دانشگاه علوم پزشکی بوشهر دانشکده بهداشت Health Research Methodology روش تحقیق در علوم بهداشتی

انواع مطالعات توصيفي تحليلي مشاهده اي مداخله اي گزارش مورد گزارش موارد كوهورت كارآزمايي باليني اكولوژيك مورد شاهدي مقطعي

پژوهشهاي مورد – شاهدي Case – control مطالعات تحلیلی

Epidemiology Study of frequency , distribution & determinants of diseases in human population Analytic Descriptive مطالعات تحلیلی

مصرف سیگار با ابتلای به سرطان ریه ارتباط دارد. مثال سئوال 1) نوع این مطالعه چیست؟ سئوال 2) در انتهای مطالعه مقطعی ......... تولید می شود. مصرف سیگار با ابتلای به سرطان ریه ارتباط دارد. 8 بررسی از نظر سیگار 3 11 سئوال 3) به نظر شما چگونه می توان این فرضیه را اثبات یا رد کرد؟ مطالعات تحلیلی

مثال فرضیه: مصرف سیگار با ابتلای به سرطان ریه ارتباط دارد. 8 11 3 سئوال: از کجا معلوم که در افراد سالم نیز همین تعداد سیگاری وجود نداشته باشد؟ سیگاری مطالعات تحلیلی

يک هدف عمده اپيدميولوژي اين است که با کشف علل بيماريها و راههاي اصلاح آنها به پيشگيري و کنترل بيماري ها و بهبود وضع سلامتي کمک کند. علت معلول معلول علت مطالعات توصیفی

پژوهشهاي مورد – شاهدي Case – control نوعی از مطالعه که برای بررسی ارتباط بین تماس با عامل خطر و وقوع بیماری استفاده می شود. در این مطالعه وضعیت تماس با عامل خطر بین گروهی از اشخاص که دارای بیماری هستند و آنهایی که فاقد بیماری هستند، مقایسه می گردد. مطالعات تحلیلی

پژوهشهاي مورد – شاهدي Case – control از شايعترين پژوهشهايي است که براي اثبات ارتباط بين علت و معلول استفاده ميشود . بخصوص وقتي درصدد اثبات رابطه بين يک فاکتور خطر ساز و بيماري هستيم در بسياري ازموارد بهترين راه حل پژوهش مورد – شاهدي است. در اين مطالعات از يک گروه بيمار و يک گروه غير بيمار شروع کرده و به گذشته بر مي گرديم . از طريق پرونده ها و سوابق يا مراجعه به حافظه بيمار وخانواده او پيگيري مي کنيم تا ببينيم آيا در گذشته مواجهه اي با عامل خطر ساز مورد نظر ما وجود داشته است يا خير. اين مطالعات مورد – شاهدي اغلب اوقات بعنوان گذشته نگر (retrospective) تلقي مي شوند . مطالعه در طول زمان و طولي صورت مي گيرد امانگاه ما به سمت گذشته است. مطالعات تحلیلی

مطالعات تحلیلی

Out come Factor علت معلول مطالعات تحلیلی

مطالعه مورد- شاهدي Case-Control مطالعات تحلیلی

Case-Control Studies Disease - Disease + exposed non-exposed exposed population non-exposed Disease - exposed non-exposed Disease + مطالعات تحلیلی

مشخصات مطالعه مورد- شاهدي هم مواجهه و هم نتيجه هر دو قبل از شروع مطالعه رخ داده اند. جهت مطالعه از نتيجه (بیماری) به سمت علت مي باشد. از گروه شاهد براي رد يا قبول فرضيه استفاده مي شود. مطالعات تحلیلی

مراحل مطالعه مورد- شاهدي انتخاب موردها و شاهدها همسان سازي اندازه گيري مواجهه تجزيه و تحليل و تفسير نتايج مطالعات تحلیلی

انتخاب موردها و شاهدها انتخاب موردها : تعريف مورد معيار تشخيصي معيار تشخيص بيماري بايد دقيقا تعريف ومشخص شود و چنانچه مرحله خاصي از مراحل مختلف بيماري ،مورد نظر است مشخص شود (مثل سرطانها كه از نظربافت شناسي داراي مراحل مختلفي هستند). معيارهاي واجد شرايط بودن موارد تازه تشخيص داده شده (موارد بروز) و نه موارد قديمي (موارد شيوع) به عنوان مورد انتخاب شوند. منبع انتخاب موردها بيمارستان جمعيت عمومي مطالعات تحلیلی

انتخاب موردها و شاهدها انتخاب شاهدها : منبع انتخاب شاهدها بيمارستان خويشاوندان همسايگان جمعيت عمومي تعداد شاهدها مطالعات تحلیلی

همسان سازی انتخاب شاهدها به طوري كه مشابه گروه مورد باشند ( خصوصاً از نظر برخي متغيرها كه بر بيماري تأثير دارند و در صورت عدم همسان سازي، باعث نتيجه گيري غلط از مطالعه مي شوند. مثلاً سن يا جنس يا ...) :(confounding factors) عوامل مخدوش كننده – عواملي كه هم با پيامد و هم با مواجهه مرتبط هستند. – مثلاً سن به عنوان مخدوش كننده در بررسي ارتباط سیگار (مواجهه) و سرطان ریه (پيامد): • اگر شاهدها جوانتر انتخاب شوند، نتايج مطالعه مخدوش مي شود مطالعات تحلیلی

همسان سازي انواع : همسان سازي گروهي همسان سازي با جفت نمودن (Pairs) مطالعات تحلیلی

اندازه گيري مواجهه انواع : مصاحبه پرسش نامه مطالعه گزارش ها: گزارش هاي بيمارستاني گزارش هاي مشاغل مطالعات تحلیلی

تجزيه و تحليل مطالعه مورد شاهدی الف) ميزانهاي مواجهه با عامل مورد نظر در بين موردها و شاهدها محاسبه و مقايسه مي شود. ب) اندازه گيري ارتباط در مطالعه مورد شاهدي با استفاده از نسبت شانس به دست مي آيد ( (Odds Ratio مطالعات تحلیلی

= نسبت شانس (OR) شانس مواجهه در افراد بيمار شانس مواجهه در افراد سالم مطالعات تحلیلی

2X2 TABLE Case control study Exposure status disease + disease - Total Exposed A B A + B unexposed C D C + D total A+C B+D N Odds Ratio = AD/BC مطالعات تحلیلی

تجزيه و تحليل مطالعه مورد شاهدی مطالعات تحلیلی

Coffee consumption and pancreatic cancer (MacMahon, 1981) Coffee drinking (cups per day) مواجهه Pancreatic cancer بیمار No pancreatic cancer (controls) سالم > 5 60 (a) 82 (b) 9 (c) 32 (d) 69 114 OR =ad/bc =60 x 32/82 x9 =2.6 Drinking > 5 cups of coffee is associated 2.6 increase risk of pancreatic cancer in men. مطالعات تحلیلی

مزاياي مطالعات مورد – شاهدی همانند مطالعات مقطعي چون گذشته نگر هستند سريع انجام شده و ارزان هستند. قوي تر از مطالعه مقطعي است. مي تواند رابطه عليتي را توجيه كند. براي بيماريهاي نادر يا بيماريهايي که از زمان مواجهه تا رخداد بيماري يک دوره نهفته طولاني وجود دارد بسيار مناسب هستند. مطالعات تحلیلی

مزاياي مطالعات مورد – شاهدی همزمان مي توان تاثير چندين عامل خطر را بر يك پيامد بررسي كرد.  مطالعات تحلیلی

معایب مطالعات مورد – شاهدی همه پيامدهاي سلامت را در اين مطالعات نمي توان اندازه گيري کرد. بسياري اوقات مطالعه بر روي افراد بستري در بيمارستان صورت مي گيرد وما در مورد پيامدهاي آتي اين افراد اطلاعاتي نداريم چون اصولاً پژوهش اينده نگري نيست نمي توان پيامدهايي چون مرگ ومير را اندازه گرفت و يکسري شاخص هاي آماري مانند خطر نسبي Relative Risk را نمي توان محاسبه کرد. انتخاب گروه شاهد ممکن است مشکل باشد. نمی توان بروز را تعیین کرد. مطالعات تحلیلی

عيب اساسي: • در اين مطالعه سابقه مواجهه با عامل يا عوامل خطر مورد بررسي در دو گروه در گذشته بررسي مي شود پس احتمال ايجاد خطاي يادآوري Recall Bias وجود دارد. • مثال؟ بررسي رابطه تراتوژنها با آنومالي مادرزادي مطالعات تحلیلی

مطالعات تحلیلی

مطالعات هم- گروهی در مطالعه هم-گروهي ، يک گروه از افراد انتخاب و در مدت زماني معين پيگيري مي شوند. واژه کوهورت، واژه اي لاتين و در سابق يکي از واحدهاي دهگانه نظامي ارتش روم باستان بوده است. مشخصه اصلي واحد نظامي کوهورت اين بوده که پس از تشکيل واحد هيچ فردي به آن اضافه نمي شده و در طول زمان بمرور افراد آن در اثر مرگ و مير و بيماري کاهش يافته تا سرانجام ، واحد از بين مي رفته است. nmbcmbvvb مطالعات تحلیلی

پژوهشهاي همگروهي (Cohort) در مطالعات هم- گروهي ،دو گروه با هم مقايسه مي شوند که يکي گروه مواجهه (Exposed group) و ديگري گروه عدم مواجهه (Unexposed group ) مي باشد. شروع مطالعه هميشه با انتخاب اين دو گروه انجام مي گيرد. مطالعات تحلیلی

مطالعات کوهورت(Cohort) مطالعات طولي(Longitudinal) مطالعات هم گروهي یا: مطالعات کوهورت(Cohort) مطالعات طولي(Longitudinal) مطالعات پيگيري(Follow up) مطالعات آينده نگر(Prospective) مطالعات بروز مطالعات تحلیلی

مطالعات تحلیلی

پژوهشهاي همگروهی (Cohort) برخلاف پژوهشهاي مورد شاهدي اين پژوهشها با دو گروه از افراد سالم آغاز مي شوند که يک گروه مواجهه با يک عامل خطر ساز سلامت را داشته و گروه ديگر نداشته است. در طول زمان و به سمت آينده دو گروه را پيگيري مي کنيم تا ببينيم در کداميک بيماري رخ مي دهد . اگر وقوع بيماري در گروهي که مواجهه با فاکتور خطر ساز راداشته بطور قابل توجهي بيش از گروه بدون مواجهه باشد ، مي توان حکم کرد که آن عامل خطر ساز سلامت ، ارتباط عليتي با بيماري دارد. مطالعات تحلیلی

چه پيشامدي روي خواهد داد؟ در مطالعات هم- گروهي سوال اين است : چه پيشامدي روي خواهد داد؟ مطالعات تحلیلی

مطالعات هم- گروهي در مطالعه آينده نگر محقق هيچگونه مداخله يا دستکاري ندارد و نتيجه مواجهه خودبخودي با يک عامل خطر را بررسي مي کند. مطالعات تحلیلی

مطالعات هم- گروهي الف) دو گروه (مواجهه دار و غير مواجهه دار) قبل از ظهور بيماري مشخص مي شوند. ب) سمت و جهت مطالعه از مواجهه به سوي بيماري مي باشد. ج) گروههاي مورد مطالعه را در طي دوره زماني مشخص از نظر ظهوربيماري مورد بررسي و پيگيري قرار مي دهيم. مطالعات تحلیلی

افراد در تماس با عامل خطر مبتلا به پيامد مورد نظر افراد در تماس با عامل خطر بدون ابتلا به پيامد مورد نظر گروه انتخاب شده (نمونه ) براي مطالعه مبتلا به پيامد مورد نظر افراد بدون تماس با عامل خطر بدون ابتلا به پيامد مورد نظر شروع مطالعه (حال) آينده سمت جمع آوري اطلاعات مطالعات تحلیلی

هدف از مطالعات هم-گروهي اين است که آيا مواجهه با يک عامل بر روي شيوع يک بيماري در آينده تاثير مي گذارد؟ رابطه بين رژيم هاي غذائي پرچربي و سرطان هاي روده بزرگ رابطه بين مصرف الکل و بيماري هاي قلبي رابطه آلودگي مادر به آنفلوآنزا در دوران بارداري و ناهنجاري هاي مادرزادي ارتباط مصرف قرص هاي خوراکي پيشگيري از بارداري (OCP) با سرطان تخمدان مطالعات تحلیلی

مطالعات هم- گروهي علل و ميزان بروز بيماري سير طبيعي ، پيش آگهي شناسائي عوامل خطر مطالعات تحلیلی

مزایای مطالعات هم گروهي دقت زياد وقتي که يک آزمايش واقعي نمي تواند انجام شود بهترين نوع مطالعه خواهد بود. امکان اندازه گيري بروز/ خطر بيماري بطور مستقيم وجود دارد. در مواردي که علت يا عامل خطر کمياب باشد، ارزش خاصي دارد. مي تواند تعيين كند كه عوامل علّتي بالقوه قبل از پيامد بوده اند، زيرا قبل از رويداد پيامد، اندازه گيري شده اند. ترتيب زماني، اين استنتاج را كه عامل ممكن است علّت پيامد باشد تقويت می كند. مطالعات تحلیلی

مزایای مطالعات هم گروهي امكان بررسي همزمان ارتباط يك عامل خطر (مواجهه ) با چندين بيماري وجود دارد مطالعات تحلیلی

معايب مطالعات هم- گروهي براي بررسي بيماري هاي نادر مناسب نيست هنگامي که نتيجه مورد نظر نادر باشد نياز به حجم نمونه هاي بزرگ مي باشد به زمانهاي نسبتا طولاني براي حصول نتيجه لازم است كم آمدن اعتبارات يا دست دادن كاركنان با تجربه ممكن است پيش آيد به علت طول كشيدن مطالعه ريزش در افراد همگروه پيش مي آيد انتخاب داوطلبين در اين بررسيها ممكن است نمونه خوبي از جمعيت واجد شرايط نباشند. تغيير در استانداردها با معيارهاي تشخيصي در طول زمان ممكن است اتفاق افتد به علت طولاني بودن مطالعه هزينه آن زياد است اثر مطالعه روي رفتار مردم در طول زمان و احتمالا تغيير رفتار آنها مثلا ترك سيگار مطالعات تحلیلی

کوهورت تاريخي، کوهورت گذشته نگر هر گاه مطالعه هم گروهی بر اساس اطلاعات موجود از گذشته انجام شود به آن مطالعه هم گروهی تاریخی یا گذشته نگر گویند (Retrospective cohort study, historical cohort study). در مطالعه هم گروه تاریخی وقایع مورد بررسی قبل از شروع مطالعه اتفاق افتاده است. با این حال جهت زمانی تحقیق همچنان رو به آینده است و از علت یا عامل خطر شروع و به پیامد یا فرجام ختم می شود. مطالعات تحلیلی

بروز بيماري در ميان افراد مواجهه يافته با عامل خطر = خطر نسبي (RR ( بروز بيماري در ميان افراد مواجهه نيافته با عامل خطر خطر نسبي نشان دهنده اين است که مواجهه با عامل خطر، احتمال ابتلاء به بيماري را چند بار افزايش مي دهد. مطالعات تحلیلی

مقايسه شيوع افسردگي پس از زايمان در دو روش زايمان طبيعي و سزارين در يک مطالعه هم گروهي تعداد 345 زن باردار (سه ماهه سوم بارداري) از نظر افسردگي مورد بررسي قرار گرفتند. از اين تعداد، 125 نفر در حين انجام مطالعه بعلت نداشتن شرايط ورود از مطالعه کنار گذاشته شدند. در هفته هاي 5 تا 8 پس از زايمان مجدداً زنان مورد بررسي قرار گرفتند. در نهايت نمونه هاي مورد مطالعه براساس نوع زايمان به دو گروه زايمان طبيعي (107 نفر) و زايمان سزارين (113 نفر) تقسيم شده و برخي شاخص هاي رواني از جمله افسردگي پس از زايمان، رضايت از ازدواج و حمايت اجتماعي در دو گروه از زنان مورد مقايسه و بررسي قرار گرفت. مطالعات تحلیلی

نتايج هر دو گروه از زنان از لحاظ مشخصات دموگرافيکي تفاوت آماري معني داري نداشتند. شيوع افسردگي پس از زايمان در زنان زايمان طبيعي 5/16 درصد و در گروه زايمان سزارين 17/9 درصد بود (0/018 P=). برآورد خطر نسبي بروز افسردگي در زنان با زايمان سزارين (38/2 - 01/1 CI 95%) 18/1 RR = بود. مطالعات تحلیلی

مطالعات تحلیلی

به ديابت مبتلا نبودند تنها 5 نوزاد ماكروزم متولد شد. در اثر ابتلا به ديابت در طي بارداري در بين 70 زن باردار 14 نوزاد ماكروزم متولد شدند.اما در بين 70 زن باردار ديگر كه به ديابت مبتلا نبودند تنها 5 نوزاد ماكروزم متولد شد. براين اساس خطر نسبی را محاسبه كنيد؟ مطالعات تحلیلی

= خطر نسبي = خطر نسبي 2/8 = 70/ 14 70/ 5 بروز بيماري در ميان افراد مواجهه نيافته با عامل خطر بروز بيماري در ميان افراد مواجهه يافته با عامل خطر = خطر نسبي 70/ 14 = خطر نسبي 2/8 = 70/ 5 مطالعات تحلیلی

تفسير خطر بروز ماکروزومی در نوزادان متولد شده از مادران دیابتی 2/8 برابر مادران غیر دیابتی می باشد. مطالعات تحلیلی

مطالعات تحلیلی