مطالعات همگروهي
اهداف درس پس از يادگيري اين مطالب، فراگيرنده قادر خواهد بود : 1- توانمندي تشخيص و طراحي يك مطالعة همگروهي را كسب كند. 2-توانمندي تشخيص نقاط قوّت و ضعف يك مطالعة همگروهي را كسب نمايد. 3-انواع مطالعه هاي همگروهي و نقاط ضعف و قوّت هريك را شرح دهد.
مطالعات تحليلي مشاهده اي مقطعي(cross sectional) كوهورت(cohort) مورد - شاهدي (case control)
مطالعه هاي همگروهي، مستلزم پيگيري گروه هاي افراد در طول زمان مي باشند و دو هدف اصلي دارند: توصيفي، يعني توصيف بروز پيامدهاي خاص در دوره زماني معين، تحليلي يعني تحليل روابط بين عوامل خطر و پيامدهاي آن ها. اين طرح به دو شكل اصلي ممكن است : مطالعه هاي آينده‌نگر، كه در آن پژوهشگر نمونه اي را مشخص مي كند و قبل از رويداد هر پيامدي متغيرهاي مستقل را اندازه مي گيرد . مطالعه هاي گذشته‌نگر كه در آن پژوهشگر نمونه اي را مشخص مي كند و پس از رويداد پيامدها اقدام به جمع آوري اطلاعات راجع به متغيرهاي مستقل مي كند.
مطالعه هاي همگروهي آينده‌نگر واژه كوهورت (همگروه) يك واژه رومي براي دسته اي از سربازان بود كه دريك گروه رژه مي رفتند. در پژوهش باليني، يك همگروه (كوهورت) به معني گروهي از افراد تحت مطالعه است كه با گذشت زمان پيگيري مي شوند. در يك مطالعة همگروهي آينده‌نگر، پژوهشگر نمونه اي از افراد را انتخاب يا مشخص مي كند. وي در هر فرد عواملي نظير عادت به ورزش كردن، را اندازه مي گيرد كه ممكن است پيامد متعاقب را پيشگويي كنند. وي با بررسي ها يا معاينه هاي دوره اي، اين افراد را براي يافتن پيامد (هاي) مورد نظر پيگيري مي كند .
نقاط قوّت يك راهكار قوي براي تعيين بروز و بررسي علل بالقوه يك حالت است. عوامل علتي بالقوه قبل از پيامد بوده اند، زيرا قبل از رويداد پيامد، اندازه‌گيري شده اند. (رعایت ترتیب زمانی). فرصت اندازه‌گيري درست و كامل متغيرهاي مهم را مي دهد. (نظير عادت هاي تغذيه اي كه يادآوري صحيح آنها براي افراد مشكل است). اين موضوع از سوگرايي سنجش ها به علت دانستن پيامد پيشگيري مي كند. براي مطالعه سوابق بيماري هاي كشنده با ارزش هستند. وقتي كه بيماري هاي كشنده بطور گذشته‌نگر مطالعه مي شوند، لازم است متغيرهاي مستقل گذشته، از پرونده هاي پزشكي يا دوستان و بستگان متوفي بازسازي شوند و مواردي كه توجه پژوهشگران را جلب مي كنند ممكن است معرّف تمام چنين مرگ هايي نباشند.
نقاط ضعف براي مطالعه پيامدهاي نادر، روشي گران و فاقدكارايي است. حتي بيماري هاي به نسبت رايج، نظير سرطان كولون، در واقع در يك سال معين به قدري بندرت روي مي دهند كه بايد افراد بسياري براي زماني طولاني پيگيري شوند تا پيامدهاي كافي براي ايجاد نتايج با اهميت مشاهده شود. هرچه پيامدها شايع تر باشند، طرح همگروهي آينده‌نگر، موثرتر است.
مطالعه هاي همگروهي گذشته‌نگر اصولا شبيه مطالعة همگروهي آينده‌نگر است: سنجش متغيرهاي مستقل بالقوه در شروع مطالعه و سپس پيامدهاي متعاقب در گروهي از افراد كه در دوره زماني معين پيگيري مي شوند . فرق بين مطالعه هاي همگروهي گذشته‌نگر و آينده‌نگر : در مطالعه هاي همگروهي گذشته‌نگر گردآوري همگروه، سنجش هاي پايه، پيگيري و پيامدها همه در گذشته اتفاق افتاده اند. انجام اين نوع مطالعه تنها در صورتي امكان پذير است كه اطلاعات كافي درباره عوامل خطر و پيامدها براي همگروهي از افراد كه به منظور ديگري گردآوري شده اند، در اختيار باشد.
مثال توصيف سير طبيعي آنوريسم هاي آئورت سينه اي و عوامل خطر پاره شدن اين آنوريسم ها. داده هاي پرونده هاي پزشكي 133 بيمار مبتلا به آنوريسم را تحليل كردند: 1 ـ شناسايي يك همگروه مناسب : پژوهشگران از ساكنان بخش المستد مينه سوتا (Minnesota Olmstead County) استفاده كردند. آن ها يك پايگاه اطلاعات تشخيص هايي را كه بين سال هاي 1980 و 1985 داده شده بود، جستجو كردند و 133 نفر از ساكناني را كه تشخيص آنوريسم داشتند پيدا كردند. 2 ـ گردآوري داده ها در باره متغيرهاي مستقل: پژوهشگران پرونده هاي بيماران را براي گردآوري جنس، سن، اندازه آنوريسم و عوامل خطربيماري قلبي ـ عروقي در زمان تشخيص مرور كردند. 3 ـ گردآوري داده ها درباره پيامدهاي متعاقب كه بعدا روي دادند: آن ها از پرونده هاي 133 بيمار اطلاعاتي گردآوري كردند، تا تعيين كنند آيا آنوريسم ها پاره شده يا با جراحي ترميم گرديده اند. پژوهشگران دريافتند كه خطر پنج ساله پارگي 20% بود و زنان 8/6 مرتبه بيشتر از مردان احتمال داشت از پارگي آن رنج ببرند (دامنه اطمينان 95%، 3/2 تا 20). همچنين آن ها دريافتند كه 31% آنوريسم هاي با قطر بيش از 6 سانتي متر پاره شدند و هيچكدام از آن ها با قطر كمتر4 سانتي متر پاره نشدند.
نقاط قوّت مانندمطالعه هاي همگروهي آينده‌نگر است. مي توانند تعيين كنند كه متغيرهاي مستقل قبل از پيامدها بوده اند، زيرا سنجش ها قبل از دانستن پيامدها گردآوري شده اند، همچنين سنجش متغيرهاي مستقل با دانستن اين كه كدام شركت كننده پيامد موردنظر را داشته سوگرا نشده است. از مطالعه هاي آينده‌نگر خيلي ارزان تر وكمتر وقت گير هستند. در مطالعه هاي گذشته‌نگر، افراد تحت مطالعه از قبل گردآوري شده اند، سنجش هاي پايه از قبل انجام شده و دوره پيگيري قبلا تمام شده است.
نقاط ضعف نقاط ضعف اصلي:كنترل محدودي روي طراحي روش هاي نمونه‌گيري از جمعيت، و بر روي ماهيت وكيفيت متغيرهاي مستقل دارد. ممكن است داده هاي موجود فاقد افراد و اطلاعاتي باشند كه براي پاسخ دادن به موضوع پژوهش اهميت دارند. حتي اگر داده هاي موجود اطلاعاتي درباره متغيرهاي كليدي داشته باشند، ممكن است ناقص و نادرست بوده، يا به طريقي اندازه‌گيري شده باشند كه براي پاسخ دادن به موضوع پژوهش مطلوب نباشد.
مطالعه هاي همگروهي چندتايي چندين همگروه را مي توان پيگيري و مقايسه كرد. مطالعه هاي همگروهي مضاعف با دو نمونه مجزا از افراد شروع مي شوند: يك گروه كه با عامل خطر بالقوه مواجهه يافته و گروه دوم شاهدها كه مواجهه نيافته اند يا در سطح پايين تري مواجهه يافته اند . پس از مشخص كردن همگروه هاي مناسب كه داراي تعداد كافي افراد يا پيامدها هستند و بنظر مي رسد سطوح مختلف مواجهه با متغير مستقل مورد نظر را دارند، مثل هر نوع مطالعة همگروهي ديگر، پژوهشگر اقدام به اندازه‌گيري متغيرهاي مستقل و ارزيابي پيامدها مي كند.
مطالعه هاي همگروهي و شاهدهاي بروني شكل ديگري از طرح همگروهي چندتايي مقايسه پيامدها در اعضاي يك مطالعة همگروهي با اطلاعات سرشماري يا مركز ثبت آمار است، كه از آن بجاي همگروه دوم استفاده مي شود. براي مثال، براي تعيين اينكه آيا بروز سرطان ريه در معدنچي هاي اورانيوم زياد است، بروز سرطان هاي دستگاه تنفس را در 3415 معدنچي اورانيوم با مردان سفيد پوستي كه در همان ايالت ها زندگي مي كردند مقايسه نمودند. افزايش بروز سرطان ريه كه در معدنچي ها مشاهده شد به تاييد اين مطلب كمك كرد كه مواجهه شغلي با پرتوهاي يونساز يك علت مهم سرطان ريه است.
نقاط قوّت طرح همگروهي چندتايي ممكن است تنها روش قابل اجرا براي مطالعه مواجهه هاي نادر و مواجهه هاي داراي خطرات شغلي و محيطي بالقوه باشد. مزيت ديگر آن استفاده از اطلاعات سرشماري يا يك مركز ثبت آمار به عنوان گروه شاهد بروني مبتني بر جمعيت و مقرون به صرفه بودن آن است. وگرنه، نقاط قوّت اين طرح مشابه نقاط قوّت ساير مطالعه هاي همگروهي است.
نقاط ضعف در يك مطالعة همگروهي چندتايي مسئله مخدوش شدن تشديد مي شود. اغلب همگروه ها (علاوه بر مواجهه با متغير مستقل)، از جنبه هاي مهم ديگر نيز با هم تفاوت دارند كه مي تواند پيامدها را متاثر كند. اگر چه ممكن است برخي از اين اختلاف ها، نظير سن و نژاد، معلوم باشند و بتوان اندازه‌گيري كرد و يافته ها را از نظر آماري تطبيق نمود، ولي ممكن است ساير اطلاعات مهم در باره جمعيت شاهد در اختيار نباشد. مطالعه هاي همگروهي چندتايي كه بطور گذشته‌نگر انجام مي گيرند، از نظر نقايص متداول با ساير مطالعه هاي همگروهي گذشته‌نگر وجه اشتراك دارند. داده هاي مهم ممكن است با بي دقتي ثبت شده باشند، ناقص باشند يا اصلا وجود نداشته باشند.
برنامه ريزي يك مطالعة همگروهي مشخصة يك مطالعة همگروهي، تعريف گروهـــي از افراد تحت مطالعه در آغاز دوره پيگيري است . افرادي بايد انتخاب شوند كه براي موضوع پژوهش مناسب و براي پيگيري در اختيار باشند. آن ها بايد به اندازه كافي شبيه جمعيتي باشند كه نتايج به آن تعميم داده خواهد شد. تعداد افراد بايد به قدري باشد كه دقت و قدرت كافي فراهم نمايد. كيفيت مطالعه به دقت و درستي سنجش هاي متغيرهاي مستقل و وابسته بستگي دارد. توانايي استنتاج ها راجع به علت و معلولي نيز به اين بستگي دارد كه تا چه حد پژوهشگر بطور كامل متغيرهاي مخدوش كننده را اندازه گرفته باشد. متغيرهاي مستقل ممكن است در طي مطالعه تغيير كنند، اينكه آيا سنجش ها بايد تكرار شوند يا هر چند وقت يك بار بايد تكرار شوند به ملاحظه هاي عملي نظيرهزينه و اهميت مشاهده چنين تغييراتي براي موضوع پژوهش بستگي دارد. پيامدها را بايد با استفاده از ضوابط استاندارد شده به شيوه كور بدون اطلاع از مقادير متغيرهاي مستقل ارزيابي كرد.
توانايي پيگيري تمام همگروه يك هدف مهم است توانايي پيگيري تمام همگروه يك هدف مهم است. مفقود شدن افراد مورد مطالعه را مي توان به طرق متعدد به حداقل رساند . افرادي كه در طي مطالعه قصد ترك پژوهش را دارند يا به دلايل ديگر پيگيري آن ها مشكل خواهد بود، بايد از مطالعه خارج شوند. هنگام ورود به مطالعه پژوهشگر بايد اطلاعاتي نظير نام، نشاني، شماره تلفن پزشك شخصي و شماره تلفن يكي دو نفر از دوستان يا بستگان نزديك افراد را كه با آن ها زندگي نمي كنند گردآوري كند تا در صورتي كه افراد تحت مطالعه جابجا شدند يا مردند بتوانند آن ها را پيدا نمايد. تماس دوره اي با افراد تحت مطالعه، سالي يكي دو بار، به رديابي آن ها كمك مي كند و ممكن است به هنگام و صحيح بودن ثبت پيامدهاي مورد نظر را اصلاح كند. گاهي يافتن افراد براي ارزيابي هاي پيگيري به سماجت و تلاش هاي مكرر بوسيله پست، پست الكترونيكي، تلفن يا حتي ملاقات شخصي نياز دارد.
جدول 1 ـ راهكارهاي به حداقل رساندن مفقود شدگان حين پيگيري جدول 1 ـ راهكارهاي به حداقل رساندن مفقود شدگان حين پيگيري موقع عضوگيري 1 ـ كساني را كه احتمال دارد گم شوند از مطالعه خارج كنيد: الف ـ مي خواهند جابجا شوند ب ـ مايل به بازگشت نيستند 2 ـ اطلاعاتي كسب كنيد كه رديابي را در آينده امكان پذير كند: الف ـ نشاني كامل، پست الكترونيكي و شماره تلفن فرد تحت مطالعه ب ـ نشاني كامل، پست الكترونيكي و شماره تلفن يك يا دو نفر از دوستان يا بستگان نزديك كه با او زندگي نمي كنند. ج ـ نام، نشاني، پست الكترونيكي و شماره تلفن پزشك اصلي
موقع پيگيري 1 ـ تماس دوره اي با افراد تحت مطالعه الف ـ بوسيله تلفن: تلاش هاي متعدد از قبيل تلفن كردن در تعطيلات آخر هفته و عصرها ب ـ بوسيله پست: نامه هاي مكرر با تمبر،يا پست الكترونيكي يا كارت ها يا پاكت هاي با آدرس بازگشت ج ـ روش هاي ديگر: خبرنامه، هديه 2 ـ افرادي كه با تلفن يا پست به آن ها دسترسي پيدا نمي شود الف ـ تماس با دوستان، بستگان يا پزشك ب ـ درخواست نشاني از خدمات پستي
خلاصه 1 ـ در مطالعه هاي همگروهي، به منظور توصيف بروز يا سير طبيعي يك حالت و براي تحليل پيشگويي كننده هاي (عوامل خطر) پيامدهاي گوناگون، افراد تحت مطالعه در طي دوره اي از زمان، پيگيري مي شوند. تعيين اينكه متغير مستقل قبل از متغير وابسته روي داده است، ترتيب رويدادها را مشخص مي كند و به كنترل سوگرايي در آن سنجش كمك مي نمايد. 2 ـ مطالعه هاي همگروهي به تعداد زيادي شركت كننده نياز دارند تا براي يك دوره زماني طولاني پيگيري شوند. گاهي با تحليل سوابق يا نمونه هايي كه قبلا گردآوري شده اند مي توان با استفاده از طرح همگروهي گذشته‌نگر بر اين عيب فائق شد.
4 ـ طرح همگروهي چندتايي، كه در آن بروز پيامدها در همگروه هايي مقايسه مي شود كه اعضاي آن سطوح مواجهه مختلفي نسبت به بعضي عوامل دارند و ابزار مفيدي براي مطالعه اثرات مواجهه هاي نادر و شغلي مي باشد. سرشماري يا مركز ثبت آمار مي تواند يك گروه شاهد بروني كارآمد فراهم نمايد. 5 ـ به منظور تقويت استنتاج هاي علت و معلولي، اندازه‌گيري تمام عوامل مخدوش كننده بالقوه در آغاز مطالعه كه ممكن است رابطه بين متغير مستقل و وابسته را توجيه كند حائز اهميت است. براي پيشگيري از ارزيابي پيامدهاي سوگرا، بايد اندازه‌گيري پيامدها با دقت استاندارد شده و كساني كه پيامد را تعيين مي كنند تا سرحد امكان نسبت به مقادير متغيرهاي مستقل ناآگاه باشند. 6 ـ با پيگيري ناقص افراد تحت مطالعه، قدرت يك طرح همگروهي تضعيف مي شود. با حذف افرادي كه احتمال دارد براي پيگيري در اختيار نباشند، و با يك نظام رديابي دوره اي، و پيگيري شديد تمام افراد تحت مطالعه مي توان از اين خسارت ها اجتناب ورزيد.