Da li smanjuje druge zdravstvene troškove? Da li bi bilo bolje tim novcem financirati neke druge zdravstvene projekte ? Bi li tako ishod liječenja bio efikasniji ?

Troškovi za lijekove rastu brže od nacionalnog dohotka Outcome =Ishod Tri perspektive ishoda liječenja Doktor- klinički ishod liječenja Pacijent- kvaliteta života kao ishod liječenja Zdravstveni sustav- cijena ishoda u odnosu na raspoloživa sredstva Vrijednost zdravstvenog programa se procjenjuje mjerenjem svih ishoda

Definicija farmakoekonomike Ekonomika je odnos između želja, potreba i raspoloživih ( uglavnom, oskudnih) resursa. Farmakoekonomika je opis i analiza troška farmakoterapije unutar zdravstvenog sustava, odnosno ukupnog za društvenu zajednicu. Farmakoekonomika utvrđuje vrstu troškova, mjeri, uspoređuje troškove i evaluira posljedice primjene lijekova-ishod (mjere ?) “Pharmacoeconomics”-Townsend, 1986.g.

Primjena farmakoekonomskih analitičkih metoda Farmaceutska industrija-razvoj i marketing Akademske institucije Javno zdravstvo- planiranje budžeta, određivanje terapijskih smjernica Zdravstveno osiguranje-liste lijekova, dogovor o cijenama, participacije Zdravstvene ustanove-planiranje nabavke lijekova, bolničke liste

Farmakoekonomska evaluacija Plan studije uključuje ocjenu odnosa troška i rezultata ( posljedica) primjene različitih načina liječenja, odnosno sredstava, uključujući lijekove. Osnovna mjerna jedinica je novac ( dolar, euro, kuna) Izbor metodologije ovisi o cilju studije i raspoloživim podacima

Zdravstveno-ekonomske analize Drummond 1997.g 1. opisuju ishod intervencije 2. opisuju troškove intervencije 3. uspoređuju ishod i troškove intervencije 4. izračunavaju učinak jedne intervencije u usporedbi s drugom 5. izračunavaju troškove intervencije usporedno s troškovima druge 6. izračunavaju učinak i troškove

Farmakoekonomske metode Metoda Rezultat mjerenja Cost-benefit (troškovi -koristi) Cost-effectiveness (troškovi djelotvornosti,učinka) Cost-utility (troškovi koristi) Cost-minimization (jeftinije) Novčana jedinica (npr kuna) Prirodna jedinica (npr mmol/L glukoze,mmHg) tlaka, godine preživljavanja) Npr “quality-adjusted life-year”-QALY Ekvivalentan ishod

Cijena lijeka nije jednako troškovi terapije ! Koncept troška obuhvaća sredstva koja se upotrebljavaju u proizvodnji roba i usluga Proizvodnja u zdravstvenom sustavu se može promatrati u dva koraka: konačni proizvod je terapija koja liječi, sprečava ili kontrolira bolest, odnosno na prepoznatljiv način ( ishod =outcome) utječe na pacijentov status, usluge uključene u proizvodni proces: laboratorijski testovi, boravak u bolnici, njega.......itd

Usluge su “input” Terapija je “output” Usluge se mogu promatrati kao intermedijarni proizvodi, čije troškove treba uključiti u konačnu cijenu proizvoda , terapiju !? Za farmakoekonomsku analizu bitan je preduvjet definirati proces po segmentima, pojednične vrijednosti koje se ugrađuju u konačni proizvod , terapiju.

Trošak (cost) se definira kao veličina (količina) potrošenih sredstava Sredstva su: osoblje (plaće i vrijeme), instrumentarij i aparati ( vrijeme, cijena usluge pojedinačno, amortizacija ), radni prostor ( najam, održavanje, komunalije), potrošni materijal ( igle, vata, epruvete...) Trošak nije izdatak ! Npr bolnički izdaci ne uključuju amortizaciju u Hrvatskoj (?), jednako košta liječenje u novoj i staroj bolnici.

Terminologiija Direct cost- direktno plaćanje Indirect cost- ne plaća se Fixed cost Variable cost Average cost –prosječno Marginal cost -profit Poznata je cijena usluge-cjenik Asistencija člana obitelji, gubitak zarade Oprema,Plaća(uvjetno) zaposlenika Stimulacije ,dežurstva... Po jedinici ishoda, npr po mmHg sniženja RR Jedinica ishoda više

Cost of illness Bolest troši sredstva i zato je trošak. Da li je liječenje (zdravstvo) potrošnja ? Da za one koji plaćaju. Ne za one koji su plaćeni ( doktori, sestre, proizvođači opreme i lijekova)... Trošak bolesti se sastoji od: medicinskih sredstava koja se potroše za liječenje, nemedicinskih sredstava ( npr troškovi koje ima obitelj ), gubitka zarade koju bi ostvario da je zdrav-indirektno ( što je s umirovljenicima ?)

Cilj medicinske terapije je smanjiti troškove bolesti Trošak terapije se također može raščlaniti na medicinske, nemedicinske i indirektne troškove Dijaliza: medicinski troškovi uključuju troškove osoblja, aparature, odjela i procedure, direktni trošak je prijevoz, a indirektni trošak je neproduktivno vrijeme provedeno u Centru za dijalizu.

Da li je kućna dijaliza isplativija ? Medicinski troškovi: aparatura, potrošni materijal, asistent (plaćen-ulazi u direktan trošak ili neplaćen ulazi u indirektan !) Nemedicinski troškovi: nema troškova transporta Indirektni : neplaćeni asistent, vrijeme dijalize izvan radnog vremena pa nema gubitka zarade

Priprema za farmakoekonomsku analizu Odrediti vrijednost svih sastavnica analiziranog terapijskog programa (perspektiva ?) Točno izbrojiti potrošene jedinice, npr broj doza lijeka, broj posjeta doktora... Definirati novčanu vrijednost svih “inputa” Predvidjeti promjene s vremenom, diskontiranje, inflacija Osjetljivost analize, pogrešne procjene

Bolničke usluge Kritične u farmakoekonomskim analizama Tri potpuno različite opcije: Per diem ; prosječni dnevni trošak, svi fiksni i varijabilni troškovi, vole ga bolnički direktori DRG;DTS; vole ga političari, odgovornost prebačena na bolničku upravu, što manje resursa potrošiti Cijena x usluga; najpoštenije, pa se izbjegava!?

CBA Cost-Benefit Analysis Metoda usporedbe vrijednosti svih potrošenih sredstava za intervenciju (terapiju) sa vrijednosti ishoda (benefits) terapije Alokacija ograničenih sredstava Trošak i korist se izražavaju u novčanim jedinicama Da li troškovi vakcinacije štede troškove liječenja gripe ?

A cost-benefit analysis of immunization for pneumococcal pneumonia A cost-benefit analysis of immunization for pneumococcal pneumonia. JAMA 1981. Sve cijepiti, nikog ili pacijente s visokim rizikom Vjerojatnost bolesti, nuspojave od cijepljenja, liječenje pneumonije, dijagnoza visokorizičnih grupa pacijenata... CBA indicira da treba cijepiti samo one s visokim rizikom obolijevanja od pneumonije

Medicinska skrb je investicija u ljudski kapital Da li je odluka o masovnom “skriningu” raka dojke i debelog crijeva donesena na temelju ekonomske analize ? Koliko košta jedan otkriveni novi slučaj metodom masovnog skrininga, a koliko uobičajenom standardnom procedurom unutar zdravstvenog sustava ( posjeta doktoru, verifikacija dijagnoze) ? CBA prisiljava promišljati o kvantitativnim elementima zdravstvenog programa !

Mjerenje koristi Direktna korist predstavlja uštedu izraženu u vrijednosti izbjegnutog troška. Npr preventivne mjere sprečavaju potencijalno bolničke troškove (redukcija soli i visoki tlak). Kućnom dijalizom uštedi se trošak 4 sata korištenja bolničkog odjela za dijalizu; peroralnom terapijom uštedi se trošak osoblja i potrošnog materijala za parenteralno doziranje lijeka.

Mjerenje koristi- nastavak Indirektna korist predstavlja povećanu produktivnost koje ne bi bilo bez primjene analiziranog programa. Kućna dijaliza se može provoditi izvan radnog vremena; cijepljenjem protiv gripe izbjeći će se bolovanje.Koliko košta dodana godina života pacijenta? Intangible (neopipljiva) korist. Povećano zadovoljstvo kvalitetom života ?

4 koraka u provođenju CBA 1. definirati terapijski program i specifične komponente 2. identificirati vrijednosti, odnosno troškove svih potrošenih sredstva, npr kod kućne dijalize troškovi edukacije člana obitelji 3.definirati i odrediti vrijednost koristi, npr prelazak na oralnu antibiotsku terapiju može skratiti boravak u bolnici 4. zbrojiti troškove i zbrojiti vrijednost koristi

Prikaz rezultata CBA Total Benefits- Total Costs= Net Benefits može biti pozitivan-isplativ ili negativan-neisplativ. Odluka da se provodi neisplativ program nije ekonomična, pa se opravdava drugim razlozima ( recimo mjere za sprečavanje pada nataliteta politički motivirane). Benefit-to-Cost Ratio= Total Benefits: Total Costs; osobito za usporedbe raznih terapija

CBA za dvije terapije Lijek A Lijek B Nabavna cijena 300 Troškovi primjene 50 Nadzor primjene 50 Liječenje nuspojava 100 Ukupno troškovi 500 Dani bolovanja 1000 Dodani mjeseci zdrav. 2000 Ukupna korist 3000 Benefit:Cost 6:1 400 1000 3000 4000 10:1

Diskontiranje Kada se procjena troškova radi kroz određeno razdoblje Pozitivna sklonost prema vremenu koje obuhvaća studija Velika Britanija obično 3,5 %, SAD u farmakoekonomici 3 % Ct{Ct(1+r)}; C=cost,t=vrijeme,r=discount rate Net Present Value=Benefits-Costs

Perspektiva analize Važno je definirati prije početka analize Drukčiji su troškovi bolnice, pacijenta, zdravstvenog osiguranja, države, proizvođača lijekova za potrebe marketinga ili istraživanja, apoteke... Često se analize rade iz više perspektiva

Analiza osjetljivosti Da li se ekonomska evaluacija ( zaključak) mijenja ako se neke varijable promijene ? Npr već spomenuta studija sa vakcinom za streptokoknu pneumoniju: autori su mijenjali podatak o incidenciji bolesti, diskontnu stopu i cijenu vakcine po dozi. Zaključak je ostao isti: cijepiti visokorizične grupe

CBA vs CEA CBA se može koristiti za jedan ili više programa, dok CEA ide uvijek na usporedbu dva ili više programa CBA se može koristiti za usporedbu programa s različitim ishodima, CEA uvijek uspoređuje programe sa sličnim ishodom CBA uvijek izražava troškove i korist u novcu, dok CEA ishod mjeri drugim parametrima

CEA Cost-Effectiveness Analysis Odnos troškova i učinkovitosti. CEA identificira,mjeri i uspoređuje troškove i posljedice primjene različitih lijekova. Bitna razlika prema CBA je da se u CEA neki učinci iskazuju u nenovčanim terminima. Mjere se godine spašenih života, dani smanjene invalidnosti/bolovanja, godine kvalitetnog života, izbjegavanje nuspojava

Ishod mora biti isti CEA se ne primjenjuje ako je ishod promatranih intervencija/terapije izražen u različitim mjerama. Npr lijek A i lijek B imaju jednaku cijenu , odnosno koštaju iz perspektive Bolničkog povjerenstva za lijekove 10 000 kuna. Lijek A smanjuje boravak u bolnici za 30 dana (psihijatrija), dok lijek B produžuje život za godinu dana . Odluka? Value for money !

Definiranje problema Određivanje perspektive; široka društvena ili uža perspektiva neke interesne skupine Percepcija problema; da li je lijek X isplativ u liječenju bolesti B? Koji su alternativni lijekovi ? Sigurnije se fokusirati samo na jedan. Izabrati cilj (ishod). Npr statini u liječenju infarkta miokarda u odnosu na mortalitet i morbiditet ! Na smanjenje mortaliteta će slabo utjecati preventivna terapija !

Identificiranje i mjerenje zdravstvenog ishoda Za ocjenu vjerojatnosti nekog ishoda koriste se referentne publikacije, Cochran-ove metaanalize... Randomizirani klinički pokusi su relativno idealizirani, efficacy vs effectiveness Farmakoepidemiološke studije (opservacijske), imaju npr podatak o adherenciji prema lijeku

Placebo u kliničkom ispitivanju opravdan neopravdan Evaluacija nove molekule Bolest ima tendenciju spontanog oporavka (npr virusna upala) Bolest ima izraženu psihičku komponentu ( npr ulkusna bolest) Bolest uzrokuje povremene tegobe, nema ireverzibilnog oštećenja (anksioznost) Ireverzibilna oštećenja Postojeće liječenje smanjuje mortalitet Rizici povezani s neliječenjem ( suicidalnost)

Grupe lijekova koje se uspoređuju s placebom Analgetici Hipnotici Anksiolitici Antidepresivi Antipsihotici Iritabilni kolon Antihipertenzivi Angina pektoris Osteoporoza Vakcine Alzheimerova bolest CVI Parkinsonova bolest Sindrom nemirnih nogu Antioksidansi Parodontoza Ulkusna bolest Gripa

ICER-inkrementni(rastući) omjer troška i učinkovitosti liječenja Rabi se kad je novi lijek efikasniji od standarda, ali je i cijena viša ICER = (troškovi s novim lijekom-troškovi standardnog liječenja ) : ( troškovi novog ishoda-troškovi ishoda standarda) Ne postoji jedinstveni prag koji bi univerzalno odredio isplativost ICER npr po godini života

ICER Manja učinkovitost-veći troškovi (the looser) Manja učinkovitost – manji troškovi Veća učinkovitost- veći troškovi Veća učinkovitost –manji troškovi (the winner)

INCREMENTAL COST-EFFECTIVESS RATIO (ICER) RASTUĆI OMJER CIJENE I UČINKOVITOSTI IV faza kl.isp. slučaj koksibi veći troškovi Q4 Q1 ICER manja učinkovitost veća učinkovitost Q3 Q2 rijetka pojava dominantni lijekovi manji troškovi

Koliko vrijedi godina dodanog života ? SAD uglavnom 50.000 dolara, troškovi jednogodišnje hemodijalize Hrvatska 200.000 kuna ? HZZO određuje !!! SZO (2002.g) predlaže za zemlje u razvoju tri nacionalna dohotka po glavi stanovnika Svjetska banka predlaže jedan nacionalni dohodak po glavi stanovnika Hrvatska 10.000 dolara (50.000 kuna)

Opportunity cost: trošak propuštenih prigoda Procjenjuje se CEA ili CUA analizom Što bi bilo kad bi bilo! Da je uloženo u jednu vrstu intervencije dobilo bi se toliko godina kvalitetnog života...

Cost-Utility Analysis-CUA analiza troška i dobitka Mjerenje efficiency medicinske intervencije Dobitak je vrijednost za poboljšanje zdravstvenog stanja Quality Adjusted Life Years Ishod je QALY, to jest umnožak dobitka i dobivenih godina života Kvaliteta života od 0-1 CUA se osobito rabi kad nema bitne razlike u preživljavanju (mortalitet), ali da u kvaliteti

Kada je CUA prikladna Kada se kao ishod mjeri kvaliteta života Kada se više ishoda uzima u obzir Koncept QALY: da li bolest ili liječenje skraćuje duljinu života, da li preživljavanje čini manje poželjnim i koliko je to, kakav je period preživljavanja i koliko traje Fizička funkcija, psihička funkcija, društvena funkcija ( role=uloga )

Metode ocjene korisnosti Različite skale npr od 1 do 10, ili vizualna analogna skala od potpuno zdrav do potpuno bolestan Magnitude estimation postotak poželjnosti opisanog primjera Standard gamble Time trade –off ; npr izbor između smrti i invaliditeta

Cost/QALY prema Maynardu 1991. Neurokirurška intervencija 240 funti Antihipertenzivi sprečavaju CVI 940 funti Određivanje kolesterola i terapija 1.480 funti Skrining raka dojke 5.780 funti Kućna dijaliza 17.260 funti Bolnička dijaliza 21.970 funti Eritropoetin (redukcija smrti 10%) 54.380 funti Operacija raka mozga 107.780 funti

Decision tree Stablo odluke Antibiotik A klamidijski uretritis Antibiotik B

Budget Impact Analysis-BIA analiza utjecaja na budžet BIA je alat koji se upotrebljava za predviđanje utjecaja uključivanja nove medicinske intervencije u zdravstveni sustav koji ima definirane (ograničene) financijske resurse (sredstva). CEA mjeri vrijednost nove intervencije izraženo u novcima a za jedinicu dodane zdravstvene koristi ( npr godina života).

BIA i HZZO BIA se koristi za ocjenu pri uvrštenju novopredloženog lijeka na Listu lijekova koje plaća HZZO. Isključivo se odnosi na budžet određen za lijekove ! Pogoduje generičkim lijekovima , jeftinijim a iste doze ( najjednostavniji CMA !). Teže je postaviti novi scenarij , za nove lijekove, osobito ako predstavljaju novi koncept u liječenju !

Liste lijekova HZZO Osnovna lista lijekova Dopunska lista lijekova Lijekovi koji se propisuju po preporuci specijaliste Lijekovi koji se primjenjuju samo u bolnici Lista posebno skupih lijekova

BIA- analitički okvir Odabir modela Analitička perspektiva Vrijeme procjene ( obično tri godine) Populacija Troškovi Referentni scenarij Osjetljivost metode Diskontiranje

Perspektiva Uobičajeno je da se u obzir uzima samo budžet za lijekove, što pojednostavljuje analizu jer se ne računa niz troškova koji su uključeni u druge budžete npr budžet bolnice ( plaće, amortizacija...) Osnovni troškovi uključeni u BIA: cijena lijeka (HZZO), veleprodajne marže, troškovi farmacije, troškovi izdavanja

Perspektiva - nastavak Medicinski postupci Broj i troškovi liječenja komplikacija i nuspojava Troškovi angažiranja zdravstvenih radnika Troškovi dijagnostičkih procedura za praćenje terapije Hospitalizacije Potrošni materijal

Referentni scenarij Troškovi standardne terapije kroz analizirano razdoblje Novi scenarij je perspektiva uključenja novog lijeka, definiranje populacije bolesnika, udio u tržištu, prihvaćanje nove terapije od medicinske struke BIA pokazuje razliku između dva scenarija

Godišnji troškovi Ukupan broj pacijenata x udio troškova analiziranog liječenja od ukupnog budžeta x godišnji troškovi po pacijentu

BIA izvješće-sadržaj Epidemiološki podaci Razvoj terapijskih mogućnosti Ekonomski utjecaji ( troškovi bolesti, CEA,CUA) Opis tehnologije Ciljevi Opis analitičke metode (pacijenti,liječenje,perspektiva,podatci) Rezultati,osjetljivost analize

Farmakoekonomika je 4. prepona (zapreka) prije registracije lijeka ? Klasični uvjeti za registraciju lijeka : safety, efficacy, quality = sigurnost za pacijenta, efikasnost prema bolesti, kvaliteta proizvoda Klinička ispitivanja , farmakoekonomika “piggy-back” Farmakoepidemiološka ispitivanja, sve češće za dokaz učinkovitosti i ekonomičnosti Farmakoekonomske analize