better & the better becomes best Good,Better,Best Never let it rest, Until the good becomes better & the better becomes best

به نام ایزد یکتا

مفاهیم اصطلاحات وشاخص های آماری تضمین کیفیت در آزمایشگاه تشخیص طبی( بخش بیوشیمی) مفاهیم اصطلاحات وشاخص های آماری

چرا در آزمایشگاه به تضمین کیفیت نیازمندیم؟

معیارهای عملی سرعت قیمت نیروهای متخصص مورد نیاز تجهیزات ایمنی

معیارهای علمی دقتPRECISION)):چنانچه تکرار نتایج یک آزمون تحت شرایط یکسان به هم نزدیک باشد گفته میشود جواب ها از دقت خوبی برخوردار است عدم دقت( (IMPERECISION:برعکس تعریف دقت میباشدکه به صورت ضریب تغییرات یا (CV) نشان داده میشود صحت :(ACCURACY)نزدیکی نتایج بدست آمده به مقدار واقعی را میگویند عدم صحت :(INACCURACY)اختلاف عددی بین میانگین یکسری اندازه گیری مکرروارزش واقعی آن میباشد عدم صحت را سوگیری ویا تورش (Bias)نشان داده میشود

---ادامه حساسیت تحلیلیanalytical sensitivity)) :حداقل میزان از یک ماده که به طور صحیح قابل اندازه گیری باشد حساسیت بالینی آزمایشclinical sensitivity)):به در صد افراد بیماری که توسط آزمایش تشخیص داده شوندگفته میشود ویژگی(اختصاصی) بالینی آزمایش(CLINICAL SPECIFITY): به درصد افراد سالم که توسط آزمایش تشخیص داده میشود اطلاق میگردد برای مثال روش الیزا برای یافتن آنتی بادی های ویروس ایدز حساس ولی غیر اختصاصی است ولی روش وسترن بلات کاملا اختصاصی است و یا آزمایش RPR))برای سفلیس حساس و غیر اختصاصی است ولی تستهای FTA-TPi))کاملا اختصاصی هستنداز روش های حساس برای آزمایشهای غربال گری استفاده میشود در حالیکه ازروشهای اختصاصی برای تشخیص قطعی به کار می روند

کنترل کیفی آماری در کنترل کیفی آماری نمونه کنترلی به عنوان نماینده یک گروه از بیماران مورد آزمایش قرار میگیرد ونتایج آن با مقدار مورد انتظار که اغلب به صورت یک محدوده تعریف شده است مورد بررسی قرار میگیرد نمونه های کنترلی با پایه سرم انسانی ارجح میباشد ولی به علت احتمال آلودگی بعضا سرم کنترل با پایه سرم گاوی BOVINE مورد استفاده قرار میگیرد

انتخاب مواد کنترلی پایداری:بهتراست سرم های کنترل برای مصرف یکساله خریداری گردد مشابهت با نمونه انسانی: یکنواختی: عدم وجود اثرات زمینه ای: matrix effect)) بسته بندی مناسب: قیمت مناسب: عاری از عوامل بیماری زا باشد:

سرم های کنترلی سرم های کنترل به دو شکل لیوفلیزه ومایع وجود دارند که هر کدام دارای مزایا ومعایبی میباشند وآزمایشگاه بسته به شرایط خود می تواند در مورد استفاده ازآنها تصمیم گیری نماید سرم های کنترل به دو شکل دارای مقادیر مشخص assyedوفاقد مقادیر مشخص unassayedوهردونوع آنها برای بررسی دقتprecision به کار می روند

تذکرات مهم نکته اول: مواد کنترلی نمی توانندبه عنوان جایگزین کالیبراتوراستفاده شوند.کالیبراتور ماده ای است که برای کالیبراسیون روش آزمایشگاهی به کار می رود و دارای مقدار مشخص میباشد درحالی که مواد کنترلی برای کنترل کیفیت روش آزمایشگاهی به کار میرود واغلب دارای محدوده غلظتی است نکته دوم: در خرید کالیبراتور وسرم کنترل به همخوانی آنها با کیت ها توجه نمایید نکته سوم: برای به حجم رسانیدن مواد کنترلی لیوفیلیزه میبایست طبق دستورالعمل شرکت سازنده وبا استفاده از وسایل حجمی مناسب صورت پذیرد نکته چهارم: هرگز از نتایج سرم کنترل برای تصحیح نتایج بیماران استفاده ننماییم

and Precision Accuracy

بررسی اختلاف صحت ودقت

چگونه از بروز خطا جلوگيری ويا آن را شناسايی کنيم TIR Technician Instrument Reagent

Analytic The Quality Assurance Cycle Pre-Analytic Post-Analytic Patient/Client Prep Sample Collection Personnel Competency Test Evaluations Reporting Data and Lab Management Safety Customer Service Post-Analytic Sample Receipt and Accessioning Record Keeping Sample Transport Quality Control Testing Analytic

تقسیم بندی خطاهای آزمایشگاهی درخواست تست Pre analytic جمع آوری نمونه روش انجام نمونه ها Analytic جوابدهی Post Analytic تفسیر نتایج

خطا یابی در آزمایشگاه تشخیص طبی خطا ی تصادفی :RANDOM ERROR به علت نوسانات غیر قابل کنترل در دما- ولتاژ-وظروف ایجاد میگردد خطای سیستماتیک SYSTEMATIC ERROR : به حالتی اطلاق میگرددکه نتایج آزمایشها به مقدار ثابت بالاتر ویا پایین تر از مقدار واقعی باشد

انواع خطای تصادفی دمای ناپایداردر زمان انکوباسیون نوسانات جریانات الکتریکی وجود حباب هوا در زمان انتقال نمونه ویا معرف عدم رعایت حجم برداشتی عدم رعایت زمان انکوباسیون ناپایداری معرف عدم توجه به شرایط نگهداری نمونه آلودگی ظروف شیشه ای ونوک سمپلر وغیره آلودگی سرم کنترل

انواع خطاهای سیستماتیک اشکال در کالیبراسیون مانند در نظر گرفتن ارزش نادرست برای کالیبراتور-تهیه نامناسب-افت غلظت و... عوض کردن معرف بدون تغییر در کالیبراسیون تخریب تدریجی معرف عدم رعایت دستورالعمل سازنده برای تهیه معرف خطای ثابت در وسایل انتقال دهنده نمونه یا معرف مانند سمپلر

85 % مشکلات ايجاد شده تنها بوسيله مسئول آزمايشگاه قابل حل می باشند. اغلب مشکلات به علت روند کاری نامناسب ايجادميشوند ونه به علت کارکرد نامناسب کارکنان. 85 % مشکلات ايجاد شده تنها بوسيله مسئول آزمايشگاه قابل حل می باشند.

در آزمايشگاه تشخيص طبی يادگيری آمار با مفاهيم پيچيده آن چه اهميتی دارد ؟ 23

آمار علمی است که به سازماندهی و خلاصه کردن اطلاعات و يا استنباط ونتيجه گيری درباره مجموعه ای از داده ها می پردازد. 24

نتايج آزمايش سرم کنترل در چند سری کاری 90 97 88 94 98 93 87 97 89 96 92 93 89 88 88 65 79 76 78 98 89 89 63 87 96 76 95 79 76 97 98 95 96 98 98 88 58 89 25

استفاده مناسب از شاخص های آماری 26

Central tendency parameter شاخص های پراکندگی: Dispersion parameter شاخص های تمايل مرکزی: Central tendency parameter شاخص های پراکندگی: Dispersion parameter 27

شاخص های تمايل مرکزی/ ميانگين ( Mean , X ) با جمع زدن همه مقادير يک مجموعه و تقسيم آن بر تعداد ، بدست می آيد. مثال : ميانگين قند خون 100 فرد مراجعه کننده به درمانگاه .... برابر است با : 121+97+85+.............+74+96+ 89 100 85 = 28

شاخص های تمايل مرکزی/ ميانه ( Median ) مقداری که مجموعه را به دو قسمت مساوی تقسيم میکند. بطوريکه نيمی از اعدادبيش از آن و نيمی ديگر کمتر از آن باشد. برای محاسبه ميانه ابتدا اعداد بصورت صعودی منظم می شود. اگر تعداد مجموعه فرد باشدبا فرمول n+1/2 محلی که ميانه قرارمیگيرد، مشخص می شود. اگر تعداد مجموعه زوج باشد ، ميانه بين دو عدد وسطی که از طريق فرمولهای n/2 و n/2 +1 بدست می آيد ، قرار میگيرد. 29

بنابراين نقطه ششم که غلظت 118 گرم در ليتر است ميانه بحساب می آيد. مثال :ميانه قند خون اندازه گيری شده در 11 فرد با نتايج زير بروش زير محاسبه می شود : 110و112و 115و115 و 115 و 118و 120 و120و122و 124و126 N= 11 M= n+1/2 = 11+1 / 2 = 6 بنابراين نقطه ششم که غلظت 118 گرم در ليتر است ميانه بحساب می آيد. 30

شاخص های تمايل مرکزی/ نما ( Mode ) عددی که در يک مجموعه بيش از همه تکرار می شود. در مثال قبلی با نتايج 110و112و 115و115 و 115 و 118و120و120و122و124و126 نما عبارت است از 115 گرم در ليتر 31

ميانه 131 نما 57 ميانگين 146 32

ميانه 66 نما 65 ميانگين 65.7 33

Standard Deviation and Probability 68.2% 95.5% 99.7% Frequency -3s - 2s -1s Mean +1s +2s +3s For a set of data with a normal distribution, a value will fall within a range of: +/- 1 SD 68.2% of the time +/- 2 SD 95.5% of the time +/- 3 SD 99.7% of the time

توزيع نرمال Guassian distribution وقتی در يک مجموعه نتايج بطور قرينه در اطراف ميانگين پخش شده باشند ، توزيع نرمال است. sd =68%1 sd = 95%2 sd=99.7% 3 در توزيع نرمال ميانگين ، ميانه و نما بر هم منطبق هستند. 35

36

شاخص های پراکندگی / دامنه اختلاف بيشترين و کمترين مقدار يک مجموعه در مثال قبلی با نتايج 110و112و 115و115 و 115 و 118 و 120 و 120 و 122 و 124 و 126 دامنه عبارتست از 16 که از تفاضل 126 و 110 بدست می آيد. 37

شاخص های پراکندگی / واريانس پراش روشی برای محاسبه پراکندگی نتايج در اطراف ميانگين S2 = Xd هر تک خوانده در گروه X ميانگين گروه S2 واريانس n تعداد اعضای گروه ∑( Xd - X )2 n-1 38

شاخص های پراکندگی / انحراف معيار ( Standard deviation ) روشی برای محاسبه پراکندگی نتايج در اطراف ميانگين که با نتايج گروه هم واحد بوده و از جذر واريانس بدست می آيد. SD = √ ∑( Xd - X )2 n-1 39

Control Chart : example X-X (X-X)2 12.44 0.14 0.02 12.5 0.2 0.04 12.2 -0.1 0.01 11.7 -0.6 0.36 12 -0.3 0.09 12.6 0.3 12.7 0.4 0.16 12.3 Sum= 123 0.95 Mean= 2sd=0.66

ضريب انحراف (Coefficient of variation )CV بيان انحراف معيار نسبت به ميانگين. اين شاخص تصور بهتری از ميزان پراکندگی نتايج در غلظت های مختلف در اختيار ما قرار می دهد. CV % = SD× 100 / X 41

کاربرد ضریب تغییرات وانحراف معیار واحد انحراف معیارsd)) همان واحد اندازه گیری نمونه آزمایش میباشد انحراف معیار نمایانگر دقت میباشد هرچه مقدار آن کمتر باشد میزان پراکندگی داده ها در اطراف میانگین کمتر میباشد با دردست داشتن انحراف معیار میتوان دو روش یا دو سیستم اندازه گیری را با هم مقایسه کرد مانند بررسی دقت دو روش مختلف اندازه گیری در مورد گلوکز دو آزمایش مختلف گلوکز وآنزیم ASTرا با استفاده از انحراف معیار نمی توان با هم مقایسه کردزیرا هم واحد وهم مقدار عددی آنها با هم متفاوت می باشد

بررسی ومقایسه آماری گلوکز-BUN-LDH نمونه گلوکز BUN LDH میانگین mg/dl 90 mg/dl 10 U/L120 انحراف معیار SD mg/dl 5 mg/dl 1 U/L 7 ضریب تغییرات CV 5.5% 10% 5.8%

چگونه می توان روش ها رابطريق آماری با هم مقايسه کرد ؟ چگونه می توان روش ها رابطريق آماری با هم مقايسه کرد ؟ 44

آزمون F برای مقايسه دقت دو روش آناليتيک از اين آزمون استفاده می شود. واريانس بزرگتر واريانس کوچکتر 45

آزمون F /مثال برای بررسی دقت 2 کيت اندازه گيری گلوکز ، نمونه کنترل با يک کيت 31 بار گذاشته شده و SDبرابرmg/dl5حاصل گرديده است. کنترل با کيت دوم 21 بار گذاشته شده وSD برابرmg/dl 4 بدست آمده است. مقدار مقدارعدد بحرانی برابر 1.56 بدست میآيد که با نگاهی به جدول مقادير بحرانی جدول در می يابيم باتوجه به درجه آزادی اختلاف دقت در روش اندازه گيری معنی دارنیست . F=1.93 46

Correlation Coefficient ( r ) ميزان همبستگی بين متغيرهای x و y رانسبت به هم نشان می دهد و بين +1 تا -1 قرار می گيرد. r منفی به معنای ارتباط عکس بين نتايج و r مثبت به معنای ارتباط همسوی نتايج می باشد. r ≥0.95 قابل قبول است. r = n∑ xy- ∑ x ∑y √[n ∑ x2 – (∑ x)2 ] [n ∑ x2 – (∑y)2] 47

T test وقتی می خواهيم ميانگين دو مجموعه جدا را با هم مقايسه کنيم اين روش را بکارمی بريم. t = SE diff= X1 – X2 SE diff (SD1)2 (SD2)2 n1 n2 + 48

Paired t- test t = Bias √ n / SDd روشی برای مقايسه نتايج حاصله از 2 روش آناليتيک برروی يک نمونه، که در آن از ميانگين اختلافات هر جفت برای تعيين معنی دار بودن اختلاف بين دو روش استفاده می شود. Bias = y - x SD diff = √ t = Bias √ n / SDd ∑[ (yi - xi ) - Bias]2 n-1 49

محدوديت ها آزمون های F و Paired t test نشان می دهند که بين دو روش آزمايشگاهی اختلاف وجود دارد ولی نوع خطا را نشان نمی دهد.به طور کلی آزمون Fبرای یافتن خطای راندوم بین دو روش وآزمون t test برای یافتن خطای سیستماتیک میباشد 50

Linear regression or Least square analysis با استفاده از اين آزمون پاسخ های مربوط به دو روش مرجع و تحت کنترل بروی يک نمودار با هم بررسی می شوند. نتايج روش مرجع يا نتايج مورد انتظار روی محور X و نتايج روش جديد روی محور y آورده می شود . در بهترين شرايط خط راستی با زاويه 45 درجه بدست می آيد که از نقطه صفر محور عبور می کند. 51

Linear regression or Least square analysis y = ax + b b = a = y – b x n∑ xy- ∑ x ∑y n ∑ x2 – (∑ x )2 52

بررسی خطاهای اتفاقی وسیستماتیک روش اندازه گیری مطلق وبدون خطا وجود ندارد هر روش آزمایشگاهی دارای خطاست در نهایت مقدار ونوع خطا مهم است خطا یا به صورت اتفاقی ویا سیستماتیک است خطاهای سیستماتیک بر دو نوع تقسیم میشوند-خطای سیستماتیک ثابتconstant systemic error خطای سیستماتیک نسبی proportional error constantخطای سیستماتیک به مقدار ماده اندازه گیری شده بستگی ندارد چون مقدار آن از پایین ترین مقدار غلظت تا بالاترین مقدار ثابت می ماند که بیشتر مربوط به فاکتور تداخل INTERFERENCE))میباشد خطای سیستماتیک نسبی بیشتربه علت نادرست وارد کردن غلظت استانداردها ویا کالیبراتورهاویا نادرست بودن غلظت آنهاویا واکنش هایی که دارای فعل وانفعال جنبی باشند بوجود میاید

Accuracy- The systematic error concept

Thank you for your attention