Токму на време(ТнВ) Инфлуенца А(H1N1) (Свински грип): Глобална епидемија (Верзија 11, првата верзија на ТнВ лекцијата објавена на 26 април) Вторник, 26 мај, 2009 -01:30 a.m. ЕСТ Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM Adjunct Assistant Professor Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS) 240-367-5370 chotani@gmail.com Лекцијата и Power Point верзијата од оваа лекција (верзијата од 2 мај, 2009) Ова не е финална верзија! Се препорачува за користење за едукација Превод и обработка: Проф. д-р Елисавета Стикова Медицински Факултет Републички завод за здравствена заштита Скопје, Република Македонија E-mail: elisaveta.stikova@fulbrightmail.org

Признание Тоа е навистина глобален напор! Авторот им оддава признание на напорите, тешката работа, грижата за хостирањето и преводот на оваа лекција и воедно се заблагодарува на целиот тим на Суперкурс, особено на: Dr. Ronald E. LaPorte, University of Pittsburgh, USA Dr. Eugene Shubnikov, Institute of Internal Medicine, Novosibirsk, Russia Dr. Faina Linkov, University of Pittsburgh, USA Dr. Mita Lovalekar, University of Pittsburgh, USA Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Universidad de Guanajuato, México Dr. Ali Ardalan, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Mehrdad Mohajery, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Seyed Amir Ebrahimzadeh, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Nasrin Rahimian, Tehran University of Medical Sciences, Iran Dr. Mohd Hasni , University of Kebangsaan, Malaysia Dr. Kawkab Shishani, The Hashemite University, Jordan Dr. Nesrine Ezzat Abdlkarim, Beirut Arab University, Lebanon Dr. Khowlah Almohaini, University of Pittsburgh, USA Dr. Duc Nguyen, University of Texas, USA Dr. Elisaveta Jasna Stikova, University “Ss. Cyril and Methodius”, Skopje, Macedonia Dr. Michèle Cazaubon, Secrétaire Gle de la Société Française d' Angéiologie, France Dr. Yang Yingyun , Peking Union Medical College, China Dr. Jesse Huang, Peking Union Medical College, China Shimon Weitzman, Ben Gurion University of the Negev , Israel Dr. Nurka Pranjic, Medical School University of Tuzla, Bosnia and Herzegovina Dr. Shakir Jawad, Uniformed Services University of the Health Sciences, USA Dr. Hiroya Goto, Ministry of Defense, Japan Dr. Osamu Usami, National Cancer Institute, USA Afham A. Chotani, USA Тоа е навистина глобален напор! http://www.pitt.edu/~super1/ 2

Краток преглед на содржината Вирус на грип Дефиниции Вовед Историја на настанот во САД Ширење/пренесување Временска линија – факти Одговор Актуелна состојба во: - САД - Мексико - Канада - Европска Унија - Глобално 9. Дефиниција на случај 10. Препораки Клиничари Лабораториски работници Општа популација 11. Терапија 12. Други мерки за заштита Заклучок Временска рамка на итноста Лекции научени од претходните пандемии на грип 16. Препораки Оваа лекција обезбедува базични информации за свинскиот грип. Оваа лекција ќе се надополнува секоја недела со нови информации и податоци.

Карактеристики на вирусот RNA Фамилија: Orthomyxoviridae Големина: 80-200nm или .08 – 0.12 μm (micron) во дијаметар Три типови A, B, C Површни антигени H (haemaglutinin) N (neuraminidase) Credit: L. Stammard, 1995 Внатрешните антигени (M1 и NP протеините) се протеини специфични за типот на вирусот (тип-специфични антигени) што се користат за детерминирање на посебните вируси А, В и С. Овие протеини имаат вкрстена реактивност . Екстерните антигени (HA и NA) покажуваат повеќе варијации и се карактеристични за суб-типовите на вирусот. Тие се користат за идентификација на посебните подтипови на грипот тип А и се одговорни за епидемијата. Поддтиповите на грипот се именуваат според типот на хемаглутининот и на неуроминидаза протеинските антигени, на пр. како H3N2 за тип 2 хемаглутиназа и тип 3 неуроминидаза површински антигени. Ако два или повеќе подтипови на грипот инфицираат иста клетка истовремен, нивната протеинска и липидна обвивка се менува и RNA се транскрибира како mRNA. Клетката домаќин во тој случај формира нов вирус кој ги комбинира антигените. На пр. H3N2 и H5N1 може да формираат нов подтип H5N2 вирус. Бидејќи човековиот имунолошки систем не може да го препознае овој нов подтип, тој може да биде екстремно опасен.

Инфлуенца А вирусот се наоѓа во многу различни животни, вклучувајќи ги кокошките, патките, свињите, коњите и фоките. Има 16 различни хемаглутинински и 9 различни неуроминидаза подтипови и сите од нив може да се најдат во дивите птици. Тие с еприроден резервоар на сите подтипови и може да бидат извор за инфлуенца А вирус за другите животни. Најголем број на вирусите предизвикуваат благи и умерени инфекции кај птиците; меѓутоа тежината на клиничката слика зависи од подтипот на самиот вирус. Инфекцијата со некои подтипови на инфлуенца А вирусот (на пр. Н5 и Н7 вирусите) може да предизвика широко распространување на болеста со смрт на меѓу одредени видови на диви и домашни птици како што се кокошките и мисирките. Свињите може да бидат инфицирани и со хумани и со птичји вируси на инфлуенца и дополнително со свински вируси на инфлуенца. Знаците на инфекција кај свињите се слични на оние како кај човекот: кашлање, треска и течење на носот. Со огле дека свињите се чувствителни на птичјите, хуманите и свинските типови на инфлуенца, тие потенцијално може да бидат инфицирани со инфлуенца од различни животински видови и од човекот истовремено (на пр. со вируси на инфлуенца на мисирка и на човек). Доколку тоа се случи тогаш е можно гените на овие вируси да се измешаат и да формираат нов вирус.

Епидемија – локализирана група на случаи Дефиниции: Општо Епидемија – локализирана група на случаи Пандемија – епидемија во светски рамки Антигенски дрифт Промени во протеините преку генетски мутации и селекција Постојан процес, основа за промени во вакцините секоја година Антигенски шифт Промени во протеините преку генетско реасортирање Се создаваат различни вируси што не се покриени со сезонските вакцини

Преживување на вирусот на инфлуенца во надворешна средина и влијание на влажноста и температурата На цврсти и непорозни површини = 24-48 часа На пластика, чисти метални (челик) површини Преживување повеќе од 24 часа Пренесување на раце до 24 часа На облека, хартија и шамивчиња Преживување 8-12 часа Пренесување на раце околу 15 минути Преживување на раце <5 минути, само при висока титар на вируленција Потенцијал за пренесување со индиректен контакт *Влажност 35-40%,Температура 28C0(82F) Влијание на влажноста врз инфективноста на вирусот на инфлуенцата, Loosli et al, 1943 Source: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

Вообичаено оптеретување со болеста Инфлуенца Вообичаено оптеретување со болеста Сезонска инфлуенца Глобално: 250,000 до 500,000 смртни случаи годишно Во САД (годишно) ~35,000 смртни случаи >200,000 хоспитализации $37.5 милијарди економски трошоци (инфлуенца и пневмонија) >$10 милијарди губитоци поради намалена прдуктивност Пандемиска инфлуенца Постојано присатна закана

Инфлуенца А (H1N1) Вовед Свински грип е респираторно заболување на свињите предизвикано од тип А на вирусот на грип што регуларно предизвикува епидемии на грип меѓу свињите Вирусот на свинскиот грип нормално не ги зафаќа луѓето, но инфекции со свински грип се јавуваат; постојат документирани случаи на ширење на вирусите на свински грип од човек на човек Најчесто хуманите случаи на свински грип се случуваат кај луѓето што се во близок контакт со свињите, но исто така е можно и ширење од човек на човек

Инфлуенца А (H1N1) Историски податоци во САД Епидемија на свински грип е регистрирана во Fort Dix, New Jersey, USA во 1976 година кога се регистрирани повеќе од 200 случаи од кои неколку случаи се со сериозна клиничка форма на болеста, а има и еден смртен случај Повеќе од 40 милиони луѓе беа вакцинирани Програмата за вакцинација беше стопирана после повеќе од 500 регистрирани случаи на Guillain-Barre синдромот (тешка парализирачка невролошка болест) 30 луѓе умреле како директна последица на вакцинирањето Во септември 1988, претходно здрава 32-годишна бремена жена од Wisconsin е хоспитализирана од пнеумонија по инфекција од свински грип и умира 8 дена подоцна. Од декември 2005 до фебруари 2009 се регистрирани 12 хумани случаи на свински грип во 10 држави на САД Guillain-Barré (GBS) синдромот е болест во која човековото телоги напаѓа сопствените нервни клетки (не во големиот и рбетниот мозок) што резултира со појава на мускулна слабост и понекогаш со парализи. GBS може да трае повеќе недели или месеци. Повеќето луѓе се опоравуваат комплетно или речиси комплетно, но кај некои промените се трајни и иреверзибилни: 5-6% од умираат. GBS ги зафаќа сите луѓе независно од полот, возраста и расата. Развојот на GBS може да биде предизвикан од инфекција. Инфекција што најчесто претходи на синдромот на GBS е предизвикана од бактеријата Campylobacter jejuni. Други гастроинтестинални или респираторни инфекции може исто така да предизвикаат епизоди на синдромот на GBS. Во 1976 вакцнацијата против свински грип беше здружена со појава на синдромот на GBS. Повеќе студии беа покренати за да се утврди дали дали други вакцини против грип се здружени со појава на синдромот на GBS. Само една од овие студии покажува поврзаност. Оваа студија укажува дека ризикот за појава на синдромот на GBS поврзан со вакцинацијата против грип може да биде еден случај на милион вакцинирани лица. ИЗВОР: CDC

Свинска инфлуенца А (H1N1) Пренос на луѓе Преку контакт со инфицирани свињи или медиуми контаминирани со вируси на свински грип Преку контакт со лица заразени од свински грип Пренос од човек на човек е документиран по истите патишта како и преносот на сезонскиот грип - преку капкичките присатни при кашлање и кивање на инфицираните луѓе

Инфлуенца А (H1N1) Пренесување преку различни животински видови и --реасортирање кај свињи- Avian Virus Human Virus Swine Virus Avian/Human Reassorted Virus Реасортирање значи измена на DNA меѓу два или повеќе вирусите внатре, во клетката на домаќинот. Два или повеќе вируси од различен сој (но вообичаено од ист тип) инфицираат една клетка и го здружуваат нивниот генетски материјал креирајќи генетски различни патогени вируси. Тоа е тип на генетска рекомбинација. Реасортирањето може да води кон генетски шифт под истите околности. Реасортирање кај свињите

Инфлуенца A(H1N1) март, 2009 Временска рамка Во текот на март и почетокот на април, Мексико се соочи со епидемија на респираторни заболувања и зголемен број на извештаи за пациенти со знаци на заболување слично на грип (ЗСГ) во неколку области во земјата На 12 април, Генералниот директорат за епидемии во согласност со Меѓународните здравствени регулативи (IHR,2005) ја извести PAHO (Pan American Health Organization) за епидемија на ЗСГ во една мала заедница во државата Вера Круз На 17 април еден случај на атипична пневмонија во Оахаса наметна засилување на системот за следење на состојбата во цело Мексико На 23 април PAHO беше известен за неколку случаи на тешка респираторна респираторна болест, конфирмирана како инфлуенца A(H1N1) Секвенционата анализа откри дека пациентите беа инфицирани со истиот сој на вирус што беше детектиран кај две деца од Калифорнија Примероците од Мексико се поклопуваа со изолатите на случаите со свински грип идентификувани во САД . Source: CDC 13

Инфлуенца A(H1N1) Март, 2009 Факти CDC утврди дека вирусот е контагиозен и се пренесува од човек на човек Вирусот содржи сегменти од 4 различни типови на вирусот на инфлуенца и тоа: Северно-американски свински Северно американски птичји Северно амрикански хуман Евроазиски свински 14

Инфлуенца A(H1N1) Одговор во САД Од Националните стратегиски резерви беа беа пуштени во употреба една четвртина од: Анти-вирусните лекови Личните заштитни сретства Респираторната заштитна опрема Претседателот Обама побара од Конгресот да одобри дополнителни 1.5 милијарда долари за борба со новиот грип На 27 април CDC го објави упатството за патување со кое препорача одложување на не-есенцијалните патувања во Мексико Source: CDC

Инфлуенца A(H1N1) Актуелна глобална состојба СЗО го подигна нивото на подготвеност на Фаза 5 СЗО системот за подготвеност беше ревидиран по појавата на птичјиот грип во 2004 година, а на 27 април 2009 година за прв пат беше подигнат на ниво 4 и на 29 април на ниво 5. Европската унија (ЕУ) ја објави препораката за ограничување на „не-есенцијалните“ патувања во мексико Дефиниција на СЗО за фазите Фаза 4 се прогласува кога постојат мали кластери на болест (пр. помалку од 25 хумани случаи што траат помалку од 2 недели) со ограничена трансмисија од човек на човек и многу локализирано ширење (што сугерира дека вирусот не е добро прилагоден кон хуманата популација). То значи преземање на акции што ќе го задржат вирусот во ограниченото подрачје и ќе го одложат ширењето до отпочнување на превентивни мерки, како што е на пример вакцинирањето. Фаза 5 се прогласува кога постојат големи кластери наболест (на пр. 25-50 случаи, што траат 2-4 недели), но трансмисијата од човек на човек е се уште локализирана. Вирусот се уште не е целосно трансмисибилен. Во оваа фаза е задолжително да се продолжи со мерките за запирање на ширењето на вирусот како и преземање на мерки за спречување на пандемијата, но и за одговор кон пандемијата. Фаза 6 е кога преност межу општта популација е зголемен и се одржува и означува пандемија. Неопходно е преземање на сите мерки за намалување на последиците.

Инфлуенца A(H1N1) 12 мај, 2009 Актуелна состојба МЕКСИКО: 1 март - 22 мај, 2009 4,174 лабораториски конфирмирани и 80 смртни случаи; 1311 хоспитализации (поради пневмонија) регистрирани во 32 од 32 држави САД: 28 март – 25 мај, 2009 6,764 лабораториски конфирмирани и 10 смртни случаи (Аризона 3; Мисури 1; Њу Јорк 1; Тексас 3; Јута 1 и Вашингтон 1) во 48 држави (вклучувајќи го дистриктот Колумбија) Преку 100 хоспитализации најчесто се средно тешки случаи КАНАДА: до 25 мај, 2009 921 лабораториски конфирмирани и еден смртен случај (Алберта) во 10 од 13 држави 116 нови лабораториски конфирмирани случаи Средно тешка клиничка форма на болеста Source: Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO 17

Инфлуенца A(H1N1) 12 мај, 2009 Актуелна состојба ЕВРОПСКА УНИЈА И ЕФТА земји: 27 април – 25 мај 360 лбораториски конфирмирани случаи во 19 земји Нема регистрирано смртни случаи 11 конфирмирани случаи од 24 мај 130 случаи се со докажана трансмисија на болеста во самата земја Најчесто засегната возрасна група 20-49 години Најголем број на случаи (освен 1) се со умерено тешка клиничка форма ГЛОБАЛНО: 1 март – 25 мај, 2009 12,727 лабораториски конфирмирани случаи во 46 земји во светот 92 смртни случаи од лабораториски конфирмираните во 4 земји од светот: Мексико 80 смртни случаи САД: 10 смртни случаи Канада: 1 смртен случај Костарика: 1 смртен случај Постои разлика во извештаите за смртни случаи што ги дава СЗО и Министерството за здравство на Мексико. Тоа е резултат на задоцнувањето во доставувањето ан извештаите и разликите во часовните зони. Source: Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO 18

Забелешка: не се вклучени 43 конфирмирани случаи Инфлуенца A(H1N1) - Мексико, епидемиолошка крива на конфирмираните случаи, според денови До 22 мај, 2009 Конфирмирани случаи = 4,174 Забрана за неесенцијалните активности Затворање на училиштата Отварање на училиштата Епидемиолошки алерт The outbreak in Mexico started in March or perhaps even earlier, peaked during the last week of April and seems to have completely burned out. денови Забелешка: не се вклучени 43 конфирмирани случаи Source: Secretaria de Salud, Mexico

Инфлуенца A(H1N1) Мексико, конфирмирани случаи, според возраст 22 мај, 2009 Вкупен број на конфирмирани случаи = 4,174* There seems to be a protective affect with increase in age, suggesting past exposure and immunity in people above the age of 60 years. Возрасна група Забелешка: не се вклучени 43 конфирмирани случаи Source: Secretaria de Salud, Mexico

Вкупен број на конфирмирани случаи = 4,174* Инфлуенца A(H1N1) Мексико, конфирмирани и смртни случаи, според возраст 22 мај, 2009 Вкупен број на конфирмирани случаи = 4,174* Смртни случаи = 80 Highest % Case-Fatality (77.5%) was observed in the 20-54 year age group. Возрасна група *Забелешка: не се вклучени 43 конфирмирани случаи Source: Secretaria de Salud, Mexico

Инфлуенца A(H1N1) Смртни случаи во Мексико, според занимања

Инфлуенца A(H1N1) САД, конфирмирани и смртни случаи, според држави 25 мај (11:00 AM), 2009 Вкупен број на конфирмирани случаи = 6,764; 10 смртни случаи; 48 држави The outbreak in the US started during the last week of April. Based upon the nature of the outbreak (Mexico epidemiological curve) there is high likelihood that the peak will occur during the last week of May/first week of June and the outbreak will burnout my the second/third week on June Source: CDC

Инфлуенца A(H1N1) Извештај MMWR, Април 30 47 пациенти од вкупно 64 за кои е известен CDC а за кои се знае возраста имаат просечна возраст од 16 години (ранг: 3-81 година) 38 (81%) се на возраст <18 години 51% од случаите се мажи 25 случаи со позната дата на јавување на болеста се регистрирани во периодот од 28 март до 25 април 2009 5 пациенти се хопситализирани Од 14 пациенти со позната историја на патувањата: 3 патувале во Мексико 40 од 47 пациенти (85%) не се поврзани со патување во заразените подрачја или со други конфирмирани случаи Confirmed human cases of swine-origin influenza A (H1N1) infection with known dates of illness onset - United States, April 27, 2009 Source: CDC. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0428a2.htm

Инфлуенца A(H1N1) Извештај MMWR, Април 30 Училиште во Њу Јорк: 2,686 ученици и 228 професори Април 23-24, 222 ученици ја посетија училишната амбуланта и ја напуштија наставата поради болест Насофарингеален брис беше земен од сите ученици со симптоми Април 24 (петок) насофарингеалните брисеви од учениците со симптоми и од новоидентификуваните ученици беа испратени во најблиската здравствена организација Април 27, училиштето е затворено Дијагностички назофарингеални китови се испратени во околните здравствени организации Април 26, 7 од 9 испитувани материјали беа позитивни на нов сој на вирусот на инфлуенца Април 26-28, 37 (88%) од 42 од собраните примероци беа позитивни, зголемувајќи го бројот на конфирмирани случаи на 44 Април 27, спроведено е телефонско интервју со сите 44 конфирмирани случаи Средна возраст – 15 години (рангЧ 14-21 година) Сите се ученици и само еден ученик-наставник 31 (70%) од сите 44 случаи се од женски пол 30 случаи (68%) се бели, со нешпанско поткло, 7 случаи (16%) се со шпанско потекло, 2 случаи (5%) се црни, со нешпанско потекло и 5 случаи (11%) се со друго расно потекло 4 пациенти извесуваат за патување надвор од NYC во рамките на САД во неделата пред појавата на симптомите, а еден пациент патувал на Аруба. Ниту еден од 44-те случаи не известува за патување во Калифорнија, Тексас или Мексико. Source: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0428a2.htm

Инфленца А (H1N1) Извештај MMRW Април 30 MMWR, Април 30, 2009/ 58;1-3 Временска рамка на појавата на болест од 20-24 Април Кај 10 случаи (23%) знаците се јавуваат на 22 април, а кај 28 (64%) на 23 април. Меѓу 35 пациенти кои имаат температура , највисоко забележаната температура е 39.0°C (ранг: 37.2--40.0°C) 42 пациенти (95%) известуваат за температура, кашлица и/или воспаление на грлото со што се исполнуваат критериумите на CDC за инфлуенца поврзани симптоми Во времето на интервенцијата на 27 април, 37 пациенти (84%) известуваат дека нивните симптоми се стабилни или се влошуваат, а 2 подоцна известија за подобрување; 4 случаи (9%) известија за комплетно повлекување на симптомите Еден случај е хоспитализиран поради влошување на симптомите во текот на ноќта и појава на синкопа. Симптоми Број (n=44) % Кашлица 43 98% Температура 42 96% Замор 39 89% Главоболка 36 82% Воспаление на грлото Течење на носот Студ 35 80% Мускулни болки Поврќање 24 55% Стомачни болки 22 50% Пролив 21 48% Проблеми со дишењето (скратено) Болки во зглобовите 20 46% Source: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0430a1.htm

Вкупен број на конфирмирани случаи=921; смртни случаи= 1, 13 провинции Инфлуенца A(H1N1) Канада, конфирмирани и смртни случаи, провинции и територии 25 мај, 2009 15:00 (EDT) Вкупен број на конфирмирани случаи=921; смртни случаи= 1, 13 провинции Провинции и територии Source: Public Health Agency of Canada

Инфлуенца A(H1N1) - ЕУ и ЕФТА земји, конфирмирани случаи и регистрирана трансмисија во самата земја 27 април – 25 мај, 2009 (17:00 CEST), 2009 Вкупен број на конфирмирани случаи = 360; 0 смртни случаи; 19 земји; 130 трансмисии во внатрешноста на зафатените земји земји Source: ECDC

Инфлуенца A(H1N1) ЕУ и ЕФТА земји, епидемиолошка крива според денови 27 април – 25 мај (17:00 CEST), 2009 N=360 Број на конфирмирани случаи Денови Source: ECDC

Инфлуенца A(H1N1) ЕУ и ЕФТА земји, дистрибуција на конфирмирани случаи според возраст 27 април – 8 мај, 2009 N=46 Возрасни групи Source: ECDC

Лабораториски конфирмирани случаи на Инфлуенца A(H1N1), според земји, 25 мај, 2009 12,727 конфирмирани и 92 смртни случаи 10 80 1 1 земји Кинескиот Тајпеи извстува за еден конфирмиран, без смртни случаи, што е внесено во кумулативниот број

12,727 конфирмирани случаи и 92 смртни случаи Глобална дистрибуција на случаите на Инфлуенца A(H1N1) според земји, 25 мај, 2009(08:00 GMT) US 6,767 cases 10 deaths Total 12,727 Cases 92 deaths 12,727 конфирмирани случаи и 92 смртни случаи Source: WHO

Инфлуенца А (H1N1) Дефиниција на случај (САД, ажурирана) Конфирмиран случај на инфекција со вирус на грип А (H1N1) е дефиниран како случај на лице со акутна респираторна болест предизвикана од лабораториски конфирмирана вирусна инфекција со A (H1N1) вирус од CDC, со една од овие техники: real-time RT-PCR култура на вируси Веројатен случај на грип А (H1N1) се дефинира како случај на лице со акутна респираторна болест кое е: Позитивно на инфлуенца А, но негативно на Н1 и Н3 со примена RT-PCR, or Позитивен на инфлуенца А преку со брзите тестови или со методата на имунофлуоресцентен есеј (IFA) плус критериумите што важат за суспектен случај Суспектен случај на свински грип A (H1N1) се дефинира како случај на акутна фебрилна болест која се јавува: Во тек на 7 денови по близок контакт со лице-конфирмиран случај A (H1N1) вирусна инфекција или Во тек на 7 денови од патување во подрачје каде има еден или повеќе конфирмирани счлучаи на грип A(H1N1) или Жители на заедници каде има еден или повеќе конфирмирани случаи на инфлуенца А (Н1Н3). Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Дефиниција на случај, САД Инфективен период за конфирмиран случај на свински грип A (H1N1) е дефиниран како период 1 ден пред пред појавата и 7 дена по појавата на болеста Близок контакт е дефиниран како: контакт на растојание од околу 1.8 метри со конфирмиран или суспектен случај на на грип A (H1N1) за време на инфективниот период Акутна респираторна болест е дефинирана како акутна појава на најмалку два од следните знаци: ринореа или назална конгестија, болки и воспаление на грлото, кашлање (со или без температура и треска) Групи под висок ризик: лице со висок ризик за развој на компликации од свински грип A (H1N1) е дефинирано на ист начин како и за сезонски грип Лице кое продолжува да биде болно подолго од 7 дена по појавата на болеста треба да биде наблјудувано како потенцијално ингективно се додека не се повлечат симптомите. Децата, особено помладите, може да бидат потенцијално контагиозни во подолг временски период. Траењето на болеста може да варира во зависност од сојот на вирусот на свинскиот грип. Литература: ММWR: Prevention and control of Influenza: Recommendation of the advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Водич за клиничарите Клиничарите треба да бидат претпазливи за можноста за појава на свински грип кај секое лице со фебрилна респираторна болест кое: Живее во област каде има идентификувано хумани случаи на свински грип A (H1N1) или Патувало во област каде има идентификувано хумани случаи на свински грип A (H1N1) или Било во близок контакт со лица од овие побласти во тек на 7 дена пред појавата на болест Доколку станува збор за суспектен случај на свински грип клиничарите треба да земат брис од грло и нос за тестирање на свински грип и да го чуваат во фрижидер (не во замрзнувач) За собраните примероци тие треба да го известат регионалниот институт за јавно здравје за да се обезбеди соодветен транспорт и навремена дијагноза во национална или друга референтна лабораторија Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Водич за клиничарите Знаци и симптоми Знаци слични на грип (ЗСГ) Температура, кашлица, воспаление на грлото, течење од носот, главоболка, болки во мускулите. Во некои случаи – повраќање и пролив. (Овие знаци се манифестираа кај случаите на болест што се јавија во периодот март-април). Случаите на тешка респираторна болест што бара хоспитализација, вклучувајки ги и фаталните исходи, регистрирани во Мексико, имаа потенцијал да предизвикаат егзацербација на хроничните заболувања или бактериска инвазивна инфекција Не-хоспитализираните конфирмирани или суспектни случаи на грип А (H1N1) се препорачува да останат дома (доброволна изолација) и тоа најмалку 7 дена по појавата на болеста, со исклучок на состојбите кога им е потребна и бараат здравствена заштита Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Водич за клиничарите Администрацијата за храна и лекови на САД (FDA) а 27 април објави авторизација за користење на антивиралните лекови во случај на итност по барање на Центарот за контрола на болестите (CDC) и тоа поради прогласување на состојба на итност на 26 април, 2009. Користење на анти-вирални лекови во случај на итност: Tamiflu: се дозволува користење на овој препарат за лекување и превенција на свински грип и кај деца помали од 1 година. Се дозволува прилагодување на дозата кај деца постари од една година. Tamiflu и Relenza: се дозволува нивна дистрибуција на поголеми групи на население без федерална налепница, но би требало да биде приложена информација во пишувана форма за итноста за користење на овие препарати. FDA ја авторизира итноста за користење на лекови за инфлуенца. Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. April 27, 2009. http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2009/NEW02002.html. Accessed April 28, 2009. HHS прогласи јавно-здравствена итност за свински грип. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, 2009. http://www.hhs.gov/news/press/2009pres/04/20090426a.html. Accessed April 27, 2009.

Инфлуенца А (H1N1) Препораки за лабораториските работници Дијагностичките процедури на примероците од пациенти кои се суспектни случаи за свински грип A (H1N1) треба да бидат спроведени во лаборатории со биолошка сигурност од втор степен (BSL-2 лабораторија) Сите работни операции и манипулации со примероците треба да се обавуваат во внатрешноста на био-безбедносниот кабинет (BSC) Изолацијата на вирусите од клиничките примероци земени од пациенти што се суспектни за постоење на инфекција со свински грип A (H1N1) треба да бидат спроведена во BSL-2 лабораторија со BSL-3 практики (зголемени BSL-2 услови) Дополнителни мерки на предпазливост: Се препорачуваат лични заштитни сретства соодветно на проценетиот специфичен ризик Аштита на респираторниот систем – соодветно тестирани N95 респиратори или повисок степен на заштита Заштитни прекривки за чевлите Затворена заштитна облека и/или престилка Дупли заштитни ракавици Заштита на очите (заштитни очила или штитник за лицето) Отпад Сите постапки за диспозиција на отпадот треба да бидат пропишани во стандардните лабораториски практики и соодветно да се следат Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Препораки за лабораториските работници Соодветни сретства за деинфекција 70% етанол 5% лизол 10% хидроген Сите вработени треба да се самонабљудуваат во однос на појавата на температура или други специфични симптоми за болеста – кашлање, главоболка, течење на носот, мускулни болки, пролив. За појавата на болест веднаш треба да биде известен раководителот За лицата што имале незаштитена изложеност на клинички материјал или живи вируси од конфирмиран случај на грип А (Н1N1) или дошло до прекршување во процедурите за лична заштита, треба да се спроведе хемиопрофилакса со zanamivir или oseltamivir во тек на 7 денови по експозицијата За дополнителни информации видете: Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) 5th Edition Section IV Laboratory Biosafety Level Criteria (http://www.cdc.gov/OD/ohs/biosfty/bmbl5/bmbl5toc.htm) Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Препораки за лабораториските работници FDA ја објави авторизацијата за користење на дијагностичките тестови за случај на итност На 27 април 2009, Американската агенција за храна и лекови (FDA) ја објави авторизацијата за одговор во случај на итност како одговор на барањето на Центарот за контрола на болеста (CDC) при појава не епидемија на грип A (H1N1) Една од причините за оваа авторизација е поради тоа што Американскиот оддел за здравје (NNS) прогласи јавно здравствена итност на 26 април, 2009 Помош за одговор во случај на инфлуенца А (H1N1): Дијагностички тестови: дозвола на CDC да дистрибуира rRT-PCR дијагностички тестови до јавно-здравствените и други квалификувани лаборатории што имаат опрема и кадар за да ги изработат тестовите и да ги интерпретираат резултатите FDA одобри користење на лекови, дијагностички тестови и одговор на итност при епидемија на свински грип кај луѓето. Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. April 27, 2009. http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2009/NEW02002.html. Accessed April 28, 2009. HHS објави јавно-здравствена итност поради свински грип. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, 2009. http://www.hhs.gov/news/press/2009pres/04/20090426a.html. Accessed April 27, 2009.

Инфлуенца A(H1N1) Препораки за опшатата популација Да се покрие носот и устата со шамивче при кашлање и кивање По употребата шамивчињата веднаш да се фрлаат во отпад. Да се мијат рацете со сапун и вода, особено по секое: Кивање и/или кашлање. Да се бришат рацете со влажни шамивчиња на база на алкохол Да се избегнува близок контакт со заболени лица Да се избегнува допирање на очите, носот или устата со неизмиени раце Да се остане дома и да не се оди на работа и училиште во случај на појава на симпроми на грип; да се ограничат сите контакти со други лица, а со цел да се спречи можноста и тие да се заразат

Инфлуенца А (H1N1) Терапија Нема достапна вакцина Антивирални лекови за терапија и/или превенција на инфекцијата се: Oseltamivir (Tamiflu) или Zanamivir (Relenza) Користењето на анти-виралните лекови може да ја ублажи клиничката слика и да го забрза излекувањето и опоравувањето Тие може да јапревенираат појавата на сериозни компликации Најдобро е со терапијата да се започне веднаш по појавата на болеста (во тек на првите два денови по појавата на симптомите) Предупредување! НЕ ДАВАЈТЕ аспирин (acetylsalicylic acid) или други производи што содржат аспирин (e.g. bismuth subsalicylate – Pepto Bismol) на деца до 18 години кои се суспектни за инфекција со вирусот на свински грип A (H1N1); тоа може да предизвика појава на ретка но сериозна компликација наречена синдром на Reye. За контрола на температурата треба да се користат други антипиретици како acetaminophen или нестероидни антивоспалителни лекови. Повеќе информации за синдромот на Reye посетете ја страницата на Националниот институт за здравје на: http://www.ninds.nih.gov/disorders/reyes_syndrome/reyes_syndrome.htm За информации за домашна нега видете на http://www.cdc.gov/swineflu/guidance_homecare.htm Source: CDC

Инфлуенца A(H1N1) Терапија Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza) Терапија Профилакса Третман Возрасни 75 mg капсули, два пати на ден во тек на 5 денови 75 mg капсули, еднаш дневно Две инхалации од по 5 mg (10 mg вкупно) двапати дневно Две инхалации од по 5 mg (10 mg вкупно) еднаш дневно Деца 15 kg или помалку: 60 mg на ден поделено во 2 дози 30 mg еднаш дневно (возраст 7 години или постари) (возраст 5 години или постари) 15–23 kg: 90 mgна ден поделено во 2 дози 45 mg еднаш дневно 24–40 kg: 120 mg на ден, поделено во 2 дози 60 mg еднаш дневно >40 kg: 150 mg на ден, поделено во 2 дози 75 mg еднаш дневно Бремени жени Oseltamivir и zanamivir спаѓаат во групата „С“ за бремени жени, што значи дека не се спроведени испитувања за проценка на нивната безбедност врз бременоста. Со оглед на непознавањето на ефектите на овие препарати врз бремените жени и нивниот фетус, тие може да се употребуваат во текот на бременоста само доколку потенцијалната корист од нивната употреба го оправдува потенцијалниот ризик за ембрионот и фетусот. Меѓутоа нема објавено податоци за споредни ефекти кај жените што ги коростеле овие препарати во текот на бременоста, ниту кај децата родени од мајки што ги примале овие препарати. Бременоста не би требало да се зема како контраиндикација за користење на oseltamivir or zanamivir. Поради системскта активност oseltamivir е префериран лек кај бремените жени. Zanamivir може да биде префериран поради ограничената системска абсорпција; меѓутоа респираторни компликации може да бидат здружени zanamivir особено при инхалационен начин на администрирање на лекот, особено кај жени со зголемен ризик за појава на респираторни проблеми. Споредни ефекти: http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/side-effects.htm Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Други мерки за заштита Дефиниција на Карантин, Изолација и Социјално Дистанцирање Изолација: Се однесува на изолирање на пациентите со симптоми во домашни услови или во болница, а со цел тие да не заразуваат други луѓе Карантин: Се дефинира како ограничување на движењето во заедницата на асимптоматските лица кои можеби биле изложени на инфекција Социјално дистанцирање: Се однесува на ранг на не-карантински мерки што можат да служат за намалување на контактите меѓу луѓето како што се затварање на школите или забрана на големи и јавни собири. Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Други мерки за заштита Вработени ангажирани во активности каде се создаваат контаминирани аеросоли Привремени препораки на CDC: Вработените ангажирани во аеросол-генерирачки активности (земање на клинички примероци, ендотрахеална интубација, небулизирачки третмани, бронхоскопија, ресусцитација со интубација или кардиопулмонарна ресусцитација) на суспектни или конфирмирани случаи на инфлуенца A (H1N1) треба да носат N95 респиратори кои се тестирани во однос на контактот со лицето и се фрлаат по употребата До целосно разјаснување на начинот на пренесување, вработените што се ангажирани во терапијата и грижата за пациентите со новиот вирус на грип треба исто така да носат N95 респиратори кои се тестирани во однос на контактот со лицето и се фрлаат по употребата Користењето на респираторите треба да биде во контекст на комплетниот програм за респираторна заштита во согласност со регулативата на Администрацијата за безбедност на работа и професионално здравје (OSHA). Вработените треба да се здрави, добро тестирани и тренирани за користење на респираторите вклучувајќи: правилно тестирање на контактот меѓу респираторот и лицето на експонираниот работник, безбедно симнување и фрлање на респираторите и за медицинските контраиндикации за користење на респираторите. Информациите за респираторниот програма за заштита може да се најде на www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Други мерки за заштита Контрола на инфекцијата во здравствените установи Суспектните и конфирмирани случаи треба да бидат сместени во соби за еден пациент со врата шо се затвора. Доколку има треба да се користи соба за изолација под негативен притисок со 6-12 измени на воздух во еден час. Воздухот може да биде директно исфрлан надвор или да рециркулира по филтрација низ високо ефективен филтер за задршка на честичките (HEPA). За сукција, бронхоскопија или интубација се препорачува користењето на соба со негативен притисок. Болните лица треба да носат хируршки маски надвор од болничката соба, треба почесто да ги мијат рацете и да с епридржуваат кон практиките за респираторна хигиена. Чашите и другиот прибор треба задолжително да се мијат со детергент и вода пред да се употребуваат од други лица. Рутинските процедури за чистење и дезинфекција што се применуваат при сезонски грип треба да бидат применувани за управување со средината при појава на свински грип. Повеќе информации може да се најдат на http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Други мерки за заштита Контрола на инфекцијата на лицата во здравствените организации Стандардните, контактните и мерките за претпазливост за спречување на капковите ширења на инфекциите треба да се применуваат при сите активности поврзани со грижа за пациентите и истите треба да се одржуваат седум дена после појавата на симптомите т.е. до нивното целосно исчезнување. Тоа се однесува пред се на: одржување на хигиената на рацете и миење со сапун и вода или користење на дезинфициенси непосредно после симнувањето на ракавиците и другите лични заштитни сретства и после секој контакт со респираторните секрети Вработените што се грижат за пациентите или се вклучени во земање на примероци за дијагноза од суспектни или конфирмирани случаи на свински грип A (H1N1) треба да носат нестерилни ракавици за еднократна употреба и заштитна облека, како и сретства за заштита на очите (заштитни очила или заштитен штитник за лицето за превенција на конјуктивалната експозиција) Source: CDC

Инфлуенца А (H1N1) Типови на заштитни маски Хируршки маски Лесно достапни и општо користени за рутински хирурчки и дијагностички процедури Силно-филтрирачки респираторни маски Специјален микроструктуриран диск-филтер за заштита од честички со димензии поголеми од 0.3 микрони. Овие маски може да бидат класифицирани како: Непропустливи за масла Отпорни на масла Неотпорни на масла Повеќето маски се резистентни на масла, што е подобро Маските се нумерирани според нивната филтрирачка ефикасност. На пр. N95 маската има 95% ефикасност да ги филтрира честичките поголеми од 0.3 микрони при нормална респираторна рата. Следната генерација на маски користи нанотехнологија која овозможува блокирање на честичките со големина од 0.027 микрони. 48

Заклучок СЗО го подигна нивото на подготвеност на ниво 5 на 29 април, 2009 Постои расчекор во процентот на смртност на заболените лица регистриран во Мексико (2.8%) и на оној во Канада (0.3%) и во САД (0.1%) Глобалната стапка на смртност меѓу заболените лица (5251 конфирмиран случај и 61 смртен случај) изнесува околу 1% Околу 1500 случаи се хоспитализирани (регистрирани хоспитализации) – најголем број во Мексико Епидемиолошки податоци САД средна возраст 16 години (ранг: 1-81 година) Преку 80% од случаите се под 18 години 60% жени и 40% мажи Мексико Најголем број случаи се млади и здрави адулти 82.1% се регистрирани кај млади и здрави адулти (20-54 години) Поединците постари од 60 години се чини дека се заштитени – помалку регистрирани и смртни случаи во споредба со останатата популација 60% женски, 40% машки ЕУ Најголем број на случите се млади здарви адулти (20-29 години) Докажана е трансмисија на болеста од човек на човек во рамките на ззафатените земји Нема достапни вакцини Достапни се следните анти-вирални лекови: Oseltamivir (Tamiflu) or Zanamivir (Relenza)

Реасортиран вирус на инфлуенца Временска линија Инфлуенца А вирусни инфекции кај хуманата популација Реасортиран вирус на инфлуенца H1 Avian Influenza H9 H7 Russian Influenza H5 H5 H1 H3 H2 H1 1918 1957 1968 1977 1997 2003 2009 Шпански грип H1N1 Азиски грип H2N2 Хонг-Конг грип H3N2 1998/9

Лекции научени од претходните епидемии Првата епидемија на т.н. Шпански грип се јавува во март 1918 година во Европа и САД Силно контагиозен но со мала смртност Вирусот патувал меѓу Европа и САД со бродови Сувоземен и поморски сообраќај со Азија и Африка Отсуство на активности за предупредување Во август 1918 се јавуваат истовремено експлозивни епидемии во Франција, Сиера Леопоне и САД 10 пати поголема стапка на смртност Најголема смртност кај популацијата на возраст од 15-35 години Смртноста е предизвикана од примарна вирусна и секундарна бактериска пневмонија Смрта се јавува во првите 48 часа по појавата на болеста Епидемијата коинцидира со појава на тешка болест кај свињите Регистрирани се 20-40 милиони смртни случаи во помалку од една година Во Првата Светска војна загинуваат 8.3 милиони лица за повеќе од 4 години 25-35% од светската популација биле инфицирани од овој вид на грип A cytokine storm is the systemic expression of a healthy and vigorous immune system resulting in the release of more than 150 inflammatory mediators (cytokines, oxygen free radicals, and coagulation factors). Both pro-inflammatory cytokines (such as Tumor Necrosis Factor-alpha, InterLeukin-1, and InterLeukin-6) and anti-inflammatory cytokines (such as interleukin 10, and interleukin 1 receptor antagonist) are elevated in the serum, and the fierce and often lethal interplay of these cytokines is referred to as a "Cytokine Storm". The primary contributors to the cytokine storm are TNF-a (Tumor Necrosis Factor-alpha) and IL-6 (Interleukin-6). The cytokine storm is an inappropriate (exaggerated) immune response that is caused by rapidly proliferating and highly activated T-cells or natural killer (NK) cells. These cells are themselves activated by infected macrophages. The cytokine storm must be treated and suppressed or lethality can result.

Лекции научени од претходните пандемии Пандемиите се непредвидливи во однос на Морталитетот, тежината на клиничката слика и рамката на ширење Секогаш се јавува изразито зголемување на потребите за здарвствена заштита Капацитетот да предизвика тешка клиничка форма кај нетрадиционалните групи е една од најзначајните детерминанти на пандемиското јавување на болеста Повторуваните бранови на пандемијата може да бидат потешки во однос на примарниот 1918- вирусот мутира во многу повирулентна форма 1957 иницијалниот бран се јавува кај училишните деца, додека во текот на вториот бран умираат претежно постарите лица Јавно здравствените интервенции го одложуваат но не го спречуваат пандемислото ширење на болеста Карантинот и рестрикциите во патувањето покажуваат мали ефекти Не се менува чувствителноста на популацијата Одложеното ширење во Австралија подоцна доведува до инфекција со поблага форма на болест Времената забрана за јавни собирања и затворањето на школите може да биде потенцијално ефективна мерка во случај на јавување на тешка клиничка форма на заболувањето и висока смртност Одложеното ширење на болеста е корисно и посакувана затоа што: Помал број на лица се болни во исто време со што се зголемувааат капацитетите за справување со силно зголемените потреби за здравствена заштита

Заклучок/Препораки Искуството со минатите пандемии не учи дека вториот бран е потежок од првиот и предизвикува повеќе смртни случаи предизвикани од: Примарна вирусна пневмонија, акутен респираторен дистрес синдром и секундарни бактериски инфекции, најчесто пневмонии За среќа во споредба со претходните епидемии/пандемии сега имаме повеќе достапни анти-вирални лекови и антибиотици (за третман на секундарните инфекции) Изгледа тешко, но можна е веројатноста дека ќе се развие вакцина против новиот сој на вирус за случај на итност за вториот бран Значајно е да се има во предвид дека глобално, за време на регуларната сезона на грип во светот се јавуваат околу 250,000 до 500,000 смртни случаи Во САД секоја година се регистрираат околу 35,000 смртни случаи поврзани со инфекцијата со грип што резултира со преку 200,000 хоспитализацои што доведува до економски губитоци од $37.5 милијарди (поради грип и пневмониите) и околу >$10 милијарди губитоци поради намалената продуктивност Базирајќи се на искуствата од сегашниот бран (болеста е контагиозна и брзо се шири, искуствата од Мексико и Канада) може да се очекува дека следниот бран ќе се јави на есен и вируленцијата би била поголема

Заклучок/Препораки Во моментов се регистрирани 4 смртни случаи предизвикани од А/H1N1 вирусот надвор од Мексико Болеста брзо се рашири во глобални рамки и има умерена клиничка форма 9со исклучок во Мексико) Најголем дел од популацијата нема имунитет кон овој вирус што придонесува кон неговото ширење. Повеќе нови случаи, повеќе хоспитализации и смртни случаи се очекуваат во наредните недели Базирајќи се на епидемиолошките податоците од Мексико и ЕУ болеста предоминантно ги зафаќа младите и здрави адулти Лицата на возраст преку 60 години се чини дека покажуваат извесна заштита кон овој сој што сугерира поранешна експозиција и одреден имунитет Секоја заедница треба да: Да ги зголемува капацитетите за следење на болеста и вирусолошките капацитети Да развива планови за згрижување на што поголем сериозно заболени пациенти и да обезбедува домашно згрижување на умерено и лесно болните во домашни услови (доброволен карантин) Здравствените организации и болниците треба да се фокусираат кон зајакнување на мерките за превенција и контрола на инфекцијата Општата популација треба да се придржува кон основните мерки за претпазливост

Conclusion/Recommendations 4. Во Северната хемисфера ширењето на вирусот на инфлуенца вообичаено сопира на почетокот на мај, но во пандемиската 1957 година спорадични епидемии се јавуваа и за време на летото и тоа кај здрави и млади адулти Голема е веројатноста дека Овој бран ќе исчезне во Северна Америка во наредните 3-5 недели (вирусот на инфлуенца не може да преживее на повисоки температури и висока влажност) Ќе се појави повторно во Северна Америка на есен и тоа со силно патоген втор бран Вирусот ќе продолжи да циркулира и ќе се појават случаи на болест во Австралија и Нов Зеланд 5. Затворање на границите и ограничување на патувањата Болеста ги минува границит и континентите и задржувањето со затворање на границите и рестрикции во патувањето нема до измени или сопре ширењето на болеста Неодамнешното искуството од SARS во 2003 не покажа ефикасност на овие мерки Во Кина, 14 милиони лица беа скренирани за појава на температура на аеродромите, железничките станици и другите точки на влез на патиштата, но само 12 беа детектирани како можни SARS случаи Сингапур извести за 500 000 скринирани патници и ниту кај еден не беше утврден САРС Пасивното следење каде пациентите со симптоми самите известуваат за појава на знаци и болест може да биде значајна алатка за откривање на нови случаи на болест Basic Precautions Cover nose and mouth with a tissue when coughing or sneezing Handwashing with soap and water Avoiding close contact with sick people Avoiding touching eyes, nose or mouth with unwashed hands If sick with influenza, staying home from work or school and limit contact with others to keep from infecting them

Заклучок/Препораки Затварање на училиштата: Превентивното затворање на училиштата може само да го одложи ширењето на болеста Кога тие ќе бидат повторно отворени (тие не може да бидат трајно затворени) болеста ќе продолжи со своето ширење Меѓутоа тоа може да претставува неподносливо оптеретување за самохраните родители (децата не можат да бидат оставени сами) и да има опустошувачки ефекти врз економијата Затворање после идентификација на поголем број на заболени може да биде соодветно доколку бројот на отсатни ученици и учители ја оправдува оваа мерка Силен приоритет треба да биде даден на вклучување на „Северно Американскиот“ (свински) тип на инфлуенца А(H1N1) вирусот во вакцината за следната сезона. 8. Императив е да се има предвид дека „ времето менува“ Имајќи во предвид дека овој вирус многу бргу се рашири по светот и покажува силна инфективност, денес ние сме многу подобро подготвени отколку во 1918. Има подобро следење, комуникација, познавања за контрола на инфекцијата, антивирални лекови, антибиотици и научни достигнувања и ресурси за производство на вакцини