KLINIKA ANESTÉZIOLÓGIE A INTENZÍVNEJ MEDICÍNY Poruchy vedomia, edém mozgu a vnútrolebečná hypertenzia. Smrť mozgu, darcovstvo orgánov. KLINIKA ANESTÉZIOLÓGIE A INTENZÍVNEJ MEDICÍNY LF UPJŠ A FNLP KOŠICE MUDr. Judita Capková, PhD. I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UPJŠ a FNsP, Košice

DEFINÍCIA BEZVEDOMIA Stav, pri ktorom postihnutý nereaguje na slovný podnet Kvantitatívne: GCS <8 bodov Somnolencia – sopor – kóma

GLASGOWSKÉ SKÓRE HODNOTENIE BEZVEDOMIA MOTOR. ODP.: SLOVNÁ ODP.: OTVÁRANIE OČÍ: na výzvu 6 orientovaný 5 spontánne 4 miest obr rea 5 zmätený 4 na zvuk 3 normál flexia 4 nepriliehavá 3 na bolesť 2 abnorm flexia 3 nezrozumit. 2 občas alebo 0 1 extenzia 2 neodpovedá 1 bez reakcie 1 Súčet max. 15 bodov, min. 3 body, rozhranie vedomie-bezvedomie = 8

Porucha vedomia je príznakom : - difúzneho poškodenia m Porucha vedomia je príznakom : - difúzneho poškodenia m. kôry, - útlmu m. kôry pri poruche funkcie ARAS retikulárnej formácie Kvalitatívne: Coma vigile (coma depassé, apalický sy). Oči má otvorené, nereaguje na výzvy, má žuvacie a hltacie reflexy, centrálna spastická kvadruparéza

Delírium: Organicky podmienená porucha vedomia s poruchou schopnosti pacienta prijímať, spracovávať, ukladať a vyvolávať informácie, akútny nástup, je obvykle hyperaktívne, ale môže byť aj hypoaktívne, zmiešané. Zmätenosť: zmenený stav vedomia s deficitom pozornosti, pamäte, s poruchou orientácie v mieste,osobe, čase

Delírium: Može predchádzať kóme Hlavne u starších Zvyšuje mortalitu Príznaky: porucha vedomia zhoršujúca sa v noci dezorientácia v čase a mieste abnormálne správanie poruchy vnímania (hlavne halucinácie) emočná labilita (strach, úzkosť) porucha pamäti Liečba: haloperidol, thiapridal

Príčiny bezvedomia a delíria: Metabolické choroby: - respiračné: hypoxia: PaO2 < 6 kPa (45 mmHg) hyperkapnia: paCO2 > 8 kPa (60 mmHg) – renálne a hepatálne: Na + <120 al > 155 mmol/l glukóza < 3 al > 30 mmol/l zvýšená urea, amoniak – endokrinné (tyreotoxikóza, myxedém) – hypotermia/hypertermia – odobratie alkoholu (2-5 dní po prijatí) – deficitná výživa (napr. thiamín, Wernickeho encephalopathia) Infekcia – sepsa, pneumónia, močová i. Intoxikácie – alkohol, sedatíva

Príčiny bezvedomia a delíria: Neurologické príčiny: – epilepsia (počas záchvatu a po záchvate) – nonkonvulzívny status epilepticus - infekcie (napr. meningitída, encefalitída) -- štrukturálne, traumatické (napr. tumory, hematómy, zvýšený ICP) – demencia 5. Cievne príčiny: – NCMP (napr. embolizácia pri fibrilácii predsiení) – kardiálne (napr. infarkt myokardu s hypotenziou) – hypertenzná encefalopathia

Príčiny bezvedomia Ložiskové kmeňové pr. Pr. lateralizácie Metabolické Toxické Infekcia s al. Štrukturalne lézie bez Ložiskové kmeňové pr. Pr. lateralizácie Iritácia meningov toxické, metabolické príčiny obyčajne nevyvolávajú ložiskové príznaky - infekcie, štrukturálne lézie vyvolávajú ložiskové príznaky

Prvá pomoc pri bezvedomí ABC kyslík, podpora cirkulácie (tekutiny iv, inotropiká) liečiť kŕče (diazepam, fenytoín) a stabilizovať krčnú chrbticu ak je to potrebné Intubovať ak GCS< 8 glykémia, ak podozrenie na hypoG- glukóza 40% 40 ml Pátrať po príčine a odstrániť ju (naloxon, flumazenil- antidotá opiátov a benzodiazepínov, thiamín- abuzus alkoholu, ATB.....)

PRVÁ POMOC PRI BEZVEDOMÍ ABC KPCR Stabilizovaná poloha na boku

VYŠETRENIE PAC. V BEZVEDOMÍ Kauzálna súvislosť - anamnéza náhly začiatok: NCMP, pomalý začiatok: metabolická, extradurálny hematóm, tumor Klinické vyšetrenie Postup: Poranenie, foetor, kŕče, poloha tela, Neurologické vyšetrenie: SPERM Stav vedomia (State of consciousness): Reakcie pacienta na oslovenie, dotyk, bolestivý stimul. Očné príznaky (pupillary reaction): napr. obojstranné špendlíkovité nereagujúce zreničky svedčia pre léziu m. kmeňa (ale aj morfín), normálna FR svedčí pre metabolickú príčinu al. štrukturálnu léziu nad stredným mozgom Pohyby očí (Eye movement) : strata okulocefalického a okulovestib. r.- poškodenie mozgového kmeňa Dýchanie (Respiratory pattern): tachypnoe je nešpecifické (napr. MAC), Biotovo dýchanie (ataxic b.)- ťažké poškodenie m. kmeňa Motorické funkcie (Motor function): lateralizácia, decerebračná, dekortikačná r.

VYŠETRENIE PAC. V BEZVEDOMÍ SpO2 Laboratórne testy: Glykémia, K, Na, Hb, ABR + krvné plyny, urea, kreatinin, AST, ALT, osmolalita, toxikológia CT mozgu , lumbálna punkcia...

KCP je heterogénny patofyziologický proces A.primárne poškodenie je spôsobené priamym mechanickým nárazom na lebku, .. - zahŕňa fraktúry lebky a poškodenie intrakraniálnych štruktúr: A. difúzne: difúzne axonálne poškodenie, komócia B. ložiskové: kontúzia mozgu, hematóm epidurálny, subdurálny, intracerebrálny,

B. Sekundárne poškodenie : môže vzniknúť počas úvodnej resuscitácie, transportu, na ICU, počas operácie,.. Dochádza k nedostatočnej dodávke a utilizácii substrátov čo vedie k aktivácii patofyziologických procesov,ktoré vedú k intrakaraniálnej hypertenzii a nedostatočnej mozgovej perfúzii kt. môžu fatálne poškodiť neuróny, ktoré sú vulnerabilné po primárnom poškodení

B. Sekundárne poškodenie : Kaskáda patofyziolog. a biochem. dejov spustených primárnym inzultom a potencovaných systémovými inzultmi - smrť buniek Systémové: Hypoxémia Hypotenzia Hyperkapnia Ťažká hypokapnia Horúčka Hypoglykémia, hyperglykémia Hyponatrémia, hypernatrémia Infekcia Intrakraniálne: Opuch mozgu Hematomy (oneskorené- extradurálny, subdurálny, intracerebrálny) subarachnoidálny hematóm Kŕče Vazospazmy Hydrocephalus Neuroinfekcia Turgescencia mozgu, edém mozgu Zvýšený ICP,...

INTRACRANIAL COMPENSATION FOR EXPANDING MASS

INTRAKRANIÁLNY TLAK (ICP) MAP – ICP = CPP Fáza dekompenzácie TLAK [mmHg] Fáza prechodná 40 20 Fáza kompenzácie OBJEM Do 15 mmHg, nad 40 malígny edém

Presuny m. - herniácie Supratentorial herniation 1. Uncal 2. Central (transtentorial) 3. Cingulate (subfalcine) 4. Transcalvarial Infratentorial herniation 5. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial) 6. Tonsillar (downward cerebellar)

CPP je efektívny tlak, od ktorého závisí prietok krvi mozgom CPP(cerebral perfusion pressure) = MAP - ICP MAP = APd + 1/3 (APs-APd) Zvýšený ICP znižuje CPP k m. ischémii

CBF (cerebral blood flow) prietok krvi mozgom - je udržiavaný konštantný autoreguláciou (medzi MAP 50- 140 mmHg) - je nezávislý od TK - je závislý od PaO2 a PaCO2

Autoregulácia je postihnutá pri : traume hlavy, acidóze (hypoxia, hyperkapnia) CBF závisí pasívne od CPP. CPP < 70 mmHg je kritický ! Ischémia m. buniek v poškodenej časti mozgu

HYPOXIA al. HYPERKAPNIA: Dilatuje zdravé cievy a prietok krvi sa zníži v poškodených častiach mozgu. CBV (cerebral blood volume) and ICP - CPP and CBF Zvýšený objem krvi v mozgu zvyšuje ICP a znižuje CPP a prietok krvi mozgom- čo zhoršuje ischémiu mozgu

Hypokapnia Vazokonstrikcia zdravých ciev vedie k poklesu ICP a následnému vzostupu CPP a prietoku krvi mozgom. ALE: vzostup CPP môže zhoršiť vazogénny opuch mozgu a ICP, preto v liečbe PaCO2 pri dolnej hranici normy 4,6 – 5,3 kPa (35-40 mmHg)

EDÉM MOZGU Fokálny – globálny Vazogénny ( porucha HEB (acidóza), intersticiálny, perifokálny, pri kontúzii, vzniká zavčasu...) Cytotoxický (ischemický (zlyhanie Na-K pumpy), astroglia, endotélie, po hodinách) Hydrostatický (vazoparalýza, vazospazmy, transsudácia) Mix pri traume mozgu

Patients with head injuries usually have a mixed type of oedema: vasogenic and cytotoxic.

Klinický obraz ICH: Subj.pr :bolesť hlavy, nauzea, zvracanie Očné pr.: edém papily (v akút. št. nemusí byť) CT pr.: stredočiarový posun, zánik bazálnych cisterien, zúženie komor. systému a subarachnoidálnych priestorov na konvexite m. Zvýšené hodnoty ICP

Radiographic evaluation: Immediate CT scan - in coma, GCS ≤ 8 - GCS 9-13 with skull fractures Intracranial hematoma is 10 x more common after skull fractures

Monitoring GCS is adequate in mild injuries ICP intracranial pressure – severe HI

INTRACRANIAL PRESSURE Normal curve shape Low compliance

Jugulárna oxymetria saturácia krvi, laktát v jugulárnom bulbe, CEO2 (extrakcia O2 mozgom) = SaO2 – SjO2 Nadmerná perfúzia SjO2 > 75-80%, CEO2 Hypoperfúzia SjO2 < 50%, CEO2

Okamžitá liečba KCP ABC KPR A+B Intubácia GCS< 8 ventilácia (paCO2, paO2) Cirkulácia perfúzia mozgu (CPP < 70 mmHg je kritický - TK, anémia...) Imobilizácia krčnej chrbtice Poloha hlavy (mediánne,15-30o) V. odtok z hlavy Kŕče, kašeľ (sedácia, analgézia...)

Menežment: Zabrániť sekundárnemu poškodeniu: Optimalizovať prietok krvi mozgom (MAP > 70 mmHg, CPP > 60 mmHg, ICP< 15-20 mmHg) a oxygenáciu (Sat O2 > 90%, paO2 > 8kPa, SjO2 > 55%)

Menežment: 1. Znížiť ICP: hyperventilácia s hypokapnoiu nie je rutinne odporúčaná diuretiká: furosemid, manitol poloha hlavy (mediánne,15-30o) drenáž mozgovej komory, dekompresívna kraniotómia ak ostatné zlyhajú

Menežment: 2. Zníženie mozgového metabolizmu: - tesná kontrola glykémie (4-7 mmol/l)- znižuje produkciu laktátu pri hyperglykémii - profylakticky antikonvulzíva - analgosedácia ( propofol, benzodiazepíny, thiopental- hemodynamická nestabilita) - antipyretiká a chladenie (33-34 °C) Liečba komplikácií: pri fraktúre bázy nedávať NGS cez nos, príznaky meningitídy liečiť s ATB

KCP, maxillofaciaálne poranenie, haemothorax Tracheostómia – UVP, PEG, drenáž hrudníka

Edém mozgu po KCP Trauma Porucha cievnej permeability Vazogénny e. CBF ICH: ICP > 20 mmHg Laktátová acidóza Vazogénny e. CBF Cytotoxický edém ICH CPP klesá Presuny m. -herniácia

TRAUMATIC BRAIN INJURY Hypoxia and acidosis Cerebral oedema

ANTIEDÉMOVÁ LIEČBA Manitol 20% Furosemid PaCO2 4-4,5 kPa Tocoferol, ac. ascorbicum Thiopental MgSO4, Lidocain Mierna hypotermia (34 oC) CPP!

End-of-Life Orders Withholding = odopretie, nerozširovania liečby, nezačatie liečby alebo liečebného postupu (DNR order) Witdrawing = vzdanie sa, bazálna liečba odstúpenie, ukončenie liečby alebo liečebného postupu Eutanázia = aktívne podanie látky (lieku) za účelom usmrtenia jedinca na jeho vlastnú žiadosť. Na Slovensku nezákonné a neetické. V Európe je v Holandsku a pp aj v Belgicku. Pasívna eutanázia – „novinársky výmysel“ na zatraktívnenie problému u pacientov, kde je postup nerozširovania liečby (withhelding event. witdrawing). Pojem „pasívna eutanázia“ nenapĺňa vyššie uvedenú definíciu, aby išlo o eutanáziu. Asistovaná samovražda = ak si pacient podá smrtiacu látku (liek) sám, ale personál mu v tom pomáha. Na Slovensku nezákonné a neetické.

Ďakujem za pozornosť ! judita.capkova@upjs.sk