INTERVENCINIS ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO SU ST PAKILIMU GYDYMAS Prof. Ramūnas NAVICKAS

TERMINOLOGIJA PTKA – PERKUTANINĖ TRANSLIUMINALINĖ KORONARINĖ ANGIOPLASTIKA (PTCA, POBA – angl.) PKI – PERKUTANINĖ KORONARINĖ INTERVENCIJA (PCI) AKJO – AORTOKORONARINĖS JUNGTIES OPERACIJA STŪMI – ŪMINIS MIOKARDO INFARKTAS SU ST PAKILIMU PIRMINĖ PTKA – PTKA KAIP PASIRINKIMO METODAS ŪMINIO MI ATVEJU TIMI TĖKMĖ – KORONARINĖ KRAUJOTAKA PO REKANALIZACIJOS MACE – PAGR. KOMPLIKACIJOS (MIRTIS, MI, INSULTAS, SKUBI AKJO) – major angiographic complication events AD HOC PTKA – PTKA KAIP KORONAROGRAFIJOS TĘSINYS TOS PAČIOS PROCEDŪROS METU

ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ PATOFIZIOLOGIJA: ĮPLYŠUSI PLOKŠTELĖ Plona kepurėlė Plokštelės plyšimas Dalinis vainikinės arterijos užsikišimas Visiškas vainikinės arterijos užsikišimas Daug makrofagų Spontaniškas irimas atstatymas, ir sienelės remodeliavimas Didelė lipidų šerdis Ūminis MI Laikinas nestabilumo išnykimas Didelės rizikos pakenkimas ateityje Nestabilioji KA ar MI be ST tarpo pakilimo Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.

MIOKARDO INFARKTAS EUROPOJE: STATISTIKA Europoje: 65% - BESTŪMI, 35% - STŪMI, Lietuvoje - atvirkščiai

Situation in Lithuania Population – 3,4 mln. Inhabitants. We have 5 cath-labs, 3 of them are available 24 hours. 6000 acute MI per year, of which 4000 are STEMI. Reperfusional therapy is done (31%): primary PCI – 840 per year (22%) thrombolysis – 370 per year (9%) Total in-hospital mortality is 14%. Mortality in PCI centers is 8%.

Pirminė PKI Kauno gyventojams: KMUK 2006 m. duomenys

Pirminė PKI Kauno gyventojams: KMUK 2006 m. duomenys Laiko vidurkis (val.): - nuo skausmo krūtinėje pradžios iki kreipimosi į gydytojus – 3,33 ± 2,1. - nuo kreipimosi į gydytojus iki stacionarizavimo – 1,07 ± 0,46. - nuo stacionarizavimo iki baliono išplėtimo (PTVA) – 1,72 ± 1,57.

ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ DGN IR GYDYMO ALGORITMAS KLINIKINIS ŪKS ĮTARIMAS Klinikinių duomenų įvertinimas EKG Kraujo tyrimas (Tn testo įvertinimas) ST ↑ TT ar PTKA GP IIb/IIIa inhibitoriai KORONAROGRAFIJA Aukštos rizikos pacientai Grįžtamoji išemija ST nusileidimas Dinaminis ST nusileidimas ar padidėjęs troponino kiekis Hemodinaminis nestabilumas Aritminis nestabilumas Teigiamas Nėra ST pakilimo Kartotinis Tn testas atvykus ir po 12 val. Aspirinas Nitratai Beta blok. Heparinas 2 k. Tiriant Tn nepadidėjęs Mažos rizikos pacientai Nėra grįžtamosios išemijos Nėra ST nusileidimo T dantelio inversija Fizinio krūvio tolerancijos įvertinimas KORONAROGRAFIJA ar išrašymas Pagal Bertrand et al., 2000

Reperfuzija iki 12 val. nuo ŪMI pradžios ● išsaugo miokardą ● mažina infarkto dydį ● išsaugo kairiojo skilvelio funkciją ● pagerėja išgyvenamumas Braunwald E. Circulation 1989; 79: 441 – 4 Van de Werf F. Lancet 1989; 1: 1367 – 9 Fortin DF, Califf RM. Am J Med 1990; 88: 9 – 15N

Reperfuzijos būdo nustatymas pacientams su STŪMI Trombolizė Invazinė strategija Nuo pradžios mažiau 3 val. Invazinė strategija nėra optimali ar neįmanoma Patyrusi tarnyba Didelė rizika (kardiogeninis šokas) Kontraindikacijos trombolizei Praėjus daugiau 3 val. Abejojama STŪMI diagnoze Because the benefits of fibrinolytic therapy are directly related to the time from symptom onset, treatment benefit is maximized by the earliest possible application of therapy1 Contraindications and cautions for fibrinolysis in patients with STEMI include1: Any prior intracranial hemorrhage (ICH) A known structural cerebral vascular lesion or malignant intracranial neoplasm Ischemic stroke within 3 months EXCEPT acute ischemic stroke within 3 hours Suspected aortic dissection Active or recent bleeding or bleeding diathesis Systolic blood pressure (SBP) >180 mm Hg or diastolic blood pressure (DBP) >110 mm Hg Current use of anticoagulants Traumatic or prolonged cardiopulmonary resuscitation (CPR) or major surgery Reference 1. Antman EM et al. Circulation 2004; 110: 588–636. Tik apie 30 proc. visų ŪMI pacientų galima taikyti trombolizę!!! Antman EM et al. Circulation 2004; 110: 588–636.

Evolution of PCI 40 30 Event Rate 20 10 Innovations over time 10 20 30 40 POBA early POBA late Stent early Stent late DES Event Rate 1977 1985 1997 1994 2003-present Failure Em CABG Restenosis Stent thrombosis Current results of DES-PCI are the BEST they have ever been Innovations over time

didelė MI su ST rizika: Pirmenybė KG ir PTKA pakankamas kateterizacijos laboratorijos personalo patyrimas (gydytojo patyrimas >75 pirminių PTKA per metus, personalo - >36 pirminių PTKA per metus) ir yra kardiochirurgai: laikas nuo pirmojo med. personalo kontakto su ligoniu (arba stacionarizavimo) iki baliono išpūtimo <90 min. didelė MI su ST rizika: kardiogeninis šokas trečia arba aukštesnė širdies nepakankamumo klasė pagal Killip’ą kontraindikuotina fibrinolizė vėlyvas stacionarizavimas (>3 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios) abejotina MI su ST diagnozė

Pacientų pervežimas pirminei PKI Pacientai, per pirmąsias 12 val. nuo skausmo krūtinėje ar kitų simptomų pradžios atvykę į ligoninę, kurioje PKI neatliekama, ir kuriems trombolizė kontraindikuotina, turi būti nedelsiant pervežami KG bei PKI. I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis LIMI PRAGUE-1 PRAGUE-2 Air-PAMI DANAMI-2 Absoliučios kontraindikacijos trombolizei: * Ao disekacija * Persirgtas hemoraginis insultas * Neseniai buvusi didelė trauma/operacija * Kraujavimas iš VT pastarąjį mėn. * Kraujo krešumo sutrikimas ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

“Palengvinta” (Facilitated)PKI Per pirmąsias 12 val. nuo skausmo krūtinėje ar kitų simptomų pradžios numatyta intervencija, atliekama iškart po antitrombozinio gydymo Trombolizė prieš PKI GP IIB/IIIa inhibitoriai prieš PKI Palankesnė klinikinė išeitis neįrodyta ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

Gelbstinti PKI, nepavykus trombolizei (Rescue) Cleveland Clinic Study: Mirtis ar ŠN po gelbstinčios PKI – 6 proc. Skiriant aspiriną, hepariną, vazodilatatorius – 17 proc. REACT: Pacientų, kurių EKG po 90 min. ST pokyčių > 50 proc. nebuvo, mirštamumas po 6 mėn. Po PKI – 9 proc. Tęsiant konservatyvų gydymą – 18 proc. PKI rekomenduojama, trombolizei nepavykus per 45 – 60 min. I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

Skubi PKI: kardiogeninis šokas Ilgesnis laikas, per kurį turi būti atlikta PKI Keleto VA PKI? Intraaortinė balioninė kontrapulsacija Jei yra daugybiniai VA pakenkimai ir pilna perkutaninė revaskuliarizacija negalima – skubi AVJSO? Benchmark Couterpulsation Registry (25136 pacientai): Intrahospitalinis mirštamumas Skiriant tik medikamentinį gydymą – 32,5 proc. PKI – 18,8 proc. AVJSO – 19,2 proc. I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

Laikas = Raumuo

Miokardo išsaugojimas sergant ŪMI Trombolizė Trombolizė Trombolizė Trombolizė (+++) (++) (+/-) (-) Pirminė PTVA PTVA PTVA PTVA (++++) (+++) (++) (+-) Miokardo išsaugojimo indeksas (proc. nuo išeminio miokardo zonos) Nuo laiko priklausomas miokardo išsaugojimas Vidutiniškai nuo laiko priklausomas miokardo išsaugojimas Mažai ar visai nuo laiko nepriklausomas miokardo išsaugojimas 15 min 40 min 2 h 4 h 6 h 12 h 24 h Antman EM et al. Circulation 2004; 110: 588–636.

Nekrozės fronto banga

“AUKSINĖ VALANDA”

Indikacijos PKI: ŪKS su ST pakilimu 23 tyrimų metaanalizė: Trombolizė Pirminė PKI 4 – 6 sav. Mirštamumas Nemirtinas MI Grįžtamoji išemija 9,3 proc. 6,8 proc. 21 proc. 7,0 proc. 2,5 proc. 6 proc. p = 0,0002 P < 0,0004 p < 0,0001 6 – 18 mėn. 12,8 proc. 10,0 proc. 39 proc. 9,6 proc. 4,8 proc. 22 proc. P < 0,0001 I rekomendacijų klasė, A įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

Pirminė PKI ir trombolizė: 22 studijų analizė (30 dienų komplikacijos, 6763 pacientai) Mirtis Re - MI Trombolizė PKI Boersma et al. EHJ 2006: 27; 779

PRAGUE-2: pirminė PKI po pervežimo ar trombolizė (5 metų rezultatai, 850 ligonių) Išgyvena- mumas be komp- likacijų, proc. Pirminė PKI Trombolizė 60 mėn. Mėn. Widimsky et al. WCC 2006

Išgyvenamumas po prehospitalinės trombolizės ir pirminės PKI: Prancūzijos nacionalinis USIC 2000 registras (1922 pacientai) Prehospitalinė trombolizė 94% Hospitalinė trombolizė 89% Pirminė PKI 89% Be reperfuzijos 79% Dienos 0 180 360 Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909

EHS – ACS II registras: vienerių metų išgyvenamumas po ŪMI su ST ↑>1 mm Išgyve- namu- mas Reperfuzija Be reperfuzijos Mėnesiai Euro Heart Survey Symposium WCC 2006

ŪMI:PTKA ir stentavimo palyginimas: Stent-PAMI studija 30 d.įvykiai 6 mėn.įvykiai Grines et al., 1999 Panašūs ir kt. studijų rezult. (FRESCO, ZWOLLE, PASTA, STENTIM-2)

STŪMI: Tiesioginis stentavimas

STŪMI ir vaistais dengti stentai (VDS)

Vaistais dengti stentai Įrodyta nauda: CYPHER (Sirolimus) TAXUS (Paclitaxel) Indikacijos Simptominė IŠL Vidinis VA spindis < 3 mm VA pakenkimas > 15 mm I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis Siaura VA Lėtinė okliuzija Bifurkacinis pakenkimas I tipo CD Daugybiniai VA pakenkimai Neapsaugota KVA stenozė Stento restenozė IIa rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis Klopidogrelis – 12 mėn. I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

SESAMI (Sirolimus – eluting Stent in Acute Myocardial Infarction) 423 pacientai, randomizuotas tyrimas, 12 mėnesių Sirolimus Metalo p stentai stentai Naujo revaskuliarizavimo poreikis, proc. 5,0 13,1 <0,05 Kardiovaskulinės komplikacijos, proc. 6,8 16,8 <0,05 Išvada: Sirolimus stentas (Cypher®) – saugus ir efektyvus Euro-PCR 2006

(CYPHER stent in Acute Myocardial Infarction) TYPHOON (CYPHER stent in Acute Myocardial Infarction) 712 pacientų, randomizuotas tyrimas, 1 metai p<0,001 p<0,0001 Proc. p=NP p=NP ACC Meeting 2006

VDS, lyginant su metalo stentais ● lėtesnė endotelizacija ● lėtesnis gijimas ● eozinofilų infiltracija ● makrofagų reakcija Virmani R et al., Circulation 2004

trombolizė pirminės PKI metu Reolizinė trombolizė pirminės PKI metu sergantiesiems ŪMI AngioJet® rheolytic thrombectomy system

Reolizinė trombolizė pirminės PKI metu sergantiesiems ŪMI AngioJet® rheolytic thrombectomy system

AIMI (AngioJet In Myocardial Infarction): galutinis MI dydis pagal Tc-99m-SPECT 400 pacientų p<0,02 p=0,58 p<0,005 www.tctmd.com 2004

AIMI: 30 dienų komplikacijos www.tctmd.com 2004

AIMI: išvados standartinis reperfuzinis gydymas ● Reolizinė trombolizė nėra efektyvesnė nei standartinis reperfuzinis gydymas ● Reolizinė trombolizė gali būti naudojama, esant dideliam trombui vainikinėje arterijoje www.tctmd.com 2004

STŪMI ir distalinės apsaugos priemonės STŪMI ir distalinės apsaugos panaudojimas

Lėta kraujo tėkmė po PKI (no-reflow)  Priežastys: plokštelės mikroembolizacija; vazospazmas (?); trombozė (?).  10-15 proc. po autoveninių jungčių PKI 3-5 proc. po kitų PKI  Gydymas GP IIb/IIIa antagonistais, verapamiliu, nitratais, trombolitikais, natrio nitroprusidu nepagerina rezultatų  Dėl “no-reflow” daugėja grįžtamosios išemijos, MI, stacionaro mirštamumo dažnis www.tctmd.com 2002

“No-reflow” PKI metu Proc. p<0,02 Wainstein MW et al. JACC 2001; 37 (Suppl. A): 83A

DEDICATION: distalinė apsauga pirminės PKI metu dėl STŪMI 320 pacientų; kardiovaskulinės komplikacijos po 1 mėn. pirminė PKI pirminė PKI su distaline apsauga Širdinė mirtis, proc. 2,7 2,7 Reinfarktas, proc. 0 1,7 Revaskuliarizavimas, proc. 1,4 1,7 Insultas, proc. 0 1,4 Visos komplikacijos, proc. 4,4 6,5 ACC Meeting 2007

Distalinės apsaugos priemonės Grube E. www.tctmd.com 2002

specialiais aspiraciniais kateteriais Trombų ekstrakcija specialiais aspiraciniais kateteriais

PAPILDOMAS MEDIKAMENTINIS GYDYMAS

Aspirinas Lėtinė IŠL I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis 500 mg p/o iki 3 val. prieš PKI arba 300 mg i/v prieš procedūrą Ilgalaikiam gydymui < 100 mg per parą Neskirti tik alergijos atveju I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis ŪKS be ST pakilimo I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis ŪKS su ST pakilimu ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis Klopidogrelis ŪKS su ST pakilimu CLARITY, COMMIT/CCS-2: Klopidogrelio ir Aspirino derinys veiksmingesnis už Aspiriną Pradinė dozė – 600 mg – skirtina kuo anksčiau I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis Heparinas ŪKS su ST pakilimu Dozė koreguojama pagal DATL ~ 100 TV/kg ~ 50 – 60 TV/kg, skiriant GP IIb/IIIa inhibitorius I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

Mažos molekulinės masės heparinai ŪKS su ST pakilimu Pranašumas prieš hepariną neįrodytas ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

GP IIb/IIIa antagonistai ir STŪMI Gydymą abciksimabu tikslinga pradėti kuo anksčiau iki pirminės PKI (su stentavimu ar be jo) sergantiesiems STŪMI Gydymas tirofibanu ar eptifibatidu gali būti svarstomas iki pirminės PKI (su stentavimu ar be jo) sergantiesiems STŪMI ACC/AHA STEMI Guidelines 2005

GP IIb/IIIa inhibitoriai ŪKS su ST pakilimu RAPPORT, ISAR-2, CADILLAC, ADMIRAL, ACE metaanalizė: Abciksimabas sumažina mirštamumą Pakartotinių revaskuliarizacijų dažnį DŠĮ dažnį per 6 mėn. Atokiųjų gydymo rezultatų dar nėra IIa rekomendacijų klasė, A įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

ANKSTYVO STATINŲ TAIKYMO GYDANT ŪKS PAGRINDIMAS efektyviausi kai rizika didžiausia Sumažina riziką maksimali nauda paskyrus anksti Stabilizuoja plokštelę Ne lipidus mažinantis poveikis priešuždegiminis, geri-nantis endotelio funkciją didesnė vaisto vartojimo tikimybė Ligonis ligoninėje Since the absolute risk of experiencing death or a further acute coronary syndrome (ACS) is highest in the period immediately following the initial event, any reduction in risk will be most effective during this period of time. Any effects of statin treatment, such as plaque stabilisation, anti-inflammatory activity or improvements in endothelial dysfunction, which may play an important role in the pharmacological effects of statins, will be of maximum benefit in the early post-ACS period. Initiation of statin treatment early after an ACS is likely to ensure that the therapy is considered while the patient is still in hospital which, in turn, is likely to lead to continuation of therapy after discharge. Išrašomas vartojant statinus didesnė tikymybė, jog vartos toliau

STATINŲ EFEKTYVUMAS Endotelio funkcijos normalizavimas Lipoproteinų oksidacijos slopinimas Priešuždegiminis poveikis Lipidinės šerdies sumažinimas Fibrozinės kepurėlės sustiprinimas Trombocitinio krešulio susidarymo slopinimas Plazmos viskoziškumo sumažinimas

Rutininė KG po sėkmingos trombolizės ALKK: Išeminių įvykių per 1 m. nebuvo Po trombolizės – 82 proc. Po PKI – 90 proc. Intervencijos poreikis per 1 m. Po trombolizės – 13,2 proc. Po PKI – 5,4 proc. TIMI 4, 9, 10B, TIME-II metaanalizė (20101 pacientas): Pakartotinis MI ligoninėje Po trombolizės – 4,5 proc. Po PKI – 1,6 proc. Mirštamumas per 2 m. Po trombolizės – 11,6 proc. Po PKI – 5,6 proc. I rekomendacijų klasė, A įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

Rutininė KG po sėkmingos trombolizės DANAMI – 1: Pacientų, sergančių pirmuoju ŪMI su ST pakilimu, gydytų trombolize, kuriems prieš išrašant iš stacionaro krūvio metu sukeliama miokardo išemija, mirštamumas PKI/AVJSO Konservatyvus gydymas 1 m. 15,4 proc. 25,5 proc. 2 m. 23,5 proc. 36,6 proc. 4 m. 31,7 proc. 44,0 proc. I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

“Pavėluota” (Delayed) PKI PKI, kai reperfuzija per pirmąsias 12 val. neatlikta Tyrimų rezultatai apie PKI naudą prieštaringi Susitarimo dėl gydymo rekomendacijų nėra ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

Kada reikia atlikti VA angiografiją (ir PKI) poūmiu MI periodu? 1. Spontaninė ar sukeliama minimalaus fizinio krūvio miokardo išemija IA 2. Besitęsiantis hemodinaminis nestabilumas IB 3. Jei yra bloga IF (<0,4), širdies nepakankamumas, anksčiau atlikta revaskuliarizacija, buvusios pavojingos skilvelių aritmijos IIaC 4. Širdies nepakankamumas ŪMI metu, vėliau atsistačiusi KS funkcija (IF>0,4) IIaC ACC/AHA rekomendacijos, 1999

Hipotezė -Atverta VA geriau nei užkimšta Ankstyva reperfuzija ūmaus miokardo infarkto metu- atverta infarktinė arterija: mažesnis širdies raumens pažeidimas mažesnis mirštamumas Vėlyva reperfuzija (>12 val. nuo MI pradžios)- atverta infarktinė arterija: mažesnis širdies raumens pažeidimas??? mažesnis mirštamumas???

“Atvertos” arterijos hipotezė ISIS-II studija: Vėlyva reperfuzija pagerina prognozę nepriklausomai nuo KS funkcijos TAMI-16; TOMIIS, HORIE ir TOAT (TOAT: blogesnis KS remodeliavimas invazinėje grupėje)- tik 264 ligoniai Kokia geriausia gydymo taktika?-DECOPI Experimental studies, with support from observational studies, have shown that late reperfusion reduces infarct expansion and adverse left ventricular remodeling.5,16,31-33 A strong association between a patent infarct-related artery at hospital discharge and improved clinical outcomes Taigi duomenys nera nuosaikus…

OAT (Occluded Artery Trial) Tarptautinis multicentrinis tyrimas Tikslas: nustatyti, ar vėlyvos PKI strategija sumažina mirčių, reinfarktų ir IV NYHA klasės širdies nepakankamumo atvejų skaičių, lyginant su optimalaus medikamentinio gydymo strategija Hochman JS et al. N Engl J Med 2006 http://www.nejm.org.

OAT (Occluded Artery Trial) Pacientai Tinkami tyrimui: patvirtinta MI diagnozė 3 – 28 dienų MI visiškai užsikimšusi IA didelės rizikos požymiai: IF < 50 proc. proksimali IA okliuzija, IA maitina >25 proc. KS Netinkami tyrimui: KVA kamieno ar trijų arterijų stenozės hemodinaminis ar elektrinis nestabilumas krūtinės angina ramybėje ar mažo krūvio metu III – IV NYHA klasės ŠN ar šokas Hochman JS et al. N Engl J Med 2006 http://www.nejm.org.

OAT rezultatai- I Mirčių skaičius, proc. PVAI Medikamentinis gydymas Metai Hochman JS et al. N Engl J Med 2006 http://www.nejm.org.

Four-year cumulative event rates in OAT OAT – Occluded arteries trial, 2166 pts, 3-28 days post IM Four-year cumulative event rates in OAT Outcome PCI (%) Medical (%) HR 95% CI p Death, MI, HF 17.2 15.6 1.16 0.92–1.45 0.20 All MI 7.0 5.3 1.36 0.92–2.00 0.13 Nonfatal MI 6.9 5.0 1.44 0.96–2.16 0.08 NYHA class 4 HF 4.4 4.5 0.98 0.64–1.49 0.92 Death 9.1 9.4 1.03 0.77–1.40 0.83 Hochman JS et al. N Engl J Med 2006; available at: http://www.nejm.org.

OAT rezultatai - II Net ir didžiausios rizikos pogrupiuose (proksimali PTŠ okliuzija, žemesnė KSIF), kuriuose buvo galima tikėtis didžiausios reperfuzijos naudos, išeitys buvo panašios. Hochman JS et al. N Engl J Med 2006 http://www.nejm.org.

OAT (Occluded Artery Trial) Išvados 1. Atvira IA vienerius metus po PKI išlieka daugeliui pacientų, tačiau klinikinių įvykių skaičius nesumažėja. 2. Po PKI buvo šiek tiek daugiau reinfarktų. 3. Pacientams, atitinkantiems OAT įtraukimo kriterijus, agresyvi antrinė prevencija be revaskuliarizavimo turėtų būti pasirenkamoji strategija. Hochman JS et al. N Engl J Med 2006 http://www.nejm.org.

“Atviros arterijos” hipotezė kontraversiška Intervencijos nauda neįrodyta multicentriniais randomizuotais tyrimais "There is no compelling reason to intervene on asymptomatic patients more than 24 hours after infarction with total occlusion of the infarct artery," Dr Robert Califf (Duke University, Durham, NC) Judith S Hochman (New York University, NY) stressed that in stable MI survivors who do not receive PCI within the first 12 hours, late recanalization of an occluded, infarct-related vessel does not improve on best medical therapy. "These results support routine use of aggressive secondary prevention without revascularization as the preferred strategy," she said. These unexpected results were remarkably consistent among all subgroups, including patients at highest risk for adverse left ventricular remodeling (patients with a low ejection fraction or an anterior myocardial infarction). The trend (P =0.05) toward an interaction based on age may be a chance finding. An as-treated analysis that excluded patients in whom PCI failed and patients who crossed over from medical therapy to PCI within 30 days showed no trend toward a benefit from PCI. Our analysis showed that patients in the PCI group tended to have excess reinfarctions, which were mostly due to events not temporally related to the procedure. There was also a higher rate of release of cardiac markers early after randomization in the PCI group that did not meet the trial criteria for myocardial infarction. The clinical consequences of reinfarction in this circumstance remain to be investigated early release of a cardiac marker may be a consequence of distal atherothrombotic embolization and microvascular plugging related to PCI. Although the risk of reinfarction appeared to be greatest during the first 30 days after PCI, a trend toward an increased risk persisted throughout the 5-year follow-up. These reinfarctions occurred despite thienopyridine use at discharge in more than 99% of patients in whom PCI had been successful. However, information on whether events occurred while these agents were being taken is not available. We speculate that the loss of rapidly recruitable collateral flow after PCI of the total occlusion30 could have predisposed patients in the PCI group to reinfarction in the event of spontaneous reocclusion. Indeed, patients in the nuclear imaging ancillary study had, on average, sufficient viability (69% with moderate retained viability in the infarct zone) to explain reinfarction within the same region.

TOSCA 2 (PKI>3 parų po STŪMI) Ar PKI ir stentavimas bei optimalus medikamentinis gydymas efektyviau nei vien tik medikamentinis gydymas? Ar pagerėja KS funkcija, sumažėja kameros dydis vienerių metų laikotarpiu? Angiografinė substudija OAT tyrimos, 381 ligonis, KOG ir KS angiografija kartota po dvylikos mėnesių Dėmesys į KS funkciją, ir KS remodeliaciją Dzavík V. et al. Circulation 2006

TOSCA 2 Išvados Taikyti PKI stabiliems ligoniams 3-28d. po MI taikymas, užsikimšusiai “Infarktinei” arterijai atverti, yra efektyvu išlaikant ilgą laiką atvirą IA, bet nepagerina KSIF KS dilatacija ženkliau neįtakojama Rutininė PKI neiindikuotina, kai ligonis stabilus, o IA yra užkimšta

SMS žinutė į namus (“Take home message”) Jei ligonis persirgo MI (>24 val. nuo simptomų pradžios), hemodinamiškai stabilus, neturi simptomų, o krūtinės angina neįrodyta krūvio mėginiais, tai PKI nėra efektyviau už medikamentinį gydymą Išskyrus šiuos atvejus: 3VAL L. bloga kairiojo skilvelio funkcija Kontraindikacijos beta blokatoriams

PKI ir miokardo gyvybingumas po ŪMI (Viability in Acute Myocardial Infarction) Tikslas – išsiaiškinti, ar intervencinis gydymas turi privalumų prieš konservatyvųjį stabiliems ŪMI pacientams, esant gyvybingam miokardui

Mirtys, reinfarktai ir nestabilioji angina per 6 mėnesius Invazinė strategija Komplikacijų nebuvimas Konservatyvi strategija Rizikos sumažėjimas 59% Dienos www.escardio.org, WCC 2006

Išvados ir pasiūlymai ● Gyvybingumo tyrimas turėtų būti atliekamas visiems ŪMI pacientams po trombolizės ar be reperfuzinio gydymo, kuriems indikacijos intervenciniam gydymui yra abejotinos ● Esant negyvybingam miokardui, pakartotinų išeminių įvykių būna nedaug ● Esant gyvybingam miokardui, revaskuliarizacija turi būti atliekama iki išrašant iš stacionaro

AČIŪ UŽ DĖMESĮ