بنام خدا

Epidemiology of cervical cancer Dr . T Allameh

Epidemiology Descriptive ___ distribution Investigative ___ partial etiologies factors

نتایج برنامه ریزیهای بهداشتی برنامه ریزیهای پیشگیرانه بررسی مداخلات انجام شده

Incidence کانسر سرویکس یک علت مهم موربیدیتی و مورتالیتی در جهان است در بسیاری از کشورهای در حال توسعه شایعترین کنسر خانمها است . بالاترین اینسیدانس 100000 / 6/54 ( آفریقای جنوبی – هندوستان- آمریکا { سیاهان } ) پائین ترین اینسیدانس 100000 / 3 ( قوم یهود ) The age standardized incidence rate 11/8 / 100000 کنسر سرویکس در برخی مناطق شایعترین کنسر خانمها است . شایعترین کنسر زیر 50 سال می باشد .

Age specific incidence rate کنسر سرویکس 40 برابر بین دهه های دوم و سوم افزاش می یابد و سپس plateau می گردد.( قبل از اینکه دوباره افزایش یابد ) در انگلستان : کنسر سرویکس پنجمین کنسر شایع در خانمها است و دومین کنسر شایع گاینکولوژی انسیدانس کنسر سرویکس در کشورهای صنعتی که کنسر breast، ریه ، GI شایع می باشد، کمتر است . کنسر سرویکس 3% کل کنسر زنان را تشکیل می دهد . کنسر سرویکس 3% مورتالیتی ناشی از کنسر در زنان را تشکیل می دهد .

Mean age 52.2 Bi modul peak 35 – 39 60 – 64 Meane age of carcinoma insitu 34 Five year survival 58% Five year survival 68% ( سفید پوستان ) Five year survival 57% ( سیاه پوستان )

Five year survival for cervical cancer Whites Blacks All stage 68% 59% Stage I 86% 80% Stage II 61% 44% Stage III 37% 34% Stage IV 15% 13% Un known 74% 61% سن پائین باعث پروگنوز بهتر می گردد . اینسیدانس و مورتالیتی ناشی از کنسر سرویکس در بسیاری از کشورهای توسعه یافته کاهش یافته است .

آدنوکارسینوم سرویکس : نادر می باشد 10% - 5% موارد کنسر سرویکس است . گزارشاتی مبنی بر افزايش آدنوکارسینوم سرویکس وجود دارد ( بخصوص در خانم های جوان )

علت : بهبود تقسیم بندی پاتولوژی افزایش تشخیص موارد آسیمتوماتیک توسط Screening استفاده از کنتراسپتیو

فاکتورهای اپیدمیولوژیک در بروز CIN _ early sexual activity . < 16 y _ multiple sexual partners . _ young age of first pregnancy . _ short interval between pregnancy . _ STD ( including HPV & HSV ) _ low socioeconomic status . _ oral OC _ HIV _ Immunosuppression

ارتباط قوی بین sexuality related behavior و SCC سرویکس وجود دارد . Sexuality transmitted agent رل علیتی دارد .

شواهد موجود : مورتالیتی کم ناشی از کنسر سرویکس در بین گروههای مذهبی . ارتباط بین cervical & penil cancer از نظر جغرافیایی کنسر سرویکس در خانم هایی که مردانشان penil cancer دارند بیشتر دیده می شود . خانم هایی که 10 پارتنر یا بیشتر دارند 3 برابر شانس کنسر سرویکس نسبت به آنهایی که یک پارتنر و یا کمتر دارند افزایش می یابد . شانس کنسر سرویکس در خانم هایی که قبل از 16 سالگی coitus داشته اند نسبت به آنهایی که در زمان 20 سالگی به بعد coitus داشته اند ، 2 برابر افزایش می یابد

High Risk Behavior استفاده از prostitutes تعداد پارتنر بالا عفونت ژنیتال مصرف OC و پاریتی بالا کنسر سرویکس آیا ارتباط با sexually behavior و یا افزایش هورمون و اثرات ایمنوساپرسیو ؟

مصرف سیگار 4 - 2 برابر خطر کنسر سرویکس فاکتور مستقل : ارتباط با فاکتورهای سکسوال ؟

Risk Factors For Cervical Cancer Marriage & sexual couitus in early age } multi partner } cervical cancer high risk male } contraception barrier ___ protective oc ___ risk reproductive experiences pariety cervical cancer

Age at Menopause ارتباط واضحی وجود ندارد . HRT ارتباط واضحی وجود ندارد Family History شواهد ضعیفی وجود دارد . Body habitus. مصرف كاروتن ، VC و اسيد فوليك احتمالا protective است. Smoking Risk

Other expousures دوش واژینال ممکن است باعث افزايش ریسک کنسرسرویکس گردد . دوش با مواد حاوی coal tar ریسک فاکتور قوی برای کنسر سرویکس می باشد ( کمیکال کارسینوژن ) توصیه می شود : جوانها از دوش واژینال استفاده نکنند . ( بدلیل اکتیو متاپلازی ) متابولیت های نیکوتین در موکوس سرویکس سیگاریها یافت شده است که بالقوه موتاژنیک هستند .

برنامه WHO برای Screening 1- بیماری باید مشکل مهم سلامت عمومی باشد . 2- درمان قابل قبول وجود داشته باشد . 3- تسهیلات تشخیص و درمان وجود داشته باشد . 4- مرحله latent باید مشخص باشد . 5- مرحله early asymptomatic or latent باید وجود داشته باشد . 6- موافقت کلی در مورد بیماران وجود داشته باشد . 7- هزینه تشخیص و درمان باید قابل قبول باشد . 8- تست screening مناسب باید وجود داشته باشد . 9- تست باید از طرف جمعیت هدف قابل پذیرش باشد . 10- برنامه screening باید مداوم و دائمی باشد . همه موارد فوق در مورد screening کنسر سرویکس موجود است . هدف screening کنسر سرویکس افزایش stageO از 75% به 85% تا ماکزیمم 100% است . ( از نظر تئوری )

Screening هر گاه به صورت منظم بین خانم های 65- 20 سال انجام گردد باعث کاهش مورتالیتی ناشی از کنسر سرویکس می گردد . 3 yearly program ___ most effective 5 yearly program ___ more cost effective ( UK department of health )

American cancer society & American college سن شروع screening: 18 و یا زمان شروع فعالیت سکسوال _ پس از سه بار منفی یا نظر پزشک فواصل مشخص می شود _ در زمان پاپ اسمیر معاینه لگن باید انجام شود . _ بهتر است در زمان پاپ اسمیر معاینه breast نیز انجام شود . _ بهتر است در زمان پاپ اسمیرBP نیز گرفته شود . این نوع screening در کشورهای مختلف باعث كاهش مرگ و میر 80 – 20 % شده است .

این كاهش مرگ و میر در خانم های بالاتر از45 سال بوده است اینسیدانس مرگ و میر در خانم های زیر 45 سال افزایش یافته است . بسیاری از خانم های high risk در برنامه screening می باشند . در مورد optimal interval پاپ اسمیر کنتراورسی وجود دارد . بیمارانی که پاپ اسمیر طبیعی دارند شیوع کانسر مهاجم سرویکس از 100000/5 به 100000/ 7/0 می رسد .

American cancer society : Low risk women ___ every 3 year High risk women ___ every year

Frequency of screening %Fallin invasive cancer Annual 93.5 Percentage reduction in the accumulated rate of invasive carcinomal with screening : Frequency of screening %Fallin invasive cancer Annual 93.5 Two – yearly 92.5 Three – yearly 90.8 Five – yearly 83.6 Ten – yearly 64.1

پس از هیسترکتومی هر گاه هیسترکتومی به دلیل نئوپلازی اینترااپی تلیال انجام شده باشد . در عرض دو سال سه پاپ اسمیر و سپس هر 5 سال یک پاپ اسمیر حمایت علمی از انجام پاپ اسمیر در مواردی که هیسترکتومی به دلیل بیماریهای خوش خیم انجام شده است وجود ندارد . در 12% خانم های premenopause و 6/0% خانم های post menopause سلولهای آندومتر دیده می شود .

5/13 % خانم های پست منوپوز که سلولهای آندومتر نرمال در پاپ اسمیر دارند هیپر پلازی آندومتر و یا کنسر آندومتر داشته اند . وجود سلولهای آندومتر در اسمیر خانم های پست منوپوز اندیکاسیون بررسی بیشتر دارد .

Screening techniques : physician ( pap smear scrap ) woman herself 1- cotton vaginal tampon پوشش آن نایلون غیر قابل جذب که چند دقیقه یا تمام شب داخل واژن می ماند . 2- vaginal irrigation technique Instrument : Glass pipette – rubber bulb containing irrigation & cell preserve solution .

فوائد irrigation : 1- توسط خود خانم نمونه گرفته می شود . 2- سلولهای exfolated از تمام قسمتهای سرویکس گرفته می شود . 3- نمونه چند روز بعد می تواند خوانده شود ( می تواند در حرارت مناسب پست گردد ) 4- pipette مي تواند جهت سانتریفوژ و fixation نیز بکار رود . 5- تهیه اسلاید به صورت استاندارد انجام می گیرد . 6- اسمیرهای اضافه می توان تهیه کرد . 7- می توان اسمیر به صورت یک لایه تهیه کرد . 8- این متد می تواند به صورت اتومات انجام گیرد . قطعا" نسبت به Scrap سلول ابنرمال کمتری دارد .

اشکالات irrigation اگر پیپت کاملا" داخل نرود سلولهای کمی بدست می آید . 2. در خانم های post menopause سلولهای کمی بدست می آید . 3. در صورتی که processing به تاخیر افتد سلولها دژنره می شوند . 4. در صورت وجود عفونت قارچي ، تريكومونا و يا زمان منس سلولهاي دژنره داريم . 5. در صورت تکنیک غلط آزمایشگاه ممکن است سلولهای کم داشته باشد .

اگر چه : Cervical Scraping ___ more valid more reliable ولی مواقعی نیز ممکن است Self – administered irrigation – technique نیز مفید باشد .

Response rate to Pap smear testis 50% بهترین تست برای کسانی که می خواهند تحت Screening پریودیک قرار گیرند . Vaginal irrigation 90% Validity { pap test 90% { vaginal irrigation 60%

موارد false positive پاپ اسمیر ( و حتی بیوپسی ) _ PID _ Erosion _ Cervicitis _ Trichomonas vaginalis _ Estrogen deficiency _Pregnancy _ Post menopausal period

False negative در آمارهای مختلف مقادیر 15% - 20% - 30% گزارش شده است . 40% منفی کاذب در آدنوکارسینوم گزارش شده است . آمار منفی کاذب پاپ اسمیر حتی تا 50% تیز ذکر شده است .

Diagnostic error : Massive desquamation مصرف تتراسيكلين واژينال Abnormal cervical epithelium ___ temporary disappearance of cancer cells from a smear

H.P.V Sexually transmitted disease نقش مهمی در پاتوژنز کنسر سرویکس دارد . از نظر کلینیکی به صورت کوندیلوما می باشد . در سالهای اخیر افزایش اینسیدانس کوندیلوما و بخصوص در و خانم های زیر 30 سال گزارش شده است . اغلب کوندیلوما دارای فرم 6 می باشد .

بیولوژی پاپیلوما ویروس از نوع ویروس و از گروه است . پاپیلوما ویروس از نوع ویروس و از گروه است . حدود 70 نوع آن مشخص شده است . 22 نوع آن از ژنیتال تراکت جدا شده است . سیکل زندگی ویروس ___

On code non – structural proteins ___ Egenes Function ___نقش در ویرال Viral ___ structural proteins ___ lgens ژنهای و باعث می گردند

HPV life cycle از سلولهای بازال که از نظر میتوز فعال هستند شروع می گردد . پس زا عفونی شدن سلولی یکی از نتایج زیر اتفاق می افتد : 1- به صورت باقی می ماند 2- پیدا کرده 3- به ژنوم سلولی پیدا می کند . باعث کارسینوم سرویکال می گردد و بیشتر به صورت البته شواهد در دسترس نشان می دهد برای تبدیل به فنوتیپ مالیگننت لازم است و فاکتورهای نیز دخالت دارند .

شواهد غیر مستقیم نقش در کنسر سرویکس - به عنوان بیماری ونرال تائید شده است . 2- کنسر سرویکس مثل یک بیماری ونرال عمل می کند : 2-1- در بین خانم هایی که شروع زود یا مولتی پارتنر دارند 2-2- بیشترین شیوع بین 3-2- تقریبا" بین و کودکان وجود ندارد . ( ممکن است آدنوکارسینوم موجود باشد ) 3- با ارتباط دارد . 4- در بین بیمارانی که بیماری ونرال داشته اند بیشتر است . ( سیفیلیس ، تریکومونا ، گنوره ) 5- ازدواج خانم با مردی که قبلا" همسر وی کنسر سرویکس داشته است 2 برابر شانس کنسر سرویکس افزایش می یابد .

شواهد مستقیم نقش در کنسر سرویکس شواهد مستقیم نقش در کنسر سرویکس - 15% مردها ( مراجعین به درمانگاه اورولوژی ) - ترشحات یورترال ( مراجعین درمانگاه بیماریهای مقاربتی ) - ادرار خانم ها 2- 4/1 موارد شواهدی از عفونت هرپتیک فعال در کنسر سرویکس ( مطالعات پرسپکتیو و بیوپسی ) 3- افزایش سطح آنتی ژن علیه در افراد مبتلا به کنسر سرویکس 4- وجود آنتی ژن در ( توسط ایمنوفلورسانت ) 5- ریلیز وایرال یا ویروس عفونی از بیوپسی بافت کنسری سرویکس 6- وجود و در بافت توموری سرویکس 7- آنتی ژنهای همراه با رشد فعال تومورهای سرویکس 8- ( آنتی ژن اختصاصی هرپس ویروس 2 ) در سلولهای آناپلاستیک دیده شده و در سلولهای نرمال وجود ندارد . 9- سلولهای ها مستر که خود سلولها می تواند ایجاد تومور کنند . 10- هرپس ویروس همراه با آن می باشد . 11- در تعدادی از گونه های حیوانی تولید کانسر می کند .