Krabbamein í ristli og Endaþarmi (KRE) Tryggvi Björn Stefánsson Skurðlækningadeild LSH 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Markmið Þekkja helstu tölulegar staðreyndir um KRE: Nýgengi, dánartíðni, lifun osfrv. Geta gert grein fyrir þróun KRE frá eðlilegri slímhúð til dreifðs krabbameins. Skilja onkologiskar aðferðir í skurðlækningum á ristli og endaþarmi. Kunna skil á skimun og forvörnum. Þekkja ferli sjúklingsins frá því að einkenni koma fram og þangað til meðferð er lokið. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Efni Faraldsfræði Myndun KRE Orsakir Áhættuþættir Forvarnir/Skimun Separ Einkenni Rannsóknir Stigun fyrir aðgerð. Undirbúningsmeðferð Undirbúningur og skipulag aðgerðar Aðgerðir Fylgikvillar aðgerða Stig sjúkdóms Horfur 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Faraldsfræði Tíðni eykst hratt eftir 50 ára aldur. Heldur algengari hjá körlum en konum. Algengari í ríkum vestrænum löndum en í þriðja heiminum. Getur verið munur á milli kynþátta og trúarbragðahópa. Algengari í borgum en í sveitum 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Tímaás Greining vegna einkenna. Incident tilfelli Greining við Skimun. Upphaf Dauði Lifun Lead time Sojourn time 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Nýgengi Fjöldi incident tilfella/100000/ári 2003-2007: Konur 23,6/100000 Karlar 33,1/100000 Fjöldi KRE á ári (2002-2006) 134 Ristill 98 Endaþarmur 36 Krabbameinsskráin 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Krabbameinsskráin 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Dánartíðni Fjöldi látinna/100000/ári 2002-2006: vegna KRE Karlar: 12,1/100000 Konur: 8,6/100000 2002-2006 dóu 55 á ári vegna KRE Krabbameinsskráin 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Krabbameinsskráin

Tryggvi Björn Stefánsson Lifun Hlutfall veikra á lífi eftir 5 ár. 5 ára lifun 1993-2002 ca 55%. (endaþ 50%, ristill 56%) 31.12.2006 voru 871 á lífi á Íslandi sem höfðu fengið greininguna KRE Krabbameinsskráin Krabbameinsskráin 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Meðalaldur við greiningu 2003-2007 Ristill Endaþarmur Karlar 71 ár 67 ár Konur 71 ár 70 ár 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Myndun Krabbameins í Ristli og endaþarmi Adenoma – Carcinoma sequence pathway Mismatch repair pathway 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Adenoma- carcinoma sequence 85% 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Robbins, Basic Pathology

Mismatch repair pathway 15% 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Robbins, Basic Pathology

Tryggvi Björn Stefánsson Orsakir Arfur Umhverfi 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Arfur Arfgeng krabbamein HNPCC 3%-4% FAP 1% Önnur polypa heilkenni 1% Juvenile polyposis Peutz-Jeghers Sx Krabbamein í fjölskyldunni (Familial) 20%-30% Aðrir (Sporadic) 65%-75% 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson HNPCC Hereditary non-polypous coloncancer. Röð stökkbreytinga. Autosomal, Dominant erfðir. 80%-90% fá krabbamein. Amsterdam criteria: 3 með KRE, einn fyrstaliðs ættingi hinna. Tvær kynslóðir. Einn 50 ára eða yngri. Ungir einstaklingar. Hægri hluti ristils. Meðferð: 1)Colectomia + IRA 2) proktocolectomia+J-poki 3) proctocol+ileostomia. Aðrir cancerar: Endometrial cancer, Ovarial cancer. Adenocarcinom í meltingarvegi. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson FAP Familial adenomatous polyposis Autosomal, dominant, APC gen á litningi 5 Krabbameinsáhætta 100% Proctocolectomia + ileostomia eða J-poki. Colectomia + IRA Aðgerð fyrir 20 ára eða þegar sjúkdómurinn uppgötvast. Mörg önnur krabbamein 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Í fjölskyldunni Einn fyrstaliðs ættingi með KRE SIR; 1.41 (95% CI 1.30-1.53) Systkini með KRE Ristill SIR 2.03 1.76-2.33 Endaþarmur SIR 1.56 1.19-2.02 Foreldri eða afkomandi með colon cancer: Engin aukin áhætta. Víkjandi erfðir Stefánsson et al. Int J Cancer 2006 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Áhættuþættir Aldur >50 ára Haft KRE áður Ristilsepar Fjölskyldusaga um KRE eða sepa í ristli Bólgusjúkdómar (Crohns sjkd, Colitis ulerosa) Sarpabólga (Diverticulitis) Geislameðferð á pelvis 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Áhættuþættir Norat T, Int J Cancer, 2002 Cross AJ, PlosMed, 2007 Rautt kjöt Unnar kjötvörur Fituríkt fæði Lítið af avöxtum og grænmeti í fæði Orkuríkt fæði Hreifingarleysi Offita Reykingar Áfengi Koushik A et al, J Natl Cancer Inst, 2007 Michels et al, J Nat Ca Inst, 2000. Stutt af ekologiskum rannsóknum þar sem neyslumynstur þjóða/svæða eru borin saman. Enginn stuðningur frá cohort rannsóknum þar sem er gerður samanburður á einstaklingum !!! Botteri E et al, JAMA, 2008 Akhter M et al, Eur J Cancer, 2007 Bergström et al, Int J Cancer 2001 Pischon T et al., Proc Nutr Soc, 2008 Moghaddam AA et al, Cancer Epid Bio Prev, 2007 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Æfiáhætta Meðaláhætta 4%-6% Systkini 8%-20% Foreldrar og börn 4%-6% Arfgengu heilkennin 80%-100% Sáraristilbólga- total colit 30% Sáraristilbólga og scl cholangitis 50%-100% 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Forvarnir Finna og fjarlægja etiologiska þætti Mataræði: Trefjaríkt, fitusnautt, ekki rautt kjöt, ekki unnar kjötvörur. Ekki neyta tóbaks og áfengis. NSAID lyf Hormonalyf eftir menopausu hjá konum. Eftirlit hjá þeim sem hafa aukna áhættu Skimun hjá þeim sem hafa meðaláhættu Fjarlægja Forstig 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Skimun Leita að sjúkdómi í einkennalausum einstaklingum. WHO: Mikilvægt heilbrigðisvandamál. Það þarf að vera til meðferð. Framsýn slembirannsókn. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Skimun Sjá á heimasíðu landlæknis http://www.landlaeknir.is/pages/160?query= Meðaláhætta: 50 ára og eldri: FOBT og ristilspeglun Aukin áhætta: Fjölskyldusaga, HNPCC, FAP, Colitis ulcerosa, Crohns sjkd, Saga um kirtilæxli, Saga um krabbamein áður. Ristilspeglunareftirlit 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Fjarlægja forstigin 80% af krabbameinunum verða til í sepum. Ef forstigin eru fjarlægð væri hægt að koma í veg fyrir 80% af krabbameinunum. Ef 50% mæta í ristilspeglun gæti nýgengi lækkað um 40% Það hefur ekki verið gerð rannsókn sem sannar þetta, en hún er byrjuð (NordICC) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Separ Stilkaðir (Pedunculated) Flatir (Sessile) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Vefjafræði Sepa Skiftist í tegundir eftir fjölda “villi” Tubular adenoma < 20 % villous Tubulovillous adenoma, 20-80 % villous Villous adenoma > 80 % villous Serrated Adenoma 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Vefjafræði sepa Tubular adenoma >80% af sepum Tubulovillous adenoma 8%-16% Villous adenoma 3%-16% Villous adenomin eru oftast stór og ekki með stilk 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Forstigsbreytingar Dysplasia Meiriháttar dysplasia Minniháttar dysplasia 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Krabbameinsáhætta í sepum Villous>tubulovillous>tubular Flatir>Stilkaðir < 1 cm: Risk = 1%  1 –  2 cm Risk = 5–10% > 2 cm: Risk = 20–50% RR eykst með fjölda kirtilsepa Dysplasia (Minni háttar: 6%, Meiriháttar: 35%) Hamilton JM, Grem JL. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;156. O’Brien MJ, et al. Gastroenterology. 1990;98:370-379. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Flokkun illkynja sepa Haggit 0 – Innan slímhúðar 1 – Vex í gegnum musc mucosae 2 – invasion of neck of the polyp 3 – Íferð í stilk sepans 4 – Íferð í submucosu 1,2 og 3 hafa <1% áhættu á að hafa eitlameinvörp. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Flokkun illkynja sepa (Flatir)(Allir Haggit 4)Kudo sm1 – Efsti 1/3 submucosu 3% hafa eitlameinv. sm2 – Mið 1/3 submucosu 8% “ sm3 – Neðsti 1/3 submucosu 12-25% “ 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson KRE Einkenni Aðaleinkenni Snemmkomin einkenni Síðkomin hægri colon Síðkomin vinstri colon Síðkomin endaþarmur Langt genginn sjúkdómur 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Aðaleinkenni (Cardinal einkenni) Breyttar hægðavenjur Blóð/slím í hægðum Aukin Hægðaþörf/Fyllitilfinning/Tenesmus Verkir/kolik verkir 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Snemma Engin einkenni Kviðverkur Vindgangur Minni háttar breyting á hægðum Blæðing frá endaþarmi Anemia 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Seint frá vinstri hluta ristils Hægðatregða eða niðurgangur Kviðverkur (kolik verkur) Stíflueinkenni (ógleði/uppköst) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Seint frá hægri hluta ristils Vægir kviðverkir Anemia (vegna mikrosk blæðingar) Slappleiki Þyngdartap 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Seint frá endaþarmi Breyting á hægðavenjum Fyllitilfinning Bráð hægðaþörf (Urgency) Blæðing Aukin hægðaþörf (Tenesmus) Verkir í grindarbotni (á seinni stigum) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Langt genginn sjúkdómur Vanþrif Uppköst Megrun Ascites Anemia 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Sérfræðingar Heimilislæknir Meltingarfærasérfræðingur Skurðlæknir (Ristil og endaþarms) Krabbameinslæknir Meinafræðingur Röntgenlæknir 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Ristilrannsóknir Ristilspeglun, stutt og löng Tvíkontrast röntgen af ristli DCBE (double contrast barium enema) TS ristill (virtual colonoscopy) Sýnataka PAD 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Staðsetning 2003-2007 voru 136 KRE á ári þar af 98 í ristli og 36 í endaþarmi. Krabbameinsskráin 2293 Ristilkrabbamein á Íslandi 1955-2004: Hægri hluti ristils 47% Botnristill 20% Risristill 15% Hægri ristilbeygja 4% Þverristill 9% Vinstri hluti ristils 46% Vinstri ristilbeygja 3% Fallristill 8% Bugaristill 35% Óþekkt 7% Pétur Snæbjörnsson og fél, Læknablaðið 2006 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Ristill 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Endaþarmur 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Vefjameinafræðileg flokkun á KRE skv WHO 2002 Adenocarcinoma 84% Mucinous adenocarcinoma 7% Signetring cell cancer 1% Adenosquamous cancer Small cell cancer Squamous cell cancer 1% Medullary cancer Undifferentiated cancer (Carcinoid) (Melanoma) (Óþekkt) 7% Pétur Snæbjörnsson, Læknablaðið 2009 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Gráða Gx Ekki hægt að ákveða gráðu G1 Vel þroskað æxli G2 Meðal vel þroskað æxli G3 Illa þroskað æxli G4 Óþroskað æxli AJCC 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Sjúklingi vísað áfram Sá sem greinir sjúkdóminn vísar sjúklingnum áfram til ristil og endaþarmsskurðlæknis. Deild 12G á LSH 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Stigun fyrir aðgerð Bæði ristill og endaþarmur: Saga, fjölskyldusaga, KRE aður, Separ áður Skoðun, þreifa kvið, Þreifa í endaþarm. Ristilrannsókn: Ristilspeglun, sýni (Tvíkontrast röntgen, staðsetning) (TS ristill) TS Kviður TS Lungu (MR lifur) (PET scan) Endaþarmur: Rektoskopia, taka sýni, mæla fjarlægð MR pelvis Endaþarmsómun 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Fjarmeinvörp fyrir aðgerð Lifur 20%-30% Lungu Lífhimna Eggjastokkar Heili Bein 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Meinvörp við greiningu (og eftir aðgerð) 1613 tilfelli á Íslandi 1980-2004 Eitlar Ekki dreifing í eitla 42% Dreifing í eitla 35% Óþekkt 23% Fjarmeinvörp Engin fjarmeinvörp 70% Fjarmeinvörp 21% Óþekkt 9% (Lifur, lungu, Lífhimna, eggjastokkar,bein, nýrnahettur, brjósthimna, bein, heili) Pétur Snæbjörnsson g fél, Læknablaðið 2006 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson MDT fundur Multi Disciplinary Team Sérfr í Myndgreiningu, Meinafræði, Krabbameinslækningum og Skurðlækningum ristils og endaþarms Ákveða stig sjúkdómsins, undirbúningsmeðferð og skurðaðgerð. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Krabbameinslæknirinn Ef sjúklingurinn þarf undirbúningsmeðferð er honum vísað til Krabbameinslæknis. Aðgerðardagur ákveðinn mtt undirbúningsmeðferðar 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Undirbúningsmeðferð vegna endaþarmskrabbameins Geislameðferð Stutt: 5x5 gy. Ein meðferð á dag í 5 daga og gerð aðgerð í vikunni á eftir eða 5-7 vikum seinna Löng 1,8x25 gy. Aðgerð gerð 5-10 vikum seinna Lyfjameðferð Geislar+Lyf 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tilgangur undirbúningsmeðferðar á endaþarmskrabbameini Minnka æxli til að auðvelda aðgerð Óskurðtækt verður skurðtækt. Tenging verður möguleg. Minnka líkur á staðbundinni endurkomu og fjarmeinvörpum. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Rannsóknir og undirbúningur Vegna æxlisins (eðli, stærð, dreifing...) Vegna ástands sjúklingsins (líkamlegt, næringarlegt, andlegt .....) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Tilgangur aðgerða Fjarlægja æxlið ásamt eitlastöðvum (Stigun, meðferð). Láta fasciuna sem umlykur ristilinn halda sér. Taka æð með nafni sitt hvoru megin við æxlið Endaþarmur: TME (total mesorectal excision), Heald 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Sjúklingurinn Hár aldur (75-85 grátt svæði. >90 !!!!!) Aðrir sjúkdómar (Nýrnabilun, Ónæmisbæling) Næringarástand (Þyngdartap, Albumin) Lyf (Sterar, ónæmisbælandi lyf) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Rannsóknir fyrir aðgerð Blóðrannsóknir Blóðstatus Lifrarstatus Na, K, Krea PK, APTT Albumin CEA Aðrar Hjarta: EKG, Rtg Lungu, Hjartaómun. Lungu: Spirometria Samráð við Svæfingarlækna Hjartalækna Lungnalækna 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Undirbúningur fyrir aðgerð Skipuleggja aðgerðina út frá rannsóknum á stærð og útbreiðslu æxlisins. Samþykki fyrir aðgerðinni. Stómíuundirbúningur (Ristilhreinsun) –ristill, +endaþarmur Blóðflokkun, BAS, BKS. Segavörn Fragmin 5000E Sýklalyfjaforvörn Zinacef + Flagyl Fræðsla um Flýtibatameðferð á deild 12G 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Skipuleggja aðgerðina Ureter kateter Þvagfærasérfræðingur Kvensjúkdómalæknir Lýtalæknir 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Aðgerðir Hægri hemicolectomia Vinstri hemicolectomia Sigmoid resection Brottnám á ristli Hátt fremra brottnám á endaþarmi Lágt fremra brottnám á endaþarmi Brottnám á endaþarmi í gegum kvið og spöng Staðbundið brottnám í gegnum endaþ op (TEM) Hartmanns aðgerð Lár Hartmann 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Hægri hemicolectomia 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Vinstri hemicolectomia 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Sigmoid resection 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Brottnám á ristli (Total Colectomia) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Brottnám á ristli Ábendingar: Fleiri en einn cancer Cancer áður FAP HNPCC Mikil ættarsaga UC CD Ristill fjarlægður: Ileorectalanastomosa (IRA) +Endaþarmur: J-poka tenging í endaþarmsop. +Endaþarmur og endaþarmsop: Endaileostomia 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Fremra brottnám á endaþarmi 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Fremra brottnám og Brottnám á endaþarmi í gegnum kvið og spöng 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Samtenging við endaþarm 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Samtengingar Lifandi garnaendar með púlserandi slagæðablóð. Slaki á ristlinum. Súrefnisþrýstingur, 80% O2 í aðgerð og O2 í nös eftir aðgerðina. BÞ> 100 í systolu nóttina eftir aðgerð. Góð æðafylling, ekki hypovolemiskir. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Samtengingar Enda í enda Enda í hlið Hlið í hlið Handsaumaðar Heftaðar 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Líknandi meðferð TEM á mjög gömlum/veikum einst Stent, líknandi eða sem tímabundin opnun Framhjáhlaup Lyfjameðferð Geislameðferð 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Bráð stífla í ristli 20%-25% koma með colon ileus Misalvarlegt: Colon ileus, perforation, blæðing Í hæ colon: Hægri hemicol gerð á venjulegan hátt. Í vi colon: Resection og hreinsun á borðinu með prim ana með eða án stómíu. Lélegir sjúklingar: Hár aldur, vannæring, ónæmisbæling, sterar, alvarleg sýking: Hartmanns aðgerð Cecum mjög dilateraður, ischemia, perforeration: total colectomia og IRA eða ileostomia ef það er hætta á inkontinens. Eða Leggja út endana í stómíu (tvíhleypa) Stent: biðleikur, meðferð. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Hreinsun á borðinu 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Æxli í endaþarmi Fremra brottnám Hátt, Lágt Hartmanns aðgerð Fullkomið brottnám gegum kvið og spöng (Abdomino perineal resection APR). TEM (staðbundið brottnám á æxli) Stífla vegna æxlis í endaþarmi: Stómía, Rannsaka æxlið og meðhöndla elektivt. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Fremra brottnám TME (Total mesorectal excision) Fascia rectalis (fascia propria of rectum) og Fascia Denonvilliere Hypogastric plexus, Pelvic plexus Takmarkandi þættir: Tumorfrítt svæði til að fá acceptabel distal margin (>1 cm). Kontinens. Anastomosa: J-poki eða enda í hlið Skola með sæfðu vatni eða cytotoxiskum vökva (Joð, Alkohol...) Loop ileostomia eða transversostomia til að verja lágar anastomosur. (lekatíðni 5%-20%) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Fasciur og taugar 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Anastomosa Endi í hlið J-poki 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Lág Hartmanns aðgerð Gamall, vannærður, veikur þar sem hætta er á að anastomosan grói ekki Ef hætta er á að sjúklingurinn verði inkontinent með lága anastomosu. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Hartmanns aðgerð 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Stóma Stómahjúkrun Stómasamtök Sigmoideostomia Transversostomia Loop ileostomia Enda ileostomia 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Fjarmeinvörp Gerðar aðgerðir á einstökum hnútum í lifur og lungum. Lifrarskurðlæknar Brjóstholsskurðlæknar < 6 mán frá greiningu Synchron >6 mán frá greiningu Metachron 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Fylgikvillar aðgerða Í aðgerð: Blæðingar Miltisáverki Sacral blæðingar. Ureter skaði, Gat á görn. Taugaskaði í pelvis (Nn Hypogastrici, Nn Erigentes). N. Peroneus og Compartment Sx. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Fylgikvillar aðgerða Í legunni: Anastomosuleki Sársýkingar, djúpar sýkingar. Blæðingar Sárrof Ileus Perineal sár sem ekki grær. Atelectasar, lungnabólga, lungnaembólía. Hjartsláttaróregla, hjartabilun, hjartadrep. Djúpvenutrombosa Þvagfærasýking 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Anastomosuleki Á 3ja-4ða sólarhring, hiti, þaninn, hljóður kviður, vaxandi verkir, almennt ástand versnandi, minnkaður útskilnaður, (atrial fibrillation). Við grun um anastomosuleka gera innhellingu með vatnsleysanlegum kontrast. CT Ef leki er staðfestur á að gera ráðstafanir til að upphefja lekann og áhrifin frá honum án tafar !!!!! 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Gæðamat Sárasýkingar 0 Anastomosulekar < 5% Staðbundnar endurkomur <5% 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson MDT fundur Sérfr í Myndgreiningu, Meinafræði, Krabbameinslækningum og Skurðlækningum ristils og endaþarms Ákveða framhaldsmeðferð og eftirlit mtt niðurstöðu rannsóknar á sýninu. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Horfur A Æxlið B Sjúklingurinn C Meðferðin 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Æxlið Neikvæðir þættir Stærð æxlis Vaxið allan hringinn Há gráða (illa þroskað) Dukes flokkun D>C>B>A Vaxið í gegn um garnavegg Meinvörp í eitlum Ísmjúgandi vöxtur á jaðri Lítil eitilfrumuíferð við æxli Vefjagerð: Adenosquamous, Undifferentiated, Signet ring, Small cell, Mucinous (?). Lárus Jónasson og fél, Læknablaðið 2002 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Stig AJCC* stig T N M Dukes MAC** Stig 0 Tis N0 M0 - Stig I T1 A T2 B1 Stig IIA T3 B B2 Stig IIB T4 B3 Stig IIIA T1-T2 N1 C C1 Stig IIIB T3-T4 C2/C3 Stig IIIC Öll T N2 C1/C2/C3 Stig IV Öll N M1 D *AJCC American Joint Committee of Cancer **MAC= modified Astler Coller (classification) 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Extension to an adjacent organ TNM Tis T1 T2 T3 T4 Mucosa Muscularis mucosa Submucosa Muscularis propria Subserosa Serosa 25. Colorectal Cancer: TNM Classification, Definition of T (Primary Tumor) In the TNM system, the tumor’s depth of penetration (T) of the bowel wall is measured. Extension to an adjacent organ 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Horfur Robbins, Basic Pathology 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Dukes stig Á Íslandi 1955-1989 1109 KRE Dukes A 8,9% Dukes B 35,9% Dukes C 28,3% Dukes D 26,9% Jónasson L et al, Læknablaðið 2002. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Dukes stig 1955-1989 Jónasson L et al, Læknablaðið, 2001 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Lifun Jónasson L et al, Læknablaðið 2002. 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Tumor markörar CEA Carcinoembryonic antigen. CA 19-9 CA 50 CA 242 TPA TPS 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Notagildi tumor marköra Eftirlit: Hækkun á CEA vísbending um endurkomu. Greining á endurkomum: Vísbendingar hjá þeim sem hafa óljós einkenni. Lyfjameðferð: Til að fylgjast með árangri. Cochrane rapport (Jeffrey et al, 2001), 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson

Tryggvi Björn Stefánsson Eftirlit Eftir aðgerðina ca 4 vikum eftir útskrift. Eftirlit vegna meinvarpa og staðbundinnar endurkomu. Klinisk skoðun og CEA á 6 mán fresti CT einu sinni á ári Í 3-5 ár 15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson