Root Cause Failure Analysis (RCFA) آنالیز ریشه ای خرابی ها استاد راهنما: جناب آقای دکتر معینی تهیه کنندگان: رسول ممیخانی حسین خادمی

RCFA چيست؟ تئوري دومينو گام هاي اجرای موفق RCFA زمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها تكنيك هاي RCFA Why-Why Analysis Cause and Effect or Fishbone Technique

خرابی اضطراری در استاندارد TPM بسیاری از خرابی هایی که رخ می دهند خرابی هایی هستند که بیش از یک بار به علت های مشابه اتفاق می افتند. این دسته از خرابی ها بنام خرابی های مزمن شناخته می شوند که اگرچه 20% از کل خرابی ها هستند ولکن باعث 80% زیان می گردند و این بدان معناست که رفع این خرابی ها باعث ایجاد سود کلان در کوتاه مدت می گردد و اهمیت RCFA را مشهود می نماید. خرابی اضطراری در استاندارد TPM خرابی های حاد خرابی های مزمن خرابیهای حاد : خرابیهای حاد شامل آندسته از خرابیهایی هستند که منجر به ازکارافتادگی کامل یک وظیفه یا عمل میشوند 0 در این گونه خرابیها ،تجهیزات به کلی عملیات و وظایف خود را ازدست داده و کار تولید متوقف میگردد 0 بعنوان مثال شکست شافت در یک مجموعه منجر به توقف ماشین میگردد 0 خرابیهای مزمن : خرابیهای مزمن آندسته از خرابیهایی هستند که منجر به افت و کاهش یک وظیفه وعمل میشوند 0 استهلاک وفرسایش تدریجی تجهیزات (ونه خرابیهای اضطراری ) باعث نوع دیگری از ضایعات و زیانها میشود که این ضایعات علیرغم اینکه هنوز ماشین میتواند کار کند برسازمان تحمیل میگردد 0 ضایعاتی نظیرزمانهای طولانی برای تنظیم و آماده سازی ، دفعات متعددحرکت بدون تولید ماشین و توقفهای کوتاه مدت ،کاهش سرعت ساخت و تولید و افزایش خرابیهای محصول در زمان تولید ودرشروع تولید همگی از این نوع ضایعات میباشند0

چيست؟RCFA اقداماتی است که به منظور پیدا کردن علل بوجود آوردنده خرابی و اصلاح آن علل به منظور جلوگیری از تکرار صورت می گیرد.

The Domino Theory آقای C.Robert Nelmsدر مقاله ای با عنوان "Root Cause Analysis- NOT What You Might Think " به بحث در زمینه یکی از قویترین روشهای آنالیز خرابی (RCA) پرداخته است. چهار لايه علل وقوع خرابي: علل فیزیکی مانند شکست شافت (physical cause ) . علل انسانی مانند عدم تنظیم به موقع (human cause ). علل پنهان مانند عدم در دسترس بودن زمان کافی جهت تنظیم صحیح (latent cause ). علت اصلی (root cause ) .

عوامل موثر بر بروز خرابیهای اضطراری و کاهش میزان عمر اجزاء ماشین بی توجهی به شرایط اساسی ماشین عدم رعایت استانداردهای بهره برداری از ماشین آلات عدم مهارت کافی در بهره برداری ، تنظیم و راه اندازی ماشین آلات عدم رفع کامل علل بروز فرسایش اشکالات در طرح تجهیزات

RCFA هفت گام جهت اجرای موفق 1) تشریح دقیق خرابی : يادداشت كليه نشانه ها و علائم در آنالیز ریشه و دلایل بروز خرابیها ، تعریف صحیح اتفاق یا خرابی مورد نظر میباشد. این موضوع بسیار بااهمیت بوده و ادامه روند دقیق تحلیل به آن وابسته است . به عنوان مثال ، فرض نمائید که مرغك یک ماشين تراش دچار اشکال شده باشد. اپراتور دستگاه ممکن است این خرابی را با یکی از عبارات زیر به بخش تعمیرات گزارش نماید: 1. مرغك دستگاه مشکل دارد. 2. مرغك بد کار میکند. 3. سروصدای غیرعادی از مرغك شنیده میشود. 4. مرغك لق شده است. كدام عبارت بهتر است؟

روش نظام مند تشريح خرابي What‌ (چه چیزی) : مرغك Where (کجا) : دستگاه تراش شماره 3 When (از چه وقت) : زمان دقيق لق شدن مشخص نيست اما از آغاز شيفت كاري خراب است. Extent (به چه میزان) :   تعاریف فوق معمولا برای آغاز تحلیل کافی میباشد...

2) تعیین رخداد فیزیکی خرابی برای مثال اگر لامپ خاموش میباشد ، بهتر است رخداد خرابی را " خاموشی لامپ " عنوان نمائیم . اگر نبود الکتریسیته در مدار لامپ را برای رخداد خاموشی لامپ تعریف نمائیم رخداد فیزیکی خاموشی لامپ بصورت دقیقتری تعریف گردیده است .

3) تعیین جزئیات خرابی با استفاده از 5 چ: نکته حائز اهمیت در بررسی خرابیها آنست که ریشه و طبیعت بروز خرابیها شبیه هم نمیباشد. در بررسی هرخرابی ذهنیات مربوط به خرابیهای مشابه را فراموش نمائید . ممکن است رخداد دو خرابی شبیه هم باشد اما احتمال اینکه ریشه بروز خرابیها متفاوت باشد بسیار زیاد است . به همین خاطر پیشنهاد میگردد که با کمک 5چ و یا همان 3W2H : 1)چه چیزی (what) 2)چه وقت (when) 3)چه مکانی (where) 4)چگونه(how) 5)چه میزان(how much) جزئیات خرابی را تعیین نمائید .

4)تشخیص بدهید کدام علت ها اگر حذف شوند و یا تغییر کنند جلوی تکرار مجدد را می گيرند. 5)راه حل های موثری را که از تکرار مجدد مشکل پیشگیری می کنند و در کنترل شما هستند تشخیص دهید. به این منظور اهداف سازمان خود را بخاطر آورید تا مشکلات دیگری بوجود نیاورید. 6) تشکیل تیم کاری جهت بررسی خرابی و جمع آوری پیشنهادات آنها. دریافت ورودیهای مختلف برای یک خرابی بسیار مفید خواهد بود. هرشخص ممکن است نگاه جدیدی به خرابی مورد نظر داشته باشد . در این رابطه با تشکیل جلسه ، نظرات پرسنل تولید و نت ( در رشته های کاری مختلف ) را جمع آوری نمائید . 7)راه حل های پیشنهادی را با استفاده از ابزارهای آنالیز ریشه ای خرابی ها بررسی کنید تا از تاثیر آنها اطمینان حاصل نمایید. بررسی سوابق تعمیراتی گذشته در زمینه خرابی مورد نظر ممکن است که مفید باشد اما شما باید خود را محدود به سوابق گذشته ننمائید. کلیه علل احتمالی بروز خرابی باید مورد بررسی قرار گیرد.

اگر در هنگام بررسی علل بروز خرابی مشخص شود که عامل انسانی در بروز مشکل نقش داشته است ، آنگاه لازمست که فاکتور انسانی را از فاکتورهای فیزیکی جدا نمائید. در این حالت بهتر است که به ادامه بررسی علل بروز خرابی پرداخته و عامل انسانی را بعنوان یکی از پارامترها در کنار سایر علل در نظر داشته باشید. توجه اگر مشخص گردید که علت بروز خرابی ، عامل انسانی میباشد ، آنرا از علل فیزیکی جدا نمائید اگر در هنگام بررسی علل بروز خرابی مشخص شود که عامل انسانی در بروز مشکل نقش داشته است ، آنگاه لازمست که فاکتور انسانی را از فاکتورهای فیزیکی جدا نمائید. در این حالت بهتر است که به ادامه بررسی علل بروز خرابی پرداخته و عامل انسانی را بعنوان یکی از پارامترها در کنار سایر علل در نظر داشته باشید.

خطاي غير عمد نيروي انساني: عدم آگاهي فقدان مهارت محيط كار آشفته حضور افراد نامرتبط در هنگام انجام كار زمان كار نامناسب (قبل از ساعت 6صبح و بعد از ساعت 12شب ) تعدد وظايف كاري فقدان انگيزه استرس مسائل شخصي بيرون از كارخانه و حواس پرتي ناشي از آن عدم دسترسي به ابزار و تجهيزات لازم جهت انجام صحيح كارها آموزش 5S ؟ ؟ كارسنجي، گردش شغلي و ... HRM كارسنجي

زمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها: Performance زمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها: (2) Failure starts & Root Cause can be detected (3) Failure can be detected (1) Reference (4) Failed Stable (5) Breakdown Time

Brain Storming: Equipment: Car Parameter L0 L1 L2 L3 Frequency 1) Max. speed 140 120 100 80 Monthly 2) Temperature oC 85 90 110 Daily 3) Tire pressure 28 25 20 17 Weekly 4) Eng. oil pressure Kg/cm2 1 2 3 4 5) Engine oil level N M L VL 6) Water level 7) Battery level 8) Break oil 9) Break G W VW B 10) Safety belt 11) Noise H VH 12) Signals N: Normal M: Medium L: Low VL: Very low H: High VH: Very High G: Good W: Weak VW: Very weak B: Bad

RCFA Techniques 5 Whys Barrier analysis Change analysis Ishikawa diagram, also known as the fishbone diagram or cause and effect diagram Causal factor tree analysis Failure mode and effects analysis Fault tree analysis - a technique often used in particularly in process industries. It is based on tracing energy flows, with a focus on barriers to those flows, to identify how and why the barriers did not prevent the energy flows from causing harm. Change analysis - an investigation technique often used for problems or accidents. It is based on comparing a situation that does not exhibit the problem to one that does, in order to identify the changes or differences that might explain why the problem occurred. Causal factor tree analysis - a technique based on displaying causal factors in a tree-structure such that cause-effect dependencies are clearly identified.

”For problems with clear and assignable causes ” 5 Whys ”For problems with clear and assignable causes ” شرح خرابی : سوختن فیوز در یک ماشین تحلیل خرابی به روش آنالیز چرا- چرا : 1.       چرا فیوز سوخت ؟ براثربار زیاد 2.       چرا بارماشین بیش از اندازه بوده است ؟ بعلت کافی نبودن روغن یاتاقان 3.       چرا روغن یاتاقان کافی نبود ؟ بعلت کارکرد نامناسب پمپ روغن 4.       چرا پمپ روغن درست کار نمیکند ؟ بعلت فرسودگی محور پمپ 5.       چرا محور پمپ فرسوده است؟ بعلت نفوذ گردوغبار به داخل روغن (علت اصلی ) راه حل : نصب فیلتر برروی پمپ روغن باتکرار " چرا " در پنج نوبت ، علت اصلی از کارافتادن ماشین و راه حل عملی آن مشخص گردید . اگر کارگران این سئوال را پنج بار تکرار نمیکردند ممکن بود به یک راه حل متداول همچون "تعویض فیوز " قناعت کنند

The Cause and Effect Diagram (Fishbone Diagram) Critical Failures Root Causes

Cause and Effect or Fishbone Technique People Process & procedure Not properly selected Incorrect collection time Unskilled personnel No procedures for reporting EFFECT: Staff not performing well No feedback Lack of motivation system Lack of equipment Poor quality No job descriptions No supervision system Poor maintenance The Ishikawa diagram, or fishbone diagram, is an example of one technique for graphically organizing ideas by category for root-cause (cause-and-effect) analysis. The fishbone can broaden thinking about potential causes and facilitate further examination of individual causes. Causes are usually brainstormed by a group. A place can be found on the diagram for everyone’s suggestions. The “effect” or performance problem is written on the right. Here, the category labels are performance factors. Note that ”information” is broken out into two items—performance feedback and job expectations. The group should choose the categories of cause that are most relevant to them and can add or drop categories as needed. For each cause ask, “Why does it happen?” and list responses as branches off the major causes. Push the causes back as far as possible. It is important to remember that the diagram is a structured way of expressing hypotheses about the causes of a performance problem or about why something isn’t happening as desired. It cannot replace empirical testing of these hypotheses. The diagram alone does not tell which is the root cause. Damaged equipment No written guidelines ENVIRONMENT Policies Using Fishbone Technique in Root-Cause Analysis

امام علی (ع) : هر چه برای خود می پسندی برای دیگران هم بپسند و هر چه برای خود نمی پسندی برای دیگران هم مپسند.