توانبخشی بی اختیاری ادرار در سالمندان ارائه دهنده: مائده فانی عضو هیات علمی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

Urinary incontinency (UI) در افراد پیر، وضعیت شایعی است که به عنوان شکایت از هرگونه نشت غیرارادی ادرار تلقی می گردد. اگرچه UI در هر دو جنس شایع است اما خانم ها ریسک بیشتری برای ابتلا به این اختلال دارند.

Prevalence Prevalence بی اختیاری ادرار در زنان به گونه ای که ماهیانه اتفاق بیفتد، 46/7% و Prevalence آن در زنان به گونه ای که هر چند روز یک بار یا هر هفته اتفاق بیفتد، 15/3% می باشد. Prevalence بی اختیاری شدید از 24/9% در دهه ی 5 تا 38/9% بالای هشتاد سالگی افزایش می یابد. Prevalence بی اختیاری ادرار در مردان پائین تر بوده بگونه ای که در افراد جوان 5% و در افراد پیر 34% می باشد.

انواع بی اختیاری ادرار The International Continence Society سه نوع بی اختیاری ادرار را معرفی کرده است: Stress incontinency: نشت غیرارادی ادرار بدنبال تلاش، سرفه یا عطسه بوجود می آید. Urge incontinency: به نیاز ناگهانی و شدید برای دفع ادرار بگونه ای که به تعویق افتادن آن مشکل باشد گفته می شود. Mixed incontinency: به دفع بی ارادی ادرار پس از اضطرار و نیز با تلاش، سرفه و عطسه گفته می شود.

تاثیرات بی اختیاری ادرار بی اختیاری ادرار می تواند فعالیت فیزیکی، احساس خوب بودن و کیفیت زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد. در افراد پیر UI مرتبط با علائم افسردگی، رضایت اندک از زندگی، انزوا در اجتماع، اختلالات خواب و افزایش ریسک زمین خوردن می باشد. UI باعث تحمیل بار اقتصادی شدید بر افراد و جامعه می گردد. در آمریکا در سال 2003 ، economic cost سالیانه برای UI، 12 بیلیون دلار تخمین زده شده است.

درمان های UI درمان های مختلفی برای افراد مبتلا به UI پیشنهاد شده است که شامل - دارودرمانی - جراحی - تمرینات عضلات کف لگن - behavioral intervention در افراد پیر، سطح ذهنی و فیزیکی، داروها و محیط، اغلب دلیل UI را پیچیده می کند بنابراین management فیزیوتراپی افراد پیر مبتلا به UI آسان نخواهد بود. فیزیوتراپیست نیاز دارد که به دقت بررسی کند که چگونه این عوامل مداخله گر می تواند بر روی پروگنوز، کارآمدی و امکان پذیری مداخلات تاثیرگذار باشد.

آناتومی عضلات کف لگن عضلات کف لگن شامل: 1- غشاء پرینئال: لایه ی سطحی عضلات کف لگن است که شامل : Schiocavernosus- Bulbospongiosus- superficial transverse perineal muscles-

bulbospongiosus ischiocavernosus

superficial transverse perineal muscles

2- عضلات لواتور آنی: لایه ی عمقی عضلات کف لگن است که شامل دو بخش می باشد: - بخش اول شامل iliococcygeus and coccygeus است که با یکدیگر یک طاقچه ی افقی می دهند. - بخش دوم شامل عضله ی pubococcygeus است. هر دو بخش در طی انقباض کف لگن به عنوان یک واحد عمل می کنند.

coccygeus iliococcygeus

pubococcygeus

عضله ی لواتور آنی به صورت ارادی می تواند در طی افزایش ناگهانی فشار داخل شکم باعث توقف نشت ادرار شود (از طریق کامپرس پیشابراه در مقابل سمفیزیس پوبیس و یا از طریق جلوگیری از نزول پیشابراه). عضلات لواتور آنی به صورت تونیک فعال هستند و یک ساپورت دائمی برای ارگان های پلویس ایجاد می کنند. در زنان، این عضلات پیشابراه، واژن و رکتوم را به سمت استخوان پوبیک می کشند. در این شرایط بافت همبند حمایت کننده تنشن اندکی دارد. اگر ساپورت عضلانی از بین برود، بافت همبند کشیده شده یا پاره می شود و پرولاپس و یا بی اختیاری ادرار حادث می گردد.

پیشگیری و درمان اختلالات عملکردی کف لگن و عضلات آن نیازمند تگرش چند تخصصی است که در آن هر یک از متخصصین زنان، اورولوژی، اوروژنیکولوژی، روانپزشک، فیزیوتراپیست، ماما و پرستار جایگاه ویژه ای دارند. با توجه به پیچیدگی و عوارض این اختلالات و به خصوص تاثیر آن بر سطح کیفیت زندگی فرد، تشخیص و درمان آن از اهمیت بالائی برخوردار است.

Physical therapy interventions مداخلات اولیه فیزیوتراپی برای بی اختیاری ادرار شامل مواردی است که: 1- هدف آن بهبود عملکرد عضلات کف لگن است که شامل موارد زیر می باشد: PFM exercise - Biofeedback- electrical stimulation- 2- هدف آن بهبود عملکرد مثانه می باشد: bladder training - Lifestyle measures- در برخی از بیماران نیاز است که از دارودرمانی و جراحی نیز برای کاهش علائم ادراری استفاده گردد.

تمرینات عضلات کف لگن: اعتقاد بر این است که تمرینات عضلات کف لگن از طریق بهبود بسته شدن پیشابراه و ساپورت ارگان های لگنی باعث کاهش بی اختیاری ادراری استرسی می گردند. در واقع انقباض به هنگام این عضلات از طریق فشردن پیشابراه به سمفیزیس پوبیس به متوقف کردن بی اختیاری ادراری استرسی کمک می نماید. علاوه بر این تمریناتی که باعث هایپرتروفی عضله ی لواتور آنی می شوند باعث بهبود فشار پیشابراه، حمایت ساختاری از ارگان های پلویک و جلوگیری از نزول پیشابراه در طی بالا رفتن ناگهانی فشار داخل شکمی می گردند. چندین مطالعه ی RCT و SR موثر بودن تمرینات عضلات کف لگن را در بی اختیاری ادراری نوع استرسی و مخلوط به اثبات رسانده اند.

پروتکل های درمانی متفاوتی برای انجام تمرینات عضلات کف لگن پیشنهاد شده اند: Burns و همکارانش 200 انقباض روزانه را پیشنهاد کرده اند. (3 ثانیه انقباض سریع و 10 ثانیه انقباض پیوسته) Wyman و همکارانش 5 انقباض 3 ثانیه ای و بیش از 45 بار انقباض 10 ثانیه ای در طول روز را پیشنهاد نمود. Bo و همکارانش سه بار در روز، 8-12 انقباض را پیشنهاد نمودند. هر انقباض 6-8 ثانیه نگه داشته شود و در انتهای هر انقباض 3 تا 4 انقباض سریع انجام شود. Borello-France و همکارانش، روزانه 60 انقباض سریع و قوی و 30 انقباض تحملی (بالای 12 ثانیه) را پیشنهاد نمودند.

انجمن بین المللی بی اختیاری ادرار دوره درمانی 4-6 ماه را در انجام ورزش ها توصیه کرده است که اساس آن دادن زمان کافی برای هایپرتروفی و افزایش حجم عضلات کف لگن جهت بالا بردن قدرت عضله است.

افراد مبتلا به بی اختیاری ادراری نوع استرسی باید یاد بگیرند که عضلات کف لگن خود را در شرایطی که نشت ادرار پیدا می کنند منقبض نمایند. به کسب مهارت برای انقباض عضلات کف لگن قبل و یا در طی شرایطی که فشار شکمی افزایش می یابد (سرفه، عطسه، خندیدن، بلند کردن جسم سنگین) “stress strategy” گفته می شود. یک مطالعه نشان داد که پس از یک هفته دستورالعمل knack افرادی که UI استرسی خفیف داشتند بی اختیاری ادراری آن ها پس از سرفه کاهش یافت. افرادی که شدت بی اختیاری ادراریشان بیش از این مقدار بود نیاز به زمان بیشتری برای کسب این مهارت داشتند.

تمرینات عضلات کف لگن نقش مهمی در management بی اختیاری نوع اورژانسی و OAB دارد. دلیل تاثیر تمرینات کف لگن بر این اختلالات، وجود guarding reflex می باشد. (افزایش فعالیت اسفنگتر خارجی پیشابراه و عضلات کف لگن در طی پر شدن مثانه) مطالعات نشان داده که انقباض ارادی عضلات کف لگن می تواند باعث مهار انقباض دترسور، کاهش فشار دترسور و افزایش فشار پیشابراه بشود. مثل UI استرسی پروتکل خاصی برای ورزش عضلات کف لگن مشخص نیست. اما گفته می شود 45 تا 50 انقباض عضلات کف لگن به طور روزانه (بالای 10 ثانیه) باعث کاهش UI اورژانسی می گردد. در افرادی که دچار این اختلال هستند، انقباض عضلات کف لگن با هدف سرکوب اضطرار و جلوگیری از بی اختیاری باید آموزش داده شود. Urge-suppression strategy باید در شرایطی که اضطرار وجود دارد مثل زمان رفتن به دستشوئی استفاده شود.

guideline های پایه ای ورزش اول: - قدرت و تحمل اولیه ی عضلات کف لگن بیمار در زمان تجویز ورزش باید مد نظر قرار بگیرد. (با معاینه ی واژینال توسط انگشت) - تعداد کل انقباضات در هر روز و زمان انقباض-استراحت برای هر انقباض عضله باید به تدریج افزایش یابد تا هم تقویت عضلانی صورت گیرد و هم از خستگی جلوگیری شود.

دوم: هدف و در نتیجه پارامترهای تمرینات کف لگن ممکن است بر اساس شرایط بیمار متفاوت باشد. مثال: الف) بیماری که دچار UI استرسی است نیاز به برنامه ای دارد که تاکید آن بر ایجاد قدرت و توان در عضله باشد. ب) در حالی که در فردی که UI نوع اورژانسی وجود دارد عضلات کف لگن باید به گونه ای دیگر عمل کنند. در این افراد عضلات باید coordination و تحمل کافی داشته باشند تا بتوانند انقباض مثانه را هنگام رفتن به سمت دستشوئی سرکوب کنند. بنابراین در ورزش، تاکید بر coordination و تحمل عضلات کف لگن است. ج) در بیمارانی که UI ترکیبی وجود دارد باید بر روی قدرت، تحمل، توان و coordination عضلات کار شود.

سوم: - مهم است که بیمار در انجام تمرینات در طی فعالیت های فانکشنال مهارت یابد. - در ابتدا به بیماران توصیه می شود که تمرینات را در وضعیت سوپاین انجام دهند. - وقتی که قدرت، تحمل، و coordination بهبود یافت به آن ها توصیه می شود که تمرینات را در وضعیت نشسته و ایستاده انجام دهند. - سپس تمرینات باید در طی فعالیت های فانکشنال (از وضعیت نشسته به ایستاده، به جلو و عقب گام برداشتن، بالا رفتن از چند پله یا موقع دویدن) انجام بگیرند.

instructions for PFM contraction

Sensory awareness

Functional exercise

for urination the urethra is in a better position when the pelvis is tilted forward

Suitable position for lifting a heavy object

Suitable exercises for prolapsed uterus or bladder

Treatment of breathing dysfunction در تمام بیماران، بررسی و بازگرداندن abdominal breathing نیاز است تا هماهنگی بین کلیه ی بخش های شکم تامین شود:

در طی دم: - دیافراگم ریوی به سمت پائین حرکت می کند - شکم wide می گردد -عضلات کف لگن اندکی پائین می آیند در طی بازدم: - شکم تخت می شود - دیافراگم به سمت بالا می رود

وقتی فرد ایستاده، Tightnessعضلات گردن مثل تراپزیوس فوقانی، SCM وعضلات اسکالن می تواند نشانه ی dysfunction تنفسی باشد. چون این عضلات وقتی برای تنفس استفاده می شوند نمی توانند ریلکس گردند. تنفس اولیه با chest مانع از این می شود که عضلات کف لگن به صورت سینرجی با دیافراگم تنفسی کار کنند. در طی ورزش، دم باید همراه با ریلکس کردن آگاهانه ی عضلات کف لگن و بازدم همراه با انقباض عضلات کف لگن انجام گیرد. تمرینات تنفسی می تواند در پوزیشن های نشسته، ایستاده، kneeling و یا خوابیده انجام گیرند.

Biofeedback گزارش شده است که پس از دستورالعمل شفاهی، تنها 30% از بیماران قادر به انقباض صحیح عضلات کف لگن هستند. در این شرایط بیوفیدبک یک ابزار مفید برنامه ی فیزیوتراپی برای آموزش حرکتی است. اغلب فیدبک از طریق EMG و الکترودهای سطحی بدست می آید. EMG سطحی از سنسورهای مخصوص واژینال یا رکتال که در داخل کار گذاشته می شوند یا از الکترودهای سطحی که به صورت خارجی نزدیک آنوس کار گذاشته می شوند ثبت می گردد. فیدبک می تواند به صورت شفاهی از طریق لمس عضلات کف لگن بیمار توسط انگشتان تراپیست صورت پذیرد.

مطالعات نشان داده اند که استفاده از بیوفیدبک برای هر دو گروه بیماران دچار بی اختیاری نوع استرسی و اورژانسی موثر است. بویژه برای : - بیمارانی که متوجه نمی شوند چگونه عضلات کف لگن خود را منقبض کنند. - توانائی ریلکس کردن کامل عضله ی خود پس از انقباض آن را ندارند (که خود می تواند باعث خستگی و درد عضله شود). -عضله ای غیر از عضلات کف لگن را منقبض می کنند ( مثل عضلات گلوتئال و یا اداکتورهای هیپ).

تحریکات الکتریکی: در ارتباط با تاثیر استفاده از تحریکات الکتریکی بر بی اختیاری ادراری نوع استرسی و اورژانسی نتایج ضد و نقیضی وجود دارد. بنابراین با توجه به عدم وجود یافته های محکم در این زمینه می توان گفت که تحریکات الکتریکی در ابتدا برای بیمارانی که توانائی فعال نمودن عضلات کف لگن خود را ندارند انتخاب مناسبی است. پس از آنکه بیمار توانست کنترل فعال عضلات کف لگن خود را بدست آورد، تراپیست باید لزوم استفاده از تحریک الکتریکی را مجددا بررسی نماید.

Bladder Training یک مداخله ی رفتاری است که اغلب برای بیماران دچار بی اختیاری ادراری نوع اورژانسی استفاده می شود. هدف اصلی این روش بهبود ظرفیت مثانه و بازگرداندن فعالیت طبیعی مثانه است. بر اساس یک مدل، احساس اورژانسی برای دفع ادرار منجر به تکرر ادرار و کاهش ظرفیت مثانه، OAB و بی اختیاری ادرار می گردد. در این مدل، معرفی bladder training (با افزایش فواصل بین دفع) به بیمار این امکان را می دهد که این سیکل را بشکند. در bladder training نیاز است که بیمار تدریجا فاصله ی بین دفعات دفع خود را افزایش دهد (معمولا 15 دقیقه فاصله) تا زمانی که یک برنامه ی دفع قابل قبول به دست آید. برنامه ی تخلیه در هر 3 الی 4 ساعت مناسب می باشد. برای تاخیر در تخلیه ی ادرار بیمار باید قادر باشد که احساس اورژانسی را سرکوب کند.

urge suppression strategies شامل: - حواس خود را به کار دیگر پرت کند (ترجیحا ذهنی) - تنفس عمیق برای ریلکس شدن انجام دهد - چندین مرتبه انقباض کف لگن را انجام دهد تا انقباضات مثانه مهار شود. - بیمار از عجله کردن برای رسیدن به دستشوئی اجتناب کند، چون این کار باعث افزایش فشار شکمی و انقباض مثانه می شود. به جای آن از بیمار خواسته می شود که با سرعت طبیعی به سمت دستشوئی برود و در صورت نیاز توقف کرده و چند انقباض از عضلات کف لگن خود بگیرد. مطالعات نشان داده اند که 6 هفته bladder training باعث کاهش 57% در بی اختیاری ادرار می گردد. این استراتژی در کاهش بی اختیاری اورژانسی پس از prostatectomy نیز موثر می باشد.

Lifestyle Measures پیشنهادات مختلفی برای کاهش احتمال بی اختیاری ادرار وجود دارند که در اینجا تعدادی از آن ها مطرح می گردند. - کاهش وزن - مدیریت در استفاده از مایعات: استفاده ی کمتر از مایعات می تواند باعث بهبود علائم ادراری بویژه اضطرار و تکرر آن گردد. البته باید مراقب عوارض سوء ناشی از مصرف کم مایعات مثل دهیدریشن، یبوست و urinary tract infection نیز بود. - کاهش مصرف کافئین (قهوه، چای، کولا و ...) برخی از افراد برای کاهش مصرف کافئین از خود مقاومت نشان می دهند. کاهش مصرف کافئین باید به تدریج اتفاق بیفتد تا بیمار تجربه ی سردرد شدید نداشته باشد.