פגיעות בריריות הפה והלוע בילדים ט. מרום1, א. רוסו1, י. בן-יהודה2, י.רוט1 1מחלקת אא"ג וניתוחי ראש-צוואר, 2מלר"ד ילדים, מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון, חולון כנס שנתי של החברה הישראלית לטראומה ספטמבר 2005

הקדמה פניות רבות למלר"ד (ילדים/מבוגרים) בשל חבלות ראש, רובן קלות אשר דורשות טיפול ראשוני (ניקוי, חיטוי) בוולפסון – 119,529 פניות למלר"ד בשנת 2002, 15% מתוכם היו בגילאים 0-14, טופלו במלר"ד ילדים. פציעה היתה כ-37% מכלל הפניות למיון. (ביקורים במיון לפי בתי"ח, נתוני משרד הבריאות) בדגימת פניות למלר"ד ילדים במוסדנו בתקופה 01-07/05, פנו 38 ילדים עם חבלות של ריריות הפה והלוע.

Upon arrival מה מנגנון הפציעה? נפילה /תאונת דרכים/ התנגשות בחפץ/נשיכת בע"ח/כוויות/ גוף זר/ חשד ל-ABUSE רקע רפואי – בריא בד"כ? מחלות קולגן? חסר אימוני? האם blood dyscrasia? תרופות? מי מלווה את הילד? חיסונים? איבוד הכרה? בחילות, הקאות? סימנים נלווים – פגיעות בשיניים/המטומות משקפיים/מסטואיד, אוטוראה/רינוראה, חבלות בקרקפת/צוואר, חתכים בפנים

סוגי פציעות Contusion Abrasion Laceration Burn Penetrating injury

Contusion פגיעה ברקמה רכה, אך האפיתל/דרמיס נותר שמור מעיכת רקמה דמם מתוך קפילרות/ורידים קטנים, מוגבל הסתמנות: בצקת, אכימוזיס יש לשלול שבר מתחת לאזור החבלה טיפול : קירור מקומי החלמה מלאה

Abrasion פגיעה ברקמה רכה עם האפיתל כך שהדרמיס חשוף מנגנון פגיעה: חיכוך בין רירית לגוף נייח (עצם) נחשב כ"פצע מזוהם" טיפול: שטיפה, הוצאת גופים זרים והתריית רקמה נמקית אם בנמצא, משחה אנטיביוטית לעור לשקול דימות (גופים רדיואופקיים)

Laceration קרע של רקמה רכה לכל עובייה, כולל שרירים ופציות עמוקות של ראש צוואר, “through and through” חתכים חיצוניים בפנים: האם החתך מגיע עד לחלל הפה? חתכים ברירית הפה עצמה : שליטה בדמם, עצירת דימום נחשב פצע מזוהם וטיפול בהתאם, לשקול מתן אנטיביוטיקה PO בחלל הפה: וידוא שלמות של צינור Stenson של בלוטת הפרוטיד

Burn כוויות חשמליות/תרמיות/כימיות (התחשמלות, שריפות, חומרים קאוסטיים ..) כוויות לעור הפנים ולריריות הפה יכולות לסכן חיים (נתיב אוויר) ובהמשך פגיעה תפקודית וקוסמטית הפגיעה תלוית זמן המגע, מתח, התנגדות הרקמה, וסוג הזרם החשמלי הרוק מהווה מדיום מוליך ... גם כוויה חיצונית אשר נראית לכאורה פשוטה עלולה להחמיר

Penetrating Injury בד"כ תאונות הילד מחזיק צעצוע/עט/עפרון בפיו ואז נופל חשד לבליעת גוף זר !! החבלה היא לרוב דימום קל/לצרציה בתוך חלל הפה המקומות השכיחים: חיך אחורי, קירות לטרליים של הפרינקס

דגשים לפגיעות באזורים השונים

Labial frenulum tear V-shape בד"כ מעט רקמת שריר מתחת לרירית אשר מדממת (ומצריכה תפירה) לרוב ריפוי בסגירה שניונית מספיק תפרים בקו אמצע בד"כ

Tongue laceration הלשון- איבר שרירי, עשיר בכלי דם, נמצאת בחיכוך עם השיניים, המזון והרוק רוב הפגיעות הן בחלק הונטרלי, שם רוב כל"ד בצקת בלשון – איום על AW

Tongue laceration ההחלטה אם לתפור או לא- בויכוח, ההמלצות בספרות מעורפלות וסותרות מחד, וסקולריות ענפה- סיכוי לריפוי עצמוני גבוה גם ללא התערבות מנגד, בסגירה שניונית- סיכוי לפגם קוסמטי והפרעה בתפקוד לשון בהמשך

Tongue Laceration שיקולים לתפירת לשון: חתך ארוך (> 1 ס"מ) החודר את השריר או עובר לצד השני חתכים עמוקים בצד הלטרלי של הלשון מתלים/ חסרים גדולים חתכים עם דימום משמעותי חתכים אשר יגרמו לבעייה תפקודית אם לא יחלימו בצורה נכונה (anterior split tongue) או "מדרגה"

Lip Anatomy השפתיים מוקפות בשרירים טבעתיים אשר קובעים את מידת פתיחת הפה, הבעת פנים ודיבור אספקת דם עשירה דרך labial arteries

Lip laceration גודל החתך ועומקו בחתכים החוצים את קו המגע ורמיליון-עור יש חשיבות רבה להשקה נכונה (אחרת פגם קוסמטי) קשירת labial artery אם מדמם סגירת עור ללא מתח עם חוט דק נמס כמו monocryl 6/0

Upper lip laceration extending superiorly הדבקת חתך בשפה לעומת תפירה – בויכוח בספרות Barnett הציג תוצאות דומות, כאשר הדבקה פחות כואבת ולוקחת פחות זמן, אך יותר מקרים של dehisence

Missing tooth, labial laceration חתך בשפה יכול להיות גם משני לחבלת שיניים, כמו במקרים אלו

Gingival trauma הכח פועל במתח על השפה וקורע את רירית החניכיים מעל הרכס האלבאולרי- עם הרמת מתלה רירית בד"כ מס' חתכים אורכיים חשד לשבר בשיניים או במקסילה/מנדיבולה יש לחפש גופים זרים אקספלורציה ותפירה בשכבות בחדר ניתוח (האם מעורב שריר?)

Oral traumatic ulceration החבלה נראית "קלה" יותר ממה שנראית חשד לפגיעה בכל"ד הגדולים במרווח הפאראפרינגיאלי (קרוטיד!!) ויצירת pseudoaneurysm לשקול אשפוז וצורך בהדמיה CT-angio חדירה של מזהמים לפציות הרכות של הצואר, סכנה ל-deep neck infection

Palatine hematoma (d/t FB) המטומה בחיך הקשה עם בצקת מקומית, המערבת גם את הענבל יש להתייחס בחומרה על אף ההסתמנות ה"שפירה" לכאורה

Dentoalveolar trauma שכיח יותר בתאונות ספורט שבר/סבלוקסציה/avulsion של השיניים שבר ב-alveolar process של העצם המקסילרית והמנדיבולרית – נדיר הפנייה לרופא שיניים/ כירורג פה ולסת

Dog bite נשיכת כלב – השכיחה ביותר בד"כ חבלות גם בחלקי גוף אחרים יש לברר חיסון לכלבת שטיפה של הפצע יש מקום לתפירה עדינה

תפירה הרדמה תחת סדציה עם Midazolam / הרדמה כללית בחדר ניתוח (מומלץ בגילאים קטנים יותר) עדיף תפרים נמסים – כך נמנע הוצאה טראומטית תפירת לצרציה שטחית ברירית- Vicryl 4/0 לצרציה עמוקה יותר- תפירה בשכבות תפירת הלשון עם silk 3/0, חוט רך וחזק תפירת שפתיים – monocryl 5/0-6/0

Upon discharge האם זקוק לחיסון טטנוס? האם זקוק לחיסון לכלבת? שטיפות פה (מי מלח/כלורהקסידין) המנעות מהרטבת הפצע ביממה הקרובה לאחר הדבקה הוצאת תפרי ניילון/משי 7-10 ימים לאחר תפירה סימני אזהרה: נפיחות, דימום, הפרשה, חום

מנסיוננו 38 מטופלים, ב-3 פגיעות משולבות 27/38- פגיעות בשפתיים, רובם חתכים שטחיים, ורובם טופלו שמרנית; 2 חתכים בשפתים הודבקו ו-7 נתפרו 4/38 - פגיעות בפרונולום, רק מקרה אחד נתפר (בשכבות) 4/38 - חתכים בלשון, שניים נתפרו (בגלל דמם ומיקום לטרלי) 5/38 – פגיעות ברירית הפה, טופלו שמרנית 1/38 – חבלה דנטואבאולרית, טופלה שמרנית

סיכום חבלות קלות בד"כ אך אין הסכמה על אופן הטיפול במקרים רבים יש לקחת בחשבון השלכות אסתטיות, תפקודיות ופסיכוסוציאליות של אוכלוסיית הילדים